改良三入路與標(biāo)準(zhǔn)入路關(guān)節(jié)鏡下單束前交叉韌帶重建的效果比較

岳流偉，趙雨琛

(1.伊川縣人民醫(yī)院 骨科，河南 洛陽 471300；2.錦州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療學(xué)院，遼寧 錦州 121010)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)重建是骨科常見的手術(shù)。隨著手術(shù)器械、內(nèi)固定材料的不斷改進(jìn)，以及對(duì)ACL解剖形態(tài)及力學(xué)特性認(rèn)識(shí)的不斷提高，ACL重建由開放手術(shù)發(fā)展為關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，由等長重建發(fā)展為解剖重建，由單束重建發(fā)展為雙束重建，但從技術(shù)上講，這些都加大了手術(shù)難度，延長了初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線[1-2]。

關(guān)節(jié)鏡下ACL重建成功與否的關(guān)鍵因素為股骨及脛骨骨隧道的位置及方向，當(dāng)使用經(jīng)脛骨骨道鉆取股骨骨道時(shí)，股骨骨道的位置會(huì)受到脛骨骨道位置和走向的影響，導(dǎo)致非解剖位置的股骨骨道[3-4]。研究表明，ACL的非解剖重建會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)異常和早期骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[5]。因此，經(jīng)脛骨骨道技術(shù)已逐漸被淘汰，現(xiàn)多數(shù)臨床醫(yī)生通過標(biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路來獲得解剖位置的股骨及脛骨骨道。但標(biāo)準(zhǔn)入路也面臨著術(shù)中ACL股骨止點(diǎn)顯示不佳的問題，導(dǎo)致股骨骨道后壁或下壁破裂[3-4]。為避免該問題，有研究報(bào)道了經(jīng)遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)入路建立股骨骨道，但該技術(shù)在冠狀面上導(dǎo)針方向與股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)壁夾角偏大，易導(dǎo)致骨道口移植肌腱切割及骨道過短，影響腱骨愈合[4]。因此，如何進(jìn)一步改良手術(shù)入路以提高術(shù)野清晰度，防止股骨骨道后下壁破裂，縮短初學(xué)者學(xué)習(xí)曲線是臨床中需要考慮的問題。

2017年1月以來，本研究開始在臨床中嘗試劉寧等[4]提出的改良三入路技術(shù)進(jìn)行ACL重建，發(fā)現(xiàn)該入路能夠更清晰地顯示股骨及脛骨隧骨道定位點(diǎn)的位置。本研究的目的是評(píng)估關(guān)節(jié)鏡下改良三入路自體腘繩肌腱解剖單束ACL重建是否會(huì)優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)入路。

1 資料與方法

1.1 ACL損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)有膝關(guān)節(jié)外傷史；(2)傷后膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限，前抽屜實(shí)驗(yàn)和/或Lachman陽性；(3)MRI檢查見ACL斷裂。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)急性ACL損傷(病程<3個(gè)月)；(2)對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)功能正常；(3)未伴隨骨折。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并半月板切除術(shù)；(2)合并有內(nèi)、外側(cè)副韌帶或后交叉韌帶等多發(fā)韌帶損傷；(3)合并有軟骨損傷[>國際軟骨修復(fù)協(xié)會(huì)[(International Cartilage Repair Association，ICRS)Ⅲ度]或膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；(4)陳舊性ACL損傷(病程>3個(gè)月)或合并骨關(guān)節(jié)炎改變；(5)ACL翻修手術(shù)；(6)術(shù)前及術(shù)后至少1 a隨訪的膝關(guān)節(jié)功能及相關(guān)評(píng)分資料不完整。

1.4 一般資料選取2017年1月至2019年3月在伊川縣人民醫(yī)院行自體腘繩肌腱解剖單束ACL重建術(shù)的75例患者，其中陳舊性交叉韌帶損傷2例，合并后交叉韌帶和/或內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷8例，合并有軟骨損傷(>ICRSⅢ度)及膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折2例，最終63例納入本研究，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為改良組(32例)和標(biāo)準(zhǔn)組(31例)。改良組：男21例，女11例；年齡為18～48歲，平均(33.6±6.6)歲；致傷原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)損傷16例，交通事故12例，摔傷2例，重物砸傷2例；左側(cè)18例，右側(cè)14例；受傷至手術(shù)時(shí)間為4～84 d，平均(12.8±7.9)d。標(biāo)準(zhǔn)組：男19例，女12例；年齡為19～46歲，平均(34.1±5.7)歲；致傷原因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)損傷17例，交通事故10例，摔傷3例，重物砸傷1例；左側(cè)16例，右側(cè)15例；受傷至手術(shù)時(shí)間為5～78 d，平均(13.1±8.2)d。本研究經(jīng)伊川縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者均簽署本研究知情同意書。

