伴隨功能性構(gòu)音障礙的語言發(fā)育遲緩兒童詞匯能力康復(fù)1例報(bào)道

王春瑞 王艷霞

1 引言

語言發(fā)育遲緩（language development delay，DL）指兒童在語言發(fā)育過程中，遵循正常發(fā)育順序，但落后于正常發(fā)育速度，未達(dá)到與其年齡相應(yīng)的水平[1]。兒童語言發(fā)育遲緩是語言障礙中出現(xiàn)頻率較高的一種類型，是常見的發(fā)育性問題[2]。語言發(fā)育遲緩兒童在語言功能的各個(gè)方面均存在不同程度的障礙（包括聽、說、讀、寫等）。0～3歲是兒童語言發(fā)育的關(guān)鍵期，也是語言干預(yù)的最佳時(shí)期[3]。如果不能在這一時(shí)期得到及時(shí)有效地治療和干預(yù)，語言缺陷會(huì)在兒童成長各階段造成諸多負(fù)面影響，甚至延續(xù)至成年階段[4]。

兒童在實(shí)詞中最先獲得和掌握最多的詞類是名詞，名詞在學(xué)齡前兒童詞匯量中占比高達(dá)50%以上[5]。因此，對(duì)于語言障礙兒童的指物名詞教學(xué)，重要性不言而喻。在臨床中，語言發(fā)育遲緩兒童普遍存在言語構(gòu)音障礙，本研究以1名語言發(fā)育遲緩兒童為例，旨在探索以功能性構(gòu)音障礙特征的學(xué)齡前語言發(fā)育遲緩兒童詞匯康復(fù)訓(xùn)練方法，以期為語言康復(fù)教學(xué)提供參考。

2 對(duì)象與方法

2.1 訓(xùn)練對(duì)象

患兒，女，2歲6個(gè)月，母親懷孕時(shí)患有高血壓、高血脂，孕期服用過抗高血壓藥物，試管嬰兒，孕期40周，剖腹產(chǎn)，新生兒期檢查正常，早期發(fā)育抬頭、翻身、爬、走均正常，偏好軟質(zhì)食物。父母均在上海工作，文化程度本科，公司職員，工作繁忙，家庭語言環(huán)境為普通話和上海話。該患兒2歲5個(gè)月被確診為語言發(fā)育遲緩，言語不清、口語表達(dá)較少，聽覺能力正常。兒童尚未就讀于任何早教機(jī)構(gòu)，也未到任何康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行語言訓(xùn)練。

2.2 評(píng)估內(nèi)容

由上海市某兒童醫(yī)院進(jìn)行兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估：①Gesell嬰幼兒發(fā)育量表評(píng)估，結(jié)果由運(yùn)動(dòng)能、應(yīng)物能、言語能和應(yīng)人能4個(gè)能區(qū)組成，發(fā)育商≥86屬于正常。②早期語言發(fā)育進(jìn)程評(píng)估。

構(gòu)音功能評(píng)定采用口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估表和構(gòu)音語音能力評(píng)估（又稱黃昭鳴-韓知娟詞表）[6]。

詞匯能力評(píng)估分別采用①華東師范大學(xué)李孝潔[7]編制的詞語理解評(píng)估表進(jìn)行詞匯能力評(píng)估，共40個(gè)題項(xiàng)，滿分40分。②采用華東師范大學(xué)張艷麗[8]編制的詞匯命名分級(jí)評(píng)估表進(jìn)行詞匯表達(dá)能力評(píng)估，共68個(gè)題項(xiàng)，滿分68分。

2.3 訓(xùn)練環(huán)境與過程

訓(xùn)練過程在一間安靜、寬敞、安全且充滿童趣的訓(xùn)練室進(jìn)行，由訓(xùn)練者一對(duì)一康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間安排在兒童注意力集中的上午9：00～10：00，每周3次，兩次干預(yù)相隔1～2天，訓(xùn)練時(shí)詳細(xì)記錄訓(xùn)練過程及變化。訓(xùn)練時(shí)間為期1年。

