應激及緊急宮頸環(huán)扎術(shù)對雙胎妊娠結(jié)局的影響

吳秀芬，姚娟娟，馬文紅，張冬雪

柳州市婦幼保健院婦科，廣西 柳州 545001

宮頸機能不全(cervical incompetence，CI)是指妊娠足月前無宮縮性的宮頸管縮短、擴張、展平，甚至水囊脫出陰道內(nèi)，最終導致流產(chǎn)或早產(chǎn)，發(fā)生率為0.1%～1.0%[1]。CI 是引起中孕期流產(chǎn)的重要原因，CI 患者早產(chǎn)率是非宮頸機能不全人群的3.3 倍，宮頸環(huán)扎術(shù)(cervical cerclage，CC)是治療CI 的有效方法[2]。宮頸環(huán)扎術(shù)對單胎妊娠宮頸機能不全患者的獲益情況已在臨床研究中得到證實[3-6]。但對于雙胎妊娠的宮頸機能不全患者是否應行宮頸環(huán)扎術(shù)目前仍存在爭議，有學者認為對于宮頸長度＜25 mm的雙胎妊娠患者進行預防性宮頸環(huán)扎術(shù)并無顯著益處，但對于宮頸長度＜15 mm的患者，環(huán)扎手術(shù)可能是有益的，仍需進一步研究證實[1]。為進一步探討應激及緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在雙胎妊娠宮頸機能不全患者中的臨床應用價值，本文對近年來在我科行應激及緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的11 例雙胎妊娠CI患者進行回顧性研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年6 月至2019 年1 月在柳州市婦幼保健院婦科行應激及緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的11 例中孕期雙胎妊娠患者，患者的年齡25～39 歲，孕周18～27+5周。11 例患者術(shù)前均無明確診斷CI，在無宮縮情況下，門診產(chǎn)檢B超檢查提示宮頸長度縮短(＜15 mm)，B超指征考慮“宮頸機能不全”入院。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 患者入院后監(jiān)測生命體征，行血常規(guī)、白帶常規(guī)、陰道細菌分泌物培養(yǎng)、C反應蛋白、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等以排除內(nèi)外科疾病及有無感染。行B超排除子宮畸形、胎兒及胎盤異常。常規(guī)行陰檢了解宮頸情況，如陰檢發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)見水囊，則入院后予頭孢西丁鈉靜滴預防感染。患者入院后常規(guī)予宮縮抑制劑預防宮縮，囑患者臥床抬高臀部。術(shù)前排除嚴重內(nèi)外科疾??；妊娠期各種并發(fā)癥，如胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病及子癇等；子宮畸形、胎兒嚴重畸形、胎兒宮內(nèi)死亡、胎膜已破、宮內(nèi)感染等手術(shù)禁忌，術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

