軟通道穿刺治療小腦出血的臨床療效分析

高血壓小腦出血是臨床上常見的腦血管疾病，約占腦出血的5%～10%[1]。小腦出血的發(fā)生往往毫無征兆且臨床表現(xiàn)以及體征均無特異性，出血量較少時主要表現(xiàn)為頭暈不適、惡心嘔吐、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；出血量較多時則會表現(xiàn)為肢體癱瘓、凝視麻痹等腦干受壓癥狀[2]。由于小腦出血病情發(fā)展較為迅速，不僅預(yù)后不佳且具有較高的致死率，臨床一旦確診，需要給予及時有效的治療。隨著微創(chuàng)手術(shù)在基層神經(jīng)外科的廣泛普及和應(yīng)用，借助CT輔助進(jìn)行軟通道穿刺治療高血壓小腦出血成為臨床治療的首選方案。近年來，本科室在小腦血腫患者開展微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)中利用CT 進(jìn)行輔助并獲得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料采用整群分層隨機(jī)抽樣法選擇2017年1月～2019年6月42例因高血壓小腦出血而在我院接受治療的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓病史，符合高血壓小腦出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT 確診為高血壓小腦出血，且為幕下血腫者；②出血持續(xù)時間＜24h，小腦半球血腫大于10ml 者；③入院格拉斯哥昏迷（GCS）評分＞3分，具備手術(shù)指征者；④家屬知情同意并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、血液系統(tǒng)疾病、外傷性出血、血管畸形、深度昏迷、腦出血并發(fā)腦梗死、合并嚴(yán)重糖尿病、術(shù)前出現(xiàn)腦疝、術(shù)中死亡、出血已破入幕上部位、抗凝藥物口服史、手術(shù)禁忌證及家屬拒絕接受本研究者。根據(jù)臨床術(shù)式不同分為觀察組（CT輔助定向軟通道穿刺術(shù)，n=24）和對照組（常規(guī)后顱窩小骨窗顯微清除，n=18），觀察組中男14例，女10例，平均年齡（56.56±11.64）歲，入院平均血腫量（24.14±2.11）ml，發(fā)病至手術(shù)平均時間（6.82±1.78）h；對照組中男10例，女8例，平均年齡（55.69±10.79）歲，入院平均血腫量（24.85±2.26）ml，發(fā)病至手術(shù)平均時間（6.68±1.73）h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別例數(shù) 性別（男/女）年齡（歲） 血腫量（ml） 發(fā)病至手術(shù)時間（h）觀察組 24 14/10 56.16±11.64 24.14±2.11 6.82±1.78對照組 18 10/8 55.69±10.79 24.85±2.26 6.68±1.73 χ2/t 0.032 0.134 1.047 0.255 P 0.857 0.894 0.301 0.800

1.2 手術(shù)方法兩組患者入院后均給予吸氧、降顱壓、止血、控制高血壓及腦水腫、保持呼吸道暢通等常規(guī)及對癥治療，其中觀察組患者均行CT輔助定向軟通道穿刺術(shù)治療，對照組患者均行常規(guī)后顱窩小骨窗顯微清除術(shù)治療，術(shù)前均在管床護(hù)士指導(dǎo)下完善各項術(shù)前檢查及相關(guān)手續(xù)。

觀察組：①定位：患者取頸部前屈、患側(cè)在上側(cè)臥體位，標(biāo)記正中矢狀線、橫竇、乙狀竇的體表投影線，在頭皮處按照頭顱 CT掃描結(jié)果標(biāo)記出血腫最大范圍。以正中矢狀線旁開2.5cm 與橫竇線下1.5cm 的相交處作為穿刺部位。②錐孔穿刺引流：常規(guī)消毒、鋪巾處理，局部浸潤麻醉后，用尖刀切開頭皮各層，采用顱骨椎于穿刺點(diǎn)椎孔一個，使用破膜針刺開硬腦膜，沿穿刺通道置入硅膠引流管（14F）至血腫靶腔內(nèi)，拔出針芯，無阻力情況下使用10ml 注射器緩慢間斷抽吸約50%左右血腫以達(dá)到緩解占位、降低顱內(nèi)壓的目的。③術(shù)后引流：術(shù)畢即可進(jìn)行頭顱CT掃描，為促進(jìn)血腫的溶解和引流，利用引流管給予3～4 萬U 尿激酶，1～2次/d。每日復(fù)查頭顱 CT，待血腫引流滿意，即可去除引流管。