2.4 訓(xùn)練方法

2.4.1 構(gòu)音障礙康復(fù)訓(xùn)練方案 ①前測(cè)。包括單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞各6個(gè)，采用語音跟讀的方式，每個(gè)詞測(cè)3遍，記錄測(cè)試結(jié)果。②聽覺識(shí)別練習(xí)。采用啟音博士構(gòu)音測(cè)量與訓(xùn)練儀中的構(gòu)音語音訓(xùn)練模塊，首先選擇最小音位對(duì)g/d進(jìn)行聽覺識(shí)別訓(xùn)練，直至兒童能夠正確分辨兩者的區(qū)別，正確率達(dá)90%以上。③口部運(yùn)動(dòng)。采用舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器輔助兒童完成舌后部抵抗運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，提高兒童舌后部運(yùn)動(dòng)范圍，直至其能夠掌握舌后部的自主運(yùn)動(dòng)，正確發(fā)出/g/音。④音位誘導(dǎo)。通過圖片給予兒童視覺支持，誘導(dǎo)其正確發(fā)/g/的呼讀音，同時(shí)將聲母/g/與核心元音/a、u、e/組合，進(jìn)行誘導(dǎo)練習(xí)。⑤音位習(xí)得及鞏固。通過包含聲母/g/的單音節(jié)、雙音節(jié)及三音節(jié)詞，讓兒童進(jìn)行構(gòu)音鞏固練習(xí)。兒童正確發(fā)音后，及時(shí)鼓勵(lì)使其重復(fù)，不斷強(qiáng)化鞏固，必要時(shí)給予一定輔助。語料的練習(xí)順序?yàn)閱我艄?jié)→雙音節(jié)前、三音節(jié)前→雙音節(jié)（后）、三音節(jié)（后）和三音節(jié)（中）。⑥音位對(duì)比訓(xùn)練。完成音位習(xí)得后，通過練習(xí)“隊(duì)/柜、骨/堵、豆/購、狗/兜”等除目標(biāo)音不同，其余韻母部分相同的單音節(jié)詞進(jìn)行音位對(duì)比訓(xùn)練。⑦對(duì)本節(jié)課目標(biāo)音進(jìn)行后測(cè)，測(cè)試方式、內(nèi)容同前測(cè)。

2.4.2 詞匯能力訓(xùn)練方案 詞匯能力訓(xùn)練分為詞語理解和詞語命名兩大模塊。每次訓(xùn)練均先進(jìn)行詞匯理解部分，當(dāng)兒童對(duì)于詞匯理解正確率達(dá)到85%以上，即可進(jìn)入詞匯命名能力訓(xùn)練，當(dāng)詞匯命名訓(xùn)練正確率達(dá)90%以上，即可更換訓(xùn)練內(nèi)容。

詞語理解訓(xùn)練：①聽理解能力訓(xùn)練。采用語音輸入法、聽選擇法，通過電腦呈現(xiàn)詞匯圖片并播放語音內(nèi)容，每個(gè)詞播放3 s，語音播放結(jié)束后，停頓2～3 s，由兒童進(jìn)行默讀練習(xí)，至少重復(fù)播放4～5次，直至兒童能夠完全掌握。②音義結(jié)合。采用匹配法、引向分類法，給出4張不同類型的圖片，選擇與語音相符的一個(gè)。每4張圖片為1次，每6次為一組，每節(jié)課可根據(jù)兒童的學(xué)習(xí)效率調(diào)整匹配訓(xùn)練的組數(shù)量，直至兒童能夠完全掌握，正確率達(dá)83%以上。③泛化。采用詞匯難度和內(nèi)容廣度擴(kuò)充訓(xùn)練、視覺支持法，通過給出同種動(dòng)物的不同表現(xiàn)圖片（如大小、毛色、形態(tài)各異），讓兒童理解其與其他動(dòng)物的不同并指認(rèn)?？筛鶕?jù)訓(xùn)練目標(biāo)及訓(xùn)練內(nèi)容調(diào)整擴(kuò)充訓(xùn)練。

