卵巢甲狀腺腫超聲診斷與誤診分析

[摘要] 目的 探討卵巢甲狀腺腫（SO）的超聲聲像學(xué)表現(xiàn)特征，以提高超聲對SO臨床診斷價值。 方法 回顧性分析我院2010年1月～2019年10月經(jīng)手術(shù)病理證實7例SO超聲聲像圖資料，并結(jié)合病理分析誤診的原因。 結(jié)果 ?6例表現(xiàn)為多房囊實性混合回聲包塊，1例為單囊性腫塊。囊性部分各房腔回聲不均勻，部分囊腔透聲比膀胱內(nèi)液體透聲差;實性部分位于各囊腔之間，實性部分呈蜂窩狀稍高回聲并可探及較豐富血流回聲。 結(jié)論 SO超聲表現(xiàn)具有一定特征，如囊性部分透聲比膀胱內(nèi)液體差;實性部分位于各囊腔之間，且呈蜂窩狀稍高回聲并探及豐富血流回聲等，有助于提高診斷準(zhǔn)確性。

[關(guān)鍵詞] 卵巢甲狀腺腫;超聲診斷;誤診;病理

[中圖分類號] R737.31 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）24-0131-04

[Abstract] Objective To explore the characteristics of ultrasound sonography of struma ovarii （SO） in order to improve the value of ultrasound in the diagnosis of SO. Methods A total of 7 cases of SO ultrasound image data confirmed by surgical pathology in our hospital from January 2010 to October 2019 were retrospectively analyzed， and the cause of misdiagnosis was analyzed in combination with pathological analysis. Results Six cases showed multi-room cystic solid mixed echogenic mass， and one case was monocystic mass. The cystic part had uneven echo in each chamber， and some of the cysts had less sound transmission than the liquid in the bladder. The solid part was located between the cysts， and the solid part was honeycomb-like with slightly higher echo and could detect more abundant flow echo. Conclusion SO ultrasound has certain characteristics， for example that the cystic part is less permeable than the bladder fluid， the solid part is located between each cyst cavity， and it is slightly honeycomb-like with high echo and probes and enriches blood flow echo， etc.， which helps to improve diagnostic accuracy.

[Key words] Struma ovarii; Ultrasound diagnosis; Misdiagnosis; Pathology

卵巢甲狀腺腫（Struma ovarii，SO）是一種以全部甲狀腺組織或以甲狀腺組織為主所構(gòu)成的卵巢腫瘤[1]，屬于具有高度分化單胚層細(xì)胞的成熟囊性畸胎瘤[2]。國外文獻(xiàn)報道占卵巢畸胎瘤的1.3%～13%，國內(nèi)文獻(xiàn)報道為0.9%～4%[3]。臨床上少見，癥狀表現(xiàn)無特異性，僅有少數(shù)合并甲亢癥狀。因此，超聲檢查術(shù)前診斷及鑒別診斷較為困難。本文回顧分析經(jīng)手術(shù)病理證實7例SO患者的超聲聲像圖特征，結(jié)合病理分析誤診原因，以提高對SO的認(rèn)識，提高超聲診斷及鑒別診斷的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2010年1月～2019年10月經(jīng)手術(shù)病理確診7例SO患者相關(guān)臨床資料和超聲影像資料。主要臨床表現(xiàn)：年齡19～62歲;下腹部隱脹疼痛伴盆腔包塊5例，伴有胸腹腔積液1例，無癥狀盆腔包塊2例;7例患者術(shù)前檢查CA125、CA199等。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方法 ?使用GEE8及MindrayDC-35 等彩色多普勒超聲診斷儀;經(jīng)陰道探頭頻率5～9 MHz， 經(jīng)腹探頭頻率3.5～5.0 MHz。常規(guī)經(jīng)陰道掃查。主要分析腫塊位置、形態(tài)大小，觀察腫塊邊界及比鄰關(guān)系。其次以膀胱尿液回聲為參照，重點分析病變囊腔內(nèi)部回聲情況。再者，觀察實性成份及分隔的回聲及血流信號情況。為臨床擬定治療方案提供有價值的超聲影像資料。

1.2.2 手術(shù)及病理檢查方法 ?（1）手術(shù)方法。本組7例患者均行外科手術(shù)治療。4例患者在插管全麻下予腹腔鏡下行卵巢腫瘤剝除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，3例患者行剖腹探查術(shù)+卵巢腫瘤切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)。術(shù)中詳細(xì)觀察腫瘤的位置、大小、形態(tài)、表現(xiàn)顏色、包膜完整性以及其與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系。切面主要觀察囊腔內(nèi)容物的成份、顏色、黏稠度等;同時觀察切面內(nèi)實性成份位置、顏色以及血供等。（2）病理檢查方法。病理組織處理后常規(guī)采用10%甲醛固定，石蠟包埋，常規(guī)切片，HE染色，免疫組化染色采用EnVision兩步法，選用抗體為TTF-1、Tg、CgA、Syn等。本組卵巢甲狀腺腫診斷以WHO定義為標(biāo)準(zhǔn)[4]，即SO完全或大部分（>50%）由甲狀腺組織構(gòu)成，或者甲狀腺組織少于50%，若出現(xiàn)甲亢癥狀和特征，或在成熟型畸胎瘤的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)肉眼可見的甲狀腺組織，即可診斷。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果