1.5 手術(shù)經(jīng)過手術(shù)均采用腰硬聯(lián)合麻醉，標(biāo)準(zhǔn)入路組常規(guī)建立前內(nèi)、前外側(cè)入路，改良入路組分別建立高位前內(nèi)側(cè)入路、標(biāo)準(zhǔn)前外入路。常規(guī)對(duì)膝關(guān)節(jié)各個(gè)間室進(jìn)行檢查，確認(rèn)半月板及交叉韌帶損傷情況，鏡下確認(rèn)ACL斷裂后，以鵝足為中心做一由內(nèi)上斜向外下的長約3 cm切口，依次分離并取出股薄肌及半腱肌肌腱，取腱時(shí)應(yīng)注意保護(hù)肌腱兩端以免造成肌腱浪費(fèi)。手術(shù)分兩組進(jìn)行，一組準(zhǔn)備肌腱，將半腱肌肌腱折成3股，股薄肌肌腱折成2股，然后合并為5股編制縫合后預(yù)備用。另一組行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，若合并有半月板損傷則首先行半月板縫合或成型術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)入路組常規(guī)鉆取脛骨及股骨骨道，改良入路在5 mL注射器針頭輔助下于髕韌帶內(nèi)側(cè)建立低位輔助前內(nèi)側(cè)入路?；贾?字位建立股骨骨道，將高位前內(nèi)側(cè)入路作為觀察入路，低位輔助前內(nèi)側(cè)入路作為操作入路，股骨骨道進(jìn)針點(diǎn)選擇為住院醫(yī)師嵴與束間嵴交點(diǎn)偏后方，打入導(dǎo)針后選用與移植物直徑相等的鉆頭鉆取長2.5～3.0 cm的骨道，然后以直徑4.5 mm鉆頭鉆透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。與建立股骨骨道類似，以高位前內(nèi)側(cè)入路為觀察入路，以低位前內(nèi)側(cè)入路作為操作入路建立脛骨骨道，骨道出針點(diǎn)定位于內(nèi)側(cè)半月板前角中點(diǎn)的延長線與脛骨內(nèi)側(cè)髁間嵴外側(cè)緣延長線的交點(diǎn)，骨道外口入針點(diǎn)定位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5～2.0 cm，打入一枚直徑為2.0 mm克氏針，再以與移植肌腱粗細(xì)相等的鉆頭鉆取脛骨骨道。以刨刀依次清理脛骨骨道出、入口及股骨骨道入口，將制備好的肌腱引入脛骨及股骨隧道，極度屈膝位固定股骨端，然后在反Lachman試驗(yàn)位固定脛骨端。兩端均采用可吸收螺釘(美國，施樂輝)固定，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，探查見韌帶張力良好，髁間窩無撞擊，留置關(guān)節(jié)腔引流管，關(guān)閉術(shù)口。

1.6 術(shù)后處理麻醉過后即可開始行股四頭肌等長肌力收縮及踝泵等康復(fù)功能鍛煉，術(shù)后第2天拔除引流管后即可佩戴支具，患肢免負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后1周內(nèi)患肢屈膝達(dá)到90°，6周后患肢開始部分負(fù)重，并從90°逐漸增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度到最大活動(dòng)范圍。所有患者術(shù)后12周內(nèi)均需佩戴支具，術(shù)后6個(gè)月開始慢跑，9個(gè)月開始逐漸恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1.5、3、6、9、12個(gè)月定期復(fù)診，以后每2 a復(fù)診1次。

1.7 評(píng)價(jià)指標(biāo)股骨骨道的長度由術(shù)中測量，術(shù)后第2或3天行MRI檢查，在冠狀面上測量骨道傾斜角，在矢狀面上觀察重建后ACL的走行方向，以Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(International Knee Documentation Committee，IKDC)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、Lysholm評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

2.1 隨訪標(biāo)準(zhǔn)組有1例失訪，最終62例患者獲得隨訪。改良組：隨訪12～35個(gè)月，平均(21.4±5.8)個(gè)月，標(biāo)準(zhǔn)組：隨訪12～33個(gè)月，平均(22.1±5.1)個(gè)月，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.364，P=0.078)。

2.2 圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥所有患者切口均達(dá)Ⅰ期愈合，未發(fā)生切口感染、血管損傷等并發(fā)癥，有3例合并隱神經(jīng)髕下支損傷致髕下前內(nèi)側(cè)感覺減退，其中改良組1例，標(biāo)準(zhǔn)組2例，術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)癥狀均緩解。

2.3 股骨骨道長度改良組術(shù)中獲得的股骨骨道為36～43 mm，平均(39.5±3.3)mm，標(biāo)準(zhǔn)組為33～40 mm，平均(36.1±3.9)mm，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.652，P=0.036)。

2.4 冠狀面上股骨骨道傾斜角改良組術(shù)后MRI冠狀面上股骨骨道傾斜角為28°～36°，平均(31.1±3.2)°，標(biāo)準(zhǔn)組為32°～44°，平均(35.4±3.7)°，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.781，P=0.021)。