詞語表達(dá)訓(xùn)練：①誘導(dǎo)動(dòng)機(jī)。采用增加新鮮事物、制造障礙、給予錯(cuò)誤的物品等方法，當(dāng)兒童正在玩動(dòng)物玩偶時(shí)，制造障礙。②口頭復(fù)述。采用示范模仿法、共同閱讀法，通過選擇兒童喜愛的動(dòng)畫片或?qū)⑺鶎W(xué)的詞匯制成帶有相關(guān)內(nèi)容的幻燈片，帶領(lǐng)兒童在此情景下，主動(dòng)說出更多詞匯的句子描述看到的內(nèi)容，或由老師說故事，兒童復(fù)述?？筛鶕?jù)訓(xùn)練目標(biāo)及訓(xùn)練內(nèi)容調(diào)整口頭復(fù)述量。③自主表達(dá)。采用輔助-強(qiáng)化策略引導(dǎo)兒童的主動(dòng)表達(dá)。可根據(jù)兒童的能力、教學(xué)內(nèi)容、兒童對(duì)問題的反應(yīng)決定采取何種輔助手段。身體輔助是指在理解詞匯語音時(shí)，夸張的做出發(fā)音動(dòng)作使其模仿。視覺輔助是指在進(jìn)行指認(rèn)和匹配訓(xùn)練時(shí)兒童回答不出可給予適當(dāng)?shù)难凵窈褪謩?shì)提醒。語言輔助是指在情景教學(xué)中兒童想不起如何回答時(shí)可給予詞頭音輔助。當(dāng)兒童回答正確并理解后不斷強(qiáng)化，給予強(qiáng)化物鼓勵(lì)，可反復(fù)詢問兒童詞匯特征與場(chǎng)景描述，加強(qiáng)刺激使其真正掌握。根據(jù)兒童的掌握情況調(diào)整輔助和強(qiáng)化的次數(shù)和程度，避免過度輔助或輔助不及時(shí)。④泛化。采用增加指導(dǎo)語的復(fù)雜性，拓寬語義表達(dá)訓(xùn)練、敘事技能訓(xùn)練、故事語法訓(xùn)練，通過重復(fù)故事，在潛意識(shí)的條件下對(duì)兒童進(jìn)行詞匯語法輸入，或當(dāng)看完圖片在指導(dǎo)語的不斷提示下讓兒童說出新故事的方法，激發(fā)兒童的表達(dá)需求。增加兒童口語表達(dá)的詞匯量，平均句長和主動(dòng)性語言的次數(shù)。⑤詞匯綜合運(yùn)用。在兒童掌握目標(biāo)詞匯的基礎(chǔ)上，每節(jié)課安排15分鐘進(jìn)行詞匯綜合運(yùn)用訓(xùn)練，采用設(shè)置隨機(jī)情景的方式，調(diào)動(dòng)兒童積極主動(dòng)參與語言活動(dòng)興趣，訓(xùn)練者將同一主題的目標(biāo)詞匯涵蓋于一個(gè)特定主題的故事情景中，自然地引發(fā)與兒童的對(duì)話，可邊對(duì)話邊引導(dǎo)兒童進(jìn)行目標(biāo)刺激物的選擇與表達(dá)，訓(xùn)練者根據(jù)兒童在情景中的反應(yīng)，選擇促進(jìn)語言情景化表達(dá)的提示與誘導(dǎo)方式，提示與誘導(dǎo)的最終目的依然是兒童自主的詢問與回應(yīng)。整個(gè)詞匯運(yùn)用的教學(xué)過程，盡量做到自然而富有情景化。