本組7例SO均卵巢單側(cè)、單發(fā)，右側(cè)4例，左側(cè)3例。腫塊大小：最大徑范圍為5.0～18.0 cm。腫塊形態(tài)：不規(guī)則形4例，類圓形3例，邊界相對清晰6例，邊界模糊、與盆腔結(jié)構(gòu)粘連1例。腫塊內(nèi)部回聲：6例表現(xiàn)為多房囊實性混合回聲包塊（圖1），1例為單囊性腫塊。囊性部分各房腔回聲不均勻，部分囊腔透聲比膀胱內(nèi)液體透聲差（圖2）;實性部分位于各囊腔之間，實性部分呈蜂窩狀稍高回聲并可探及較豐富血流回聲（圖3～4）。6例探及厚薄不均分隔，3例見結(jié)節(jié)狀或菜花狀實性成份突出囊腔，2例實性成份可探及鈣化灶，1例囊壁見鈣化斑。術(shù)前超聲診斷均與手術(shù)后病理不相符。

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果

2.2.1 手術(shù)方法及術(shù)中所見 ?4例患者在插管全麻下予腹腔鏡下行卵巢腫瘤剝除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，3例患者行剖腹探查術(shù)+卵巢腫瘤切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊粘連4例，其中與盆壁有膜性粘連2例，大網(wǎng)膜疏松粘連于子宮、兩側(cè)附件表面1例，與結(jié)腸形成疏松束狀粘連1例。3例腫塊表面光滑、無粘連，肉眼可見甲狀腺組織含有各種大小的濾泡和膠狀物質(zhì)（圖5）。7例腫塊均能完整切除，腫瘤大小不一，以囊性、多房性6例，其中囊內(nèi)可見淡黃色液體3例，可見凝膠狀物質(zhì)3例;囊壁厚薄不均6例;可見乳頭狀壁結(jié)節(jié)4例。

2.2.2 病理表現(xiàn) ?（1）術(shù)后大體病理。腫塊為類圓形或不規(guī)則形。4例包膜不光整，與周圍結(jié)構(gòu)有不同程度粘連，3例腫塊包膜完整，邊緣光滑。腫塊最大徑為 5.5～19.5 cm，腫物切面呈灰白色、灰黃色，表面光滑或有結(jié)節(jié)狀腫物突起;切面腫瘤呈囊實性，多房狀，囊壁與分隔厚薄不均勻，3例可見結(jié)節(jié)狀突起，囊腔內(nèi)含膠凍樣物，呈淡黃色或黃褐色。實性成份位于囊與囊之間，呈灰黃色，其中2例見結(jié)節(jié)狀鈣化。（2）鏡下檢查。腫瘤實性成份由甲狀腺濾泡樣結(jié)構(gòu)和富含血管及纖維組織的基質(zhì)構(gòu)成，成熟的甲狀腺濾泡大小不等，內(nèi)襯單層立方或柱狀上皮。囊腔內(nèi)也含有多少不等均質(zhì)粉染的甲狀腺膠質(zhì)，囊壁及分隔亦可見大量成熟的甲狀腺濾泡組織，濾泡被覆單層立方或柱狀上皮，濾泡腔內(nèi)見嗜伊紅的膠凍樣成熟的甲狀腺濾泡，可見伊紅染色（圖6～8）。其中2例合并囊性畸胎瘤，1 例合并囊腺瘤。

3 討論

3.1 SO的定義

卵巢甲狀腺腫瘤（SO）是一種由甲狀腺組織構(gòu)成的卵巢腫瘤，其含全部或大部分（>50%）甲狀腺組織即可診斷SO，或甲狀腺組織<50%但伴隨明顯甲狀腺功能亢進(jìn)體征也可做出SO診斷[5]。

3.2 發(fā)病因素與臨床表現(xiàn)

SO常見于生活在沿海地區(qū)及有甲狀腺地方病地區(qū)的育齡婦女[6]，其促發(fā)因素可能是[7，8]：（1）攝取碘過量使“促甲狀腺激素”分泌增多，而刺激甲狀腺組織增生;（2）雌激素能夠促進(jìn)甲狀腺素蛋白合成，育齡婦女雌激素分泌旺盛，不斷刺激生殖器官中的甲狀腺組織致其增生。85%發(fā)生在絕經(jīng)前，平均年齡42歲[9]。臨床表現(xiàn)無特異性，多數(shù)表現(xiàn)下腹部隱脹痛伴盆腔包塊，或無癥狀盆腔包塊。有5%～8%患者可伴甲狀腺功能亢進(jìn)，這可能與SO內(nèi)成熟的甲狀腺組織具有功能性而自主產(chǎn)生甲狀腺激素有關(guān)[10]。少部分患者伴有腹水和（或）胸腔積液;部分血清CA125、CA199增高。