2.5 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性兩組術(shù)前Lachman及軸移試驗(yàn)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組末次隨訪時(shí)Lachman及軸移試驗(yàn)結(jié)果較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；末次隨訪時(shí)兩組Lachman及軸移試驗(yàn)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1、表2。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后Lachman試驗(yàn)比較(n)

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后軸移試驗(yàn)比較(n)

2.6 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分兩組術(shù)前IKDC及Lysholm評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；改良組術(shù)前及末次隨訪時(shí)IKDC及Lysholm評(píng)分提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；標(biāo)準(zhǔn)組術(shù)前及末次隨訪時(shí)IKDC及Lysholm評(píng)分提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組末次隨訪時(shí)IKDC及Lysholm評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3、表4。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后IKDC評(píng)分比較分)

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后Lysholm評(píng)分比較分)

3 討論

研究表明，良好的骨道位置及方向?qū)CL重建術(shù)后獲得滿意的臨床效果至關(guān)重要[4,6-8]。股骨骨道進(jìn)針點(diǎn)的準(zhǔn)確定位是ACL重建術(shù)中的關(guān)鍵技術(shù)之一。既往采用經(jīng)脛骨定位，但受脛骨骨道的制約，股骨骨道的定位點(diǎn)調(diào)整度極其有限，該定位點(diǎn)往往較ACL的生理足印區(qū)中心點(diǎn)更高。生物力學(xué)研究表明，ACL非解剖重建后的關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較解剖重建后差，術(shù)后翻修率高[5]。

經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)入路較經(jīng)脛骨入路能夠獲得更低、更深的股骨定位點(diǎn)，但由于前外側(cè)觀察入路受股骨外側(cè)髁的阻擋，難以觀察到整個(gè)股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)壁，導(dǎo)致定位困難，甚至造成骨道后壁及下壁破裂[9-10]。為克服這一手術(shù)難點(diǎn)，有研究報(bào)道了經(jīng)遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)輔助入路來協(xié)助建立股骨骨道，即利用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)側(cè)入路作為觀察入路，以遠(yuǎn)端輔助前內(nèi)側(cè)入路作為操作入路來建立骨道[3,6]。這一技術(shù)雖然獲得了良好的視野，但由于輔助內(nèi)側(cè)入路較標(biāo)準(zhǔn)入路過于偏內(nèi)，導(dǎo)致股骨骨道與股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)壁的夾角變大，增加了骨道口移植物切割的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且易造成骨道過短而影響腱骨愈合[4]。本研究采用的改良三入路將高位前內(nèi)側(cè)入路作為觀察入路，可有效改善視野，通過更偏外側(cè)的低位輔助前內(nèi)側(cè)入路獲得的股骨骨道傾斜角減小，使股骨骨道與股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)壁的夾角更小，進(jìn)而降低移植物的切割風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，改良組術(shù)中獲得的股骨骨道平均長度增加，從而促進(jìn)腱骨愈合。

本研究結(jié)果表明：與標(biāo)準(zhǔn)入路組相比，改良入路組股骨骨道更長，傾斜角更小，末次隨訪時(shí)兩組Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)，IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分無顯著差異，兩組患者均獲得了良好的臨床效果。因此，本研究結(jié)果提示改良三入路組不僅能改善視野，增加骨道長度，減小股骨骨道傾斜角，降低手術(shù)難度，促進(jìn)腱骨愈合，降低股骨骨道口移植物的切割風(fēng)險(xiǎn)，且能取得與標(biāo)準(zhǔn)入路組相當(dāng)?shù)呐R床效果。

研究報(bào)道，移植物直徑<8 mm是ACL重建術(shù)后失敗及再手術(shù)的重要危險(xiǎn)因素[11]。僅有少部分患者4股腘繩肌腱直徑可以達(dá)到8 mm，而5股腘繩肌腱直徑則通常會(huì)>8 mm。本研究均采用了5股自體腘繩肌腱重建ACL，結(jié)果表明，與術(shù)前相比，改良組與標(biāo)準(zhǔn)組末次隨訪時(shí)患者均獲得了良好的Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)結(jié)果及IKDC、Lysholm評(píng)分。

此外，改良三入路組患者固定方式兩端均接受可吸收螺釘固定，不僅可有效避免移植在骨道內(nèi)的“蹦極效應(yīng)”及“雨刷效應(yīng)”，且其固定更加牢固，術(shù)后可早期進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，但該固定方法對(duì)韌帶的損傷有可能會(huì)影響后期的腱骨愈合。

本研究病例偏少，隨訪時(shí)間較短，股骨骨道傾斜角的測量是基于冠狀面測量的，可能對(duì)結(jié)果造成一定的偏倚，后期仍需大樣本的研究以進(jìn)一步評(píng)估其長期臨床效果。