經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的療效觀察

胸腰段椎體骨折是臨床上最常見的脊柱骨折，極易影響脊柱的穩(wěn)定性，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為盡管骨折不伴有神經(jīng)損傷，但仍建議手術(shù)治療[1～3]，后路釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)能夠良好地恢復(fù)脊柱正常序列、重建并維持脊柱的穩(wěn)定，在臨床得到廣泛應(yīng)用，療效確切。傳統(tǒng)的切開置釘往往需要完全暴露傷椎及相鄰椎體的后方復(fù)合體，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)慢等弊端[4，5]。隨著微創(chuàng)理念的深入，經(jīng)皮置入釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)逐漸應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)回顧我院2016年1月～2018年12月收治的98例無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折需手術(shù)治療患者的資料，對比分析兩種術(shù)式的治療效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院診斷符合中華醫(yī)學(xué)會骨外科學(xué)分會制定的無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～55歲；③單一椎體骨折，AO 分型為A型或B1型，新鮮骨折（受傷小于1 周）；④對治療及研究方案知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有神經(jīng)癥狀或合并嚴(yán)重椎管狹窄需要行椎管減壓者；②存在骨質(zhì)疏松、代謝性骨病或病理性骨折者；③多節(jié)段胸腰椎骨折者；④合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或臟器功能障礙，存在手術(shù)禁忌者。98例患者均獲患者及其家屬同意并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。所有手術(shù)均由同一副主任醫(yī)師完成。

觀察組56例，男32例，女24例；年齡（37.72±9.12）歲，體質(zhì)指數(shù)（24.52±2.26）kg/m2。對照組42例，男28例，女14例；年齡（38.41±8.23）歲，體質(zhì)指數(shù)（25.12±2.05）kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組損傷原因及傷椎分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 治療方法觀察組采用經(jīng)皮置釘技術(shù)：術(shù)前測量椎弓根粗細(xì)及方向，選取適當(dāng)規(guī)格螺釘。經(jīng)氣管插管全身麻醉后，C型臂X線機定位傷椎及上下位椎體椎弓根，以上下椎體4個椎弓根根部投影外側(cè)緣中點為穿刺點，透視下以適當(dāng)角度及方向緩慢置入穿刺針至椎體1/2 處，放入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，以穿刺點為中心縱行切開皮膚及深筋膜，長約1.5～2cm，沿導(dǎo)絲插入逐級擴張管，擴開肌肉及筋膜，攻絲后，擰入椎弓根螺釘，透視確認(rèn)螺釘置入無誤。選取長度合適連接桿，撐開復(fù)位傷椎后固定，透視確定傷椎復(fù)位情況。復(fù)位滿意后逐層縫合，術(shù)畢。典型病例見圖1。

圖1 觀察組典型病例術(shù)前術(shù)后X線片

對照組采用切開置釘技術(shù)：術(shù)前測量椎弓根粗細(xì)及方向，選取適當(dāng)規(guī)格螺釘。經(jīng)氣管插管全身麻醉后，以傷椎為中心，沿后正中線做10～12cm 的切口，逐層剝離肌肉及軟組織，C型臂X線機定位傷椎，鈍性骨膜下剝離顯露傷椎及上下位椎體的椎板至上下關(guān)節(jié)突外側(cè)緣。確定進(jìn)釘點后，經(jīng)傷椎上下位椎體兩側(cè)椎弓根以適當(dāng)角度和方向緩慢置入椎弓根螺釘，選取長度合適的連接桿，撐開復(fù)位傷椎后固定，透視確定傷椎復(fù)位情況。復(fù)位滿意后放置傷口引流管，逐層縫合。術(shù)畢。

術(shù)前半小時及術(shù)后各給予一次抗生素預(yù)防傷口感染，術(shù)后給予低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓，按時換藥觀察傷口愈合情況，術(shù)后2～3 天視引流情況拔除引流管，術(shù)后14 天拆線；術(shù)后3～5天佩戴胸腰椎固定支具下地活動，并指導(dǎo)功能鍛煉，嚴(yán)格控制下地時間，支具佩戴3月；術(shù)后1 天、1月、3月及1年復(fù)查腰椎正側(cè)位片，拆除內(nèi)固定物時間均為術(shù)后1年半左右。

1.3 療效評價

1.3.1 圍術(shù)期情況 兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后出血量、平均住院天數(shù)等方面進(jìn)行比較。