3 結(jié)果

訓(xùn)練前患兒Gesell嬰幼兒發(fā)育量表4個(gè)能區(qū)得分分別為87、74、78、78，顯示該兒童僅運(yùn)動(dòng)能處于正常范圍，整體語言發(fā)育遲緩。早期語言發(fā)育結(jié)果顯示，語音和語言表達(dá)部分11分，顯示異常，相當(dāng)于15個(gè)月水平；聽覺感受和理解部分12分，顯示異常，相當(dāng)于16個(gè)月水平；與視覺相關(guān)的理解和表達(dá)部分13分，正常；全量表得分36分，顯示異常，整體相當(dāng)于16個(gè)月水平。構(gòu)音功能結(jié)果顯示，該兒童構(gòu)音器官下頜、唇部無異常，下頜的上下、左右運(yùn)動(dòng)均無異常，唇部肌力，圓展唇運(yùn)動(dòng)均無異常；舌系帶短，舌部前伸、上下、左右運(yùn)動(dòng)受限，舌肌力較弱。構(gòu)音聲母音位對(duì)比共23對(duì)，正確9對(duì)，韻母音位對(duì)比共10對(duì)，正確5對(duì)，聲調(diào)對(duì)比3對(duì)，正確1對(duì)，聲母音位對(duì)比中能夠正確發(fā)出/b、d、z、c、f/音外，其他均存在歪曲、遺漏、替代等現(xiàn)象，整體構(gòu)音清晰度為41.7%，構(gòu)音清晰度較低。詞語理解能力得分8分，正確率20%，低于該年齡段正常兒童正確率（M=23.43～80.07），顯示該兒童存在詞匯理解問題；詞匯命名得分10分，正確率14.7%，低于2：0～2：6參考標(biāo)準(zhǔn)M=23.19，結(jié)果顯示患兒詞匯表達(dá)能力存在問題。

經(jīng)過干預(yù)訓(xùn)練1年后，由父母帶該兒童再次使上海市某兒童醫(yī)院進(jìn)行Gesell嬰幼兒發(fā)育量表評(píng)估與早期語言發(fā)育進(jìn)程評(píng)估表評(píng)估，家長反饋該兒童兩項(xiàng)評(píng)估結(jié)果顯示均為正常，達(dá)到同齡兒童水平。

構(gòu)音功能評(píng)定結(jié)果顯示，該兒童舌部前伸正常，舌肌力提高，構(gòu)音清晰度為98%，構(gòu)音清晰度較高，在進(jìn)入語言干預(yù)階段時(shí)，僅有聲母/g/仍不穩(wěn)定，存在將/d/替代/g/現(xiàn)象。

詞匯能力評(píng)估結(jié)果顯示，患兒的詞語理解與命名能力得到明顯改善，證實(shí)干預(yù)方案切實(shí)有效。訓(xùn)練前后結(jié)果由表1、2所示。

表1 兒童言語功能的評(píng)估統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表2 兒童語言理解與表達(dá)評(píng)估統(tǒng)計(jì)結(jié)果

4 討論

4.1 早發(fā)現(xiàn)、早診斷是早干預(yù)的關(guān)鍵

語言發(fā)育遲緩不僅影響兒童溝通、交流、認(rèn)知、情緒、個(gè)性等多方面發(fā)展，也阻礙了兒童社會(huì)適應(yīng)能力、交際能力的發(fā)展，使兒童性格發(fā)生改變，形成心理障礙，從而影響其神經(jīng)心理發(fā)育[10]。年齡與兒童語言發(fā)育遲緩顯著相關(guān)，隨著年齡的增長，單純語言落后所占比例逐漸下降，相反語言合并其他發(fā)育問題比例增加，2歲階段的語言問題在各種發(fā)育問題中表現(xiàn)最突出[11]。3歲是兒童語言發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，更是兒童智力發(fā)展的重要期[12]。本研究個(gè)案生理年齡為2歲半，處于語言康復(fù)最佳時(shí)期，踐行了早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)的原則，主要緣由于其家庭。本研究個(gè)案父母對(duì)孩子成長發(fā)展極大的關(guān)注，能夠在兒童2歲時(shí)未出現(xiàn)更多的表達(dá)性詞匯有敏感認(rèn)知，為兒童獲得及早的篩查與評(píng)估奠定了良好基礎(chǔ)。提示家庭是嬰幼兒交流活動(dòng)的主要場(chǎng)所，父母是兒童發(fā)展問題的第一發(fā)現(xiàn)人，作為一線康復(fù)專業(yè)人員要注重健康宣傳，指導(dǎo)家長學(xué)習(xí)早期語言發(fā)展的表現(xiàn)特征，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷，最終實(shí)現(xiàn)早干預(yù)、早康復(fù)。