3.3 病理及超聲表現(xiàn)

SO病理表現(xiàn)與正常位置甲狀腺組織的病理改變一致[11]，切面呈囊實性，囊腔充滿黃褐色膠凍樣物質(zhì)或淺黃色液體，鏡下由正?；蛟錾募谞钕俳M織構(gòu)成，其內(nèi)看見濾泡結(jié)構(gòu)及嗜伊紅染色、PAS陽性的膠質(zhì)結(jié)構(gòu)[12]。

超聲主要表現(xiàn)為：（1）卵巢單側(cè)單發(fā)類圓形或不規(guī)則囊實性腫塊，大多數(shù)邊緣清楚;（2）囊性成份呈多房樣改變，囊腔回聲一般比膀胱內(nèi)液體透聲差，這可能與病變?yōu)V泡內(nèi)膠質(zhì)富含甲狀腺素或甲狀腺濾泡上皮分泌囊性膠質(zhì)成分或與甲狀腺組織易出血及囊性變有關(guān)[13];（3）實性成份隨機分布于各囊腔之間，其回聲呈蜂窩狀表現(xiàn)與甲狀腺組織回聲類似（與甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)的蜂窩狀結(jié)構(gòu)相似）[14]，實性成份及囊壁可探及豐富血流回聲，這可能與腫瘤含有甲狀腺組織及富含血管基質(zhì)有關(guān)[15，16]。

3.4 誤診分析

4例以多房囊實性回聲，內(nèi)分隔不均，因含不同濃縮程度的甲狀腺球蛋白及甲狀腺激素等物質(zhì)而回聲不均勻，誤診卵巢囊腺瘤3例;1例因病灶含較豐富血流，邊界不清伴CA125升高，誤診卵巢癌。2例多房囊實性回聲，實性成份探及強回聲光斑，因此術(shù)前較難診斷[17]，而誤診成熟型畸胎瘤。1例單囊回聲，囊壁見鈣化斑，誤診為卵巢囊腫。因患者臨床無痛經(jīng)史，均不考慮卵巢巧克力囊腫。本組7例誤診主要原因有：（1）超聲診斷醫(yī)師對SO的臨床知識缺乏認(rèn)知;（2）對SO的組織學(xué)成份及其產(chǎn)生的超聲表現(xiàn)缺乏認(rèn)知，無法與常見病、多發(fā)病鑒別;（3）SO臨床上較為少見，對SO診斷信心不足。

3.5 鑒別診斷

首先，SO易與卵巢囊實性或囊性腫塊相混淆[18]。（1）囊腺瘤：單側(cè)多見，單囊或多囊， 囊內(nèi)透聲相對較清，囊壁薄而較均勻，無明顯壁結(jié)節(jié)。而SO部分囊腔透聲差，囊壁及分隔回聲光帶較厚或不規(guī)則，部分可見結(jié)節(jié)狀強光斑回聲，實性部分及分隔大部分可見血流信號，可資鑒別。（2）卵巢癌：囊實性腫塊，邊界不清，壁厚薄不一，部分囊壁有乳頭狀突起，內(nèi)可見血流信號， RI<0.5，實性成份常位于病變邊緣，而SO實性部分位于各囊腔之間;囊性部分主要是缺血而液化壞死，回聲相對清晰，常伴原因不明盆腹腔積液[19]。（3）卵巢畸胎瘤：多表現(xiàn)團(tuán)狀強回聲，內(nèi)探及毛發(fā)、牙齒、骨組織及油脂樣物質(zhì)是成熟畸胎瘤的特異性表現(xiàn)，鑒別不難;如SO腫瘤不是全部由甲狀腺組織組成，與畸胎瘤較難鑒別，必要時建議患者行碘掃描[20]，可資鑒別。其次，SO缺乏臨床表現(xiàn)，就診時腫塊較大，需與盆腔腸道的間質(zhì)瘤、漿膜下及子宮闊韌帶的子宮肌瘤囊變鑒別：兩者腫瘤以實性成份為主，中心囊性部分為液化壞死，透聲一般較清晰，SO實性部分位于各囊腔之間，囊性部分回聲混濁，且可探及正常卵巢回聲，鑒別不難。

綜上所述，SO臨床上較為少見，超聲診斷困難。但對于育齡期婦女超聲檢查，如發(fā)現(xiàn)卵巢單側(cè)單發(fā)的多房囊實性腫塊，各囊腔透聲混濁比膀胱液體差;實性部分位于各囊腔之間，且呈蜂窩狀稍高回聲且探及較豐富血流等超聲表現(xiàn)，應(yīng)首先考慮診斷卵巢甲狀腺腫的可能性。

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（收稿日期：2020-05-08）