1.3.2 影像學(xué)評價 影像學(xué)數(shù)據(jù)采集于患者定期復(fù)查的胸腰段正側(cè)位DR片，由放射科醫(yī)師完成，分別測量3次取平均值。以傷椎上下終板延長線的夾角定義為傷椎后凸Cobb 角。術(shù)前、術(shù)后的Cobb 角之差為恢復(fù)度，術(shù)后與末次復(fù)查的Cobb 角之差為丟失度； 傷椎前緣高度恢復(fù)率（%）=（術(shù)后高度-術(shù)前高度）/正常高度×100%；丟失率（%）=（術(shù)后高度-1年后隨訪高度）/術(shù)后傷椎高度×100%。

1.3.3 功能評價 術(shù)后3天、1周及1年采用VAS評分評價兩組患者的腰痛情況；術(shù)前及術(shù)后1年用ODI 評價兩組患者的日常生活功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用±s表示，用t檢驗；有序分類變量用Ridit 分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，傷口均甲級愈合。觀察組在手術(shù)時間、出血量、平均住院天數(shù)與對照組相比較均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。兩組病例在術(shù)后椎體前緣影像學(xué)高度及Cobb 角的恢復(fù)及丟失方面，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表3。觀察組在術(shù)后3天、1周及1年的VAS評分較對照組降低；兩組病例術(shù)前及術(shù)后1年隨訪的ODI 評定無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表4。

表2 兩組患者圍術(shù)期情況比較

表3 兩組患者術(shù)后椎體前緣影像學(xué)高度及Cobb 角的恢復(fù)及丟失情況比較

表4 兩組患者VAS評分及ODI 比較

3 討論

隨著社會的發(fā)展，胸腰椎骨折的發(fā)生率逐年增加。自上世紀(jì)七八十年代Roy-Camille 等[6]報道使用內(nèi)固定系統(tǒng)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤等疾病后，后路切開釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折逐漸得到廣泛應(yīng)用。胸腰椎骨折后極易引起序列改變，影響脊柱穩(wěn)定性，隨著臨床技術(shù)及理念的完善，對于不穩(wěn)定性無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折多主張盡早行手術(shù)治療[7～11]，主要目的是為了恢復(fù)脊柱正常序列及其穩(wěn)定性，減少晚期并發(fā)癥的發(fā)生。然而，手術(shù)治療雖能即刻恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，但開放性手術(shù)存在手術(shù)時間長、對周圍軟組織損傷大、出血量多、術(shù)后恢復(fù)慢且易出現(xiàn)長期慢性腰痛等并發(fā)癥。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展為解決這一難題提供了新思路，經(jīng)皮置釘內(nèi)固定技術(shù)經(jīng)椎旁肌間隙置入椎弓根螺釘，無需對椎旁軟組織進(jìn)行剝離和牽拉，對局部毛細(xì)血管網(wǎng)及脊神經(jīng)后支損傷小，不會破壞后方復(fù)合體的穩(wěn)定，不易出現(xiàn)術(shù)后慢性腰痛和腰部僵硬等并發(fā)癥，手術(shù)損傷小、出血量少、恢復(fù)快[12，13]?？梢员苊忾L時間佩戴支具或長期臥床給患者帶來的不便，讓患者能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，盡早地恢復(fù)正常生活，對青壯年患者尤為重要[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮置釘內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰段骨折，在手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后出血量、住院時間、術(shù)后患者疼痛程度等方面均明顯優(yōu)于切開置釘組，經(jīng)過平均12.5個月的隨訪，臨床效果與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)，術(shù)后Cobb 角和椎體高度等影像學(xué)指標(biāo)以及ODI 評分兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前對患者進(jìn)行必要的體位性復(fù)位能夠在一定程度上對傷椎進(jìn)行復(fù)位，減少螺釘局部應(yīng)力，提高傷椎復(fù)位及術(shù)后恢復(fù)效果；在受傷后2周內(nèi)選用經(jīng)皮置釘內(nèi)固定技術(shù)，往往出現(xiàn)傷椎復(fù)位不佳等情況，這提醒我們微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)在保證患者病情穩(wěn)定的情況下在傷后1 周以內(nèi)進(jìn)行，超過2周建議行切開置釘內(nèi)固定以獲得更好的復(fù)位效果；術(shù)前完善各項影像學(xué)檢查，仔細(xì)閱片并測量椎弓根粗細(xì)及走行方向，能夠更安全有效的保證手術(shù)的進(jìn)行；手術(shù)關(guān)鍵步驟中必要的透視也是保證手術(shù)成功不可或缺的條件。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)與傳統(tǒng)的切開置釘椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療效果相近，但能夠明顯縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中及術(shù)后的出血量、對周圍組織損傷小、住院時間短、術(shù)后患者痛苦少，在嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證、熟練掌握置釘技術(shù)、嚴(yán)格把握手術(shù)流程的前提下可作為治療無神經(jīng)損傷胸腰段骨折的首選手術(shù)方式。