4.2 構(gòu)音訓(xùn)練是早期語言干預(yù)的基礎(chǔ)與前提

發(fā)音不準(zhǔn)、吐字不清是語言發(fā)育遲緩兒童的重要表現(xiàn)，25.7%的患兒伴有一定程度的構(gòu)音障礙[13]。功能性構(gòu)音障礙(functional articulation disorders，F(xiàn)AD)是指構(gòu)音器官無明顯形態(tài)及結(jié)構(gòu)異常，語言發(fā)育已達(dá)到4歲水平以上，但存在構(gòu)音錯(cuò)誤并呈固定狀態(tài)[14]。聽覺是兒童學(xué)習(xí)語言的重要通道，聽覺識(shí)別練習(xí)能夠幫助兒童在語音水平上區(qū)別聲音的不同，從根本上區(qū)別發(fā)音的正誤，是構(gòu)音訓(xùn)練的基礎(chǔ)。本研究在構(gòu)音訓(xùn)練部分的聽覺識(shí)別練習(xí)可排除聽覺能力對(duì)言語學(xué)習(xí)的可能性影響，也可幫助兒童形成對(duì)所學(xué)目標(biāo)音的整體性認(rèn)知。口部運(yùn)動(dòng)治療是言語矯治中的重要組成部分，是提高構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)靈活性、穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性的關(guān)鍵，從而改善患者的構(gòu)音清晰度[15]。在治療過程中，通過肌力訓(xùn)練、感知訓(xùn)練、使用口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器，讓兒童掌握正確的舌位、舌肌的力量、口腔肌肉三者間共同協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，了解目標(biāo)音位的正確發(fā)音部位，為良好的構(gòu)音方式打下基礎(chǔ)。本研究中構(gòu)音訓(xùn)練的口部運(yùn)動(dòng)治療在構(gòu)音過程中起核心作用，直接影響后續(xù)音位是否能夠成功的誘導(dǎo)與習(xí)得。音位誘導(dǎo)是構(gòu)音語音訓(xùn)練中的重要階段，主要目的是幫助患者誘導(dǎo)本被遺漏、替代或者歪曲的音位。此階段需要分析兒童發(fā)音的錯(cuò)誤走向，使其認(rèn)識(shí)到發(fā)音部位、發(fā)音方式的問題所在。音位習(xí)得訓(xùn)練促使兒童初步習(xí)得該音位，將誘導(dǎo)出的音位進(jìn)行類化，將已掌握的目標(biāo)音根據(jù)“語音均衡式”的原則放在不同的詞語和句子中。筆者根據(jù)最小音位對(duì)為該兒童設(shè)計(jì)出聲母不同，韻母相同的詞語，鞏固和強(qiáng)化已掌握音位，以避免混淆。

4.3 詞匯理解訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)以興趣為導(dǎo)向、多通道感知與泛化相結(jié)合