1.2.2 手術(shù)方法 采用改良的McDonald 術(shù)式，在宮頸陰道交界處縫扎，不需切開組織。術(shù)前硬膜外或靜脈全麻，或不麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，充分暴露宮頸及陰道穹窿部分，用無損傷大圓針或三角針穿三股10#絲線，在宮頸陰道頂端近穹窿處(達到或接近宮頸內(nèi)口水平)進出針，進針順序為2點到11 點半，10 點到8 點，6 點到4 點，避開3 點及9 點血管豐富區(qū)，進針深度達宮頸肌層組織厚度的2/3以上，拉緊縫線后打結(jié)于3 點處，留線尾3 cm 備拆線時牽引，注意縫扎時避免穿透宮頸黏膜。如果有羊膜囊膨出者，則用無齒卵圓鉗夾持濕鹽水紗布上推羊膜囊，邊上推邊收緊縫線。宮口開大3 cm以內(nèi)，收緊縫線羊膜囊可自然回納，無需上推。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高臀部臥床休息，予靜滴抗生素預防感染24～48 h，定期監(jiān)測患者血常規(guī)及C反應蛋白等感染指標。術(shù)后繼續(xù)予靜滴宮縮抑制劑48 h，觀察患者宮縮情況，如有宮縮者則繼續(xù)延長靜滴宮縮抑制劑時間。術(shù)后48 h 陰檢了解宮頸有無缺血改變，了解環(huán)扎線是否有松動情況，如術(shù)后發(fā)現(xiàn)宮頸再次擴張、宮口開大，可行援救性再次環(huán)扎術(shù)?；颊叱鲈汉髧诙ㄆ诋a(chǎn)檢，孕36～37周拆除環(huán)扎線，如未足月出現(xiàn)規(guī)則宮縮，應及時拆除縫線避免宮頸撕裂。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 11例中10例為受精-胚胎移植(IVF-ET)術(shù)后妊娠，1例自然妊娠。既往孕產(chǎn)史中4例為首次妊娠，4例早孕人流1次，1例順產(chǎn)1次，1例中孕引產(chǎn)1次，1例異位妊娠保守治療1次。11例均為門診B 超檢查提示宮頸長度縮短(＜15 mm)，宮頸形態(tài)呈“Y”型、“V”型或“U”型。其中2例陰檢發(fā)現(xiàn)宮口已開，陰道內(nèi)可見水囊。患者的一般資料見表1。

2.2 患者的母嬰結(jié)局 11 例患者均成功施行宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后延長妊娠時間11～110 d，平均49.45 d。其中2例孕中期因?qū)m縮無法抑制別在妊娠25 周和19 周流產(chǎn)，胎兒無法存活；9 例成功妊娠至晚孕期分娩成活胎兒，分娩孕周28+6～37+3周，＞32周分娩率的有5例(41.45%)，其中5例剖宮產(chǎn)，4例陰道分娩，新生兒活產(chǎn)率81.82%(18/22)。新生兒體質(zhì)量1.0～2.4 kg，Apgar 評分5～10 分，出生后均轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護室。母嬰結(jié)局見表2。

表1 11例患者的一般資料

表2 11例患者的母嬰結(jié)局

3 討論

本文數(shù)據(jù)表明，應激及緊急宮頸環(huán)扎術(shù)對雙胎宮頸機能不全具有一定治療效果，可延長妊娠時間11～110 d，平均延長49.45 d，11 例中9 例成功妊娠至晚孕期分娩成活胎兒，＞32 周分娩率的有5 例(41.45%)，新生兒活產(chǎn)率為81.82%(18/22)。

宮頸環(huán)扎術(shù)是預防早產(chǎn)的外科手術(shù)方法，根據(jù)手術(shù)時機，宮頸環(huán)扎術(shù)分為三種[7]：①擇期宮頸環(huán)扎術(shù)，適用于宮頸尚未發(fā)生改變的預防性實施，主要應用于病史性診斷宮頸機能不全的患者；②應激性宮頸環(huán)扎術(shù)，在超聲結(jié)果提示宮頸管長度＜25 mm，宮頸內(nèi)口呈“鳥嘴狀”時實施的手術(shù)；③緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，宮頸外口擴張，有或無羊膜膨出時實施的手術(shù)。本文中11例患者術(shù)前均無病史性或檢查診斷宮頸機能不全，均在中孕期行B 超檢查發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口呈“Y”型、“V”型或“U”型不同程度擴張，B 超提示宮頸長度閉合段＜15 mm，其中兩例婦檢發(fā)現(xiàn)宮口已開，陰道內(nèi)見水囊，施行應激或緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。