對照組：患者入室后行全麻，氣管插管下行常規(guī)后顱窩小骨窗顯微清除（若術(shù)前合并嚴(yán)重腦積水，則首先進(jìn)行腦室外引流）。側(cè)臥體位，枕下正中或旁中開約3cm 骨窗，借助顯微鏡進(jìn)行硬膜和小腦皮層切開，經(jīng)隧道至血腫腔完成血腫的清除和止血（若血腫已破入腦室，則需要打開四腦室并吸除室內(nèi)血腫）；最后于腔內(nèi)留置引流管，縫合硬膜或人工硬膜修補(bǔ)后依次縫合肌肉、頭皮，術(shù)畢。術(shù)后參照觀察組處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)前血腫量；術(shù)后72h 進(jìn)行顱腦CT掃查并計算血腫清除率，即術(shù)前血腫量與術(shù)后殘余量的差值占術(shù)前血腫量的百分比；統(tǒng)計并比較兩組患者術(shù)后肺部感染、顱內(nèi)感染、腦積水、皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪6個月，參照格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）分級對兩組患者預(yù)后情況進(jìn)行評價，分級及評分標(biāo)準(zhǔn)如下：其中Ⅰ級（1分）為死亡；Ⅱ級（2分）為植物生存狀態(tài)或周期性清醒；Ⅲ級（3分）為預(yù)后神志清醒，但重度殘疾，日常生活無自主能力，需要他人照料；Ⅳ級（4分）為預(yù)后存在輕度殘疾，有獨(dú)立生活能力，給予相應(yīng)保護(hù)措施下可參加工作；Ⅴ級（5分）為預(yù)后恢復(fù)良好，有輕度缺陷，可正常生活和工作。以GOS分級為Ⅳ～Ⅴ級（評分4～5分）為優(yōu)良，Ⅰ～Ⅲ級（評分1～3分）為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究所獲取的數(shù)據(jù)均錄入Excel 中并利用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，其中計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示并進(jìn)行t檢驗(yàn)，而計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。以P＜0.05為差異統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間和術(shù)后指標(biāo)比較與對照組相比，觀察組手術(shù)時間較短、術(shù)中出血量較少、術(shù)后72h 血腫清除率較高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時間和術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時間和術(shù)后指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù) 手術(shù)時間（h） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后72h 血腫清除率（%）觀察組 24 55.70±9.08 23.40±20.58 94.62±10.70對照組 18 207.42±22.36 311.17±29.17 85.31±16.08 t 27.157 37.517 2.252 P 0.000 0.000 0.030

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥和隨訪結(jié)果比較觀察組患者術(shù)后肺部感染、顱內(nèi)感染及皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組；術(shù)后均隨訪6個月，觀察組的GOS評分優(yōu)良率顯著高于對照組；上述指標(biāo)組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥和隨訪結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

小腦出血發(fā)生后若未及時有效治療，容易造成對小腦的壓迫、中線移位，導(dǎo)致第四腦室通道受擠壓而造成阻塞，從而加劇腦積水的發(fā)生，進(jìn)一步壓迫腦干，并因此形成枕骨大孔疝，威脅患者生命[3]。目前臨床小腦出血推薦手術(shù)治療的目的在于快速清除小腦血腫，從而降低顱內(nèi)壓以及減少腦積水形成[4]。雖然常規(guī)開顱術(shù)有利于術(shù)者的操作和及時減壓，但此類開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量較多、術(shù)后恢復(fù)較慢、并發(fā)癥和禁忌證較多，因此實(shí)際應(yīng)用中頗受詬病[5]。隨著影像學(xué)技術(shù)和微創(chuàng)理念在神經(jīng)外科手術(shù)中的廣泛普及和應(yīng)用，張忠等[6]通過臨床研究得出結(jié)論，認(rèn)為相對于傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)，CT 定向軟通道穿刺術(shù)不僅效果顯著，而且安全性高。

在多年臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)雖然穿刺引流對于幕上血腫效果顯著，但小腦出血較為特殊，一方面是由于小腦出血的解剖學(xué)位置較為隱蔽、引流角度較為刁鉆，增加了穿刺的難度；另一方面則是小腦出血的血腫多毗鄰腦干、靜脈竇等重要結(jié)構(gòu)，增加了穿刺的風(fēng)險[7]。而本研究中對觀察組患者在CT輔助定向的基礎(chǔ)上開展軟通道穿刺術(shù)，結(jié)果顯示觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后72h 血腫清除率均明顯優(yōu)于對照組；術(shù)后GOS評分優(yōu)良率79.17%明顯高于對照組的33.33%；這與國內(nèi)學(xué)者賈向軍[8]的研究一致。此外，本研究結(jié)果還證實(shí)了觀察組患者術(shù)后肺部感染、顱內(nèi)感染及皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組；兩組間腦積水的發(fā)生率未見統(tǒng)計學(xué)差異，這可能是因?yàn)楸狙芯繕颖緮?shù)較少。軟通道穿刺治療成功與否的關(guān)鍵在于定位，這也是本研究中在穿刺引流過程中強(qiáng)調(diào)利用CT輔助來有效確保穿刺的方向和深度的初衷，而且借助CT輔助的低創(chuàng)傷性優(yōu)勢，進(jìn)一步擴(kuò)大了此類手術(shù)的適應(yīng)證，對臨床治療起到積極的促進(jìn)作用。本研究認(rèn)為：CT輔助定向軟通道穿刺術(shù)的優(yōu)勢在于通過早期CT 對血腫的定位，不僅有利于臨床醫(yī)師進(jìn)行最佳穿刺部位和通道的選擇，有利于手術(shù)的及早開展，而且穿刺過程中通過CT 實(shí)時、精準(zhǔn)的輔助定位，也能使穿刺的安全性和準(zhǔn)確性得到有效的保障，減少了患者術(shù)中的創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者的術(shù)后恢復(fù)得到保障。

綜上所述，軟通道穿刺治療高血壓小腦出血臨床療效確切，具有術(shù)中出血量少、手術(shù)操作簡單、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效促進(jìn)患者的預(yù)后恢復(fù)并提高其生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。