詞匯語義是兒童語言能力的基礎(chǔ)，兒童只有在理解詞匯的基礎(chǔ)上才能掌握詞匯。兒童的語義能力包括理解性詞匯語義（即詞匯理解）和表達(dá)性詞匯語義（即詞匯表達(dá)）兩方面，二者相互聯(lián)系，共同發(fā)展[16]。詞匯訓(xùn)練遵循先詞匯理解訓(xùn)練再詞匯表達(dá)訓(xùn)練的原則。詞匯理解訓(xùn)練應(yīng)以兒童生活實(shí)際與興趣為中心，圍繞“最近發(fā)展區(qū)”展開。有效的康復(fù)訓(xùn)練要以兒童為中心，遵循兒童的身心發(fā)展特點(diǎn)，誘導(dǎo)動(dòng)機(jī)和調(diào)動(dòng)興趣。電子產(chǎn)品是兒童感興趣的事物，因此本研究中詞匯理解訓(xùn)練聽理解部分均以電腦呈現(xiàn)詞匯，動(dòng)畫與音頻相結(jié)合，并輔以隨機(jī)性強(qiáng)化鼓勵(lì)，能夠充分調(diào)動(dòng)兒童的積極性。兒童早期詞匯都是與已有物品相匹配的，幫助兒童充分理解物品的屬性才能幫助其理解詞匯所代表的語義。語言發(fā)育遲緩兒童在快速把握詞匯語義方面存在困難，因此需充分展示物品的各個(gè)方面（如顏色、形狀、大?。?，利用多感官-跨通道感知（如視聽聯(lián)合、視觸聯(lián)合、視動(dòng)聯(lián)合），幫助其構(gòu)建立體的物品形象，促進(jìn)其對(duì)所學(xué)詞匯內(nèi)容的充分認(rèn)識(shí)，穩(wěn)固詞匯與物品之間的指稱唯一性。因此，詞匯理解康復(fù)訓(xùn)練音義結(jié)合，即基于視聽聯(lián)合的跨通道感知以幫助兒童深化對(duì)詞匯的理解。語言發(fā)育遲緩兒童存在語言學(xué)習(xí)速度慢、易遺忘與混淆的特點(diǎn)，為了鞏固強(qiáng)化兒童對(duì)所學(xué)詞匯的理解，提升兒童對(duì)所學(xué)物品的辨識(shí)力，本研究在康復(fù)過程中加入泛化這一步驟，再次鞏固兒童已習(xí)得的詞匯，并設(shè)置不同維度的物品形態(tài)以擴(kuò)充與加深對(duì)所學(xué)詞匯與物品理解與認(rèn)識(shí)。

4.4 詞匯命名訓(xùn)練以溝通動(dòng)機(jī)為導(dǎo)向、創(chuàng)造機(jī)會(huì)與多反復(fù)練習(xí)相結(jié)合

詞匯表達(dá)能力是指兒童能夠?qū)κ挛锘蛘呤挛飯D片及模型的名稱、所呈現(xiàn)的狀態(tài)進(jìn)行正確表達(dá)的能力，詞匯表達(dá)需要更多的記憶與提取等認(rèn)知策略的發(fā)展[17]。兒童的記憶策略主要包括復(fù)述、材料組織、匹配聯(lián)想等方面[18]，復(fù)述策略由于其簡(jiǎn)單且易操作，學(xué)前兒童均能掌握并使用復(fù)述策略以提高自身的詞匯學(xué)習(xí)[19]。復(fù)述是防止語音記憶快速消除的有效策略，兒童可以通過復(fù)述以鞏固所聽到的語音刺激，以便于后期的回憶[20]。復(fù)述包括發(fā)聲復(fù)述和默讀復(fù)述，研究發(fā)現(xiàn)詞匯表達(dá)的問題并非源于默讀復(fù)述，可能與發(fā)聲復(fù)述有關(guān)，語言發(fā)育遲緩的兒童并非不表達(dá)，而是需要通過更多的機(jī)會(huì)與次數(shù)來過度的強(qiáng)化口語表達(dá)[21]。本研究中的詞匯表達(dá)康復(fù)步驟設(shè)計(jì)在充分調(diào)動(dòng)兒童溝通動(dòng)機(jī)的基礎(chǔ)上，設(shè)置口頭復(fù)述、自主表達(dá)、泛化以及詞匯綜合運(yùn)用意為兒童創(chuàng)造更多的口語表達(dá)與反復(fù)練習(xí)機(jī)會(huì)，最終使得兒童能夠表達(dá)、敢于表達(dá)，直至流暢表達(dá)。