關(guān)于雙胎妊娠宮頸機能不全患者是否應行宮頸環(huán)扎術(shù)目前仍存在較多爭議。目前研究認為，不建議雙胎妊娠且經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸長度＜25 mm的患者進行預防性宮頸環(huán)扎術(shù)，因環(huán)扎可能會增加早產(chǎn)的風險[1,8]。SACCONE 等[9]將49 例雙胎妊娠且宮頸管＜25 mm 的患者隨機分為環(huán)扎組和對照組，結(jié)果表明，與對照組對比，環(huán)扎組的分娩孕周明顯低于對照組，極低體質(zhì)量新生兒和新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率明顯升高，因此不推薦在孕中期對宮頸長度＜25 mm 的雙胎孕婦進行環(huán)扎術(shù)。ADAMS 等[10]的研究也認為，對雙胎妊娠宮頸長度＜25 mm 的孕婦行宮頸環(huán)扎術(shù)并不能降低早產(chǎn)率。

但有研究發(fā)現(xiàn)對宮頸長度＜15 mm 或?qū)m頸擴張＞10 mm的雙胎妊娠孕婦患者行宮頸環(huán)扎術(shù)可明顯延長孕周。LI 等[11]對16 項研究，共1 211 例雙胎妊娠患者的數(shù)據(jù)行Mata分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對宮頸長度＜15 mm或?qū)m頸管擴張＞10 mm的雙胎妊娠患者進行宮頸環(huán)扎術(shù)，可明顯延長妊娠時間及降低早產(chǎn)率，他們的結(jié)論與ADAMS 等[10]及ROMAN 等[12]的研究結(jié)果一致。CILINGIR等[13]對10例進行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的雙胎妊娠患者母嬰結(jié)局進行追蹤，結(jié)果10例患者中位分娩孕周為27.3周(21～34周)，在術(shù)后中位延長孕周6.4周，其中2 例(20%)患者分別在21 周和22 周流產(chǎn)，2 例(20%)患者在第24 周分娩極早產(chǎn)兒，新生兒存活率為60%(12/20)，其認為雙胎妊娠合并宮頸縮短(＜15 mm)施行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是合理的。本文研究結(jié)果與上述研究結(jié)論相似。本文11例患者中例1和例6分別在妊娠25周和19周流產(chǎn)，其余9例均成功分娩成活胎兒，＞32周分娩率為41.45%，術(shù)后可明顯延長妊娠時間及分娩孕周，提高新生兒活產(chǎn)率。

近期的研究發(fā)現(xiàn)，對病史性診斷宮頸機能不全的雙胎妊娠患者行預防性環(huán)扎可能更能獲益。ROTTENSTREICH 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，針對病史性診斷宮頸機能不全的雙胎妊娠患者，在妊娠早期擇期進行預防性宮頸環(huán)扎術(shù)可明顯改善妊娠結(jié)局：環(huán)扎組在32 周(22.0%vs56.1%，P=0.003)和34周之前(34.1%vs82.9%，P＜0.000 1)分娩率顯著低于對照組，新生兒低體質(zhì)量出生率、死產(chǎn)率均低于對照組。由以上的研究可知，至今的研究表明對雙胎妊娠宮頸機能不全患者行應激及緊急宮頸環(huán)扎術(shù)對改善妊娠結(jié)局有一定幫助，尤其對于宮頸長度＜15 mm 或?qū)m頸擴張＞10 mm 的雙胎患者，宮頸環(huán)扎術(shù)可以明顯延長孕周及降低早產(chǎn)率，提高新生兒活產(chǎn)率。而早孕期針對雙胎患者的預防性宮頸環(huán)扎是否更有益處需要更多的研究。

本文數(shù)據(jù)沒有隨訪新生兒發(fā)病率、新生兒產(chǎn)后3個月或者半年存活率，因此無法評估應激/緊急宮頸環(huán)扎術(shù)對新生兒最終結(jié)局的影響。且本研究未設立對照組，后期將進一步擴大樣本量，根據(jù)患者意愿設立對照組，以明確應激/緊急宮頸環(huán)扎術(shù)對雙胎宮頸機能不全患者妊娠結(jié)局的影響。

綜上所述，本文研究認為應激及緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可延長雙胎宮頸機能不全患者的分娩孕周，改善妊娠及新生兒結(jié)局。