急性缺血性腦梗死機械取栓術(shù)后血壓管理的研究進展

王 聰，王志平，熊英瓊

(1.南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2018級； b.第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南昌 330006； 2.豐城市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 豐城 331100)

腦血管病為全球第二常見的致死性疾病[1]，是我國患者主要的死亡原因，既往數(shù)據(jù)[2]顯示2010年我國約有170萬人口死于中風(fēng)。急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)約占腦梗死(cerebral infarction，CI)的85%[3]，CI死亡率可高達22%[4]，同時具有高致殘率，給社會造成了巨大經(jīng)濟負擔(dān)。AIS最關(guān)鍵的治療是恢復(fù)缺血半暗帶(ischemic penumbra，IP)的血流，防止梗死進一步進展。靜脈溶栓及機械取栓(mechanical thrombectomy，MT)是常用的血管再通手段。盡管靜脈溶栓促進了良好結(jié)局，但MT患者更能獲得功能上的顯著獨立，且二者死亡率及癥狀性顱內(nèi)出血(symptomatic intracranial hemorrhage,sICH)無明顯差異[5]。MT有更長的治療時間窗，常規(guī)于發(fā)病6 h內(nèi)，但對于符合DEFUSE3及DWAN試驗條件的患者可延長至16 h甚至24 h[6]。MT還有更高的血管再通率(靜脈溶栓46% vs血管內(nèi)治療>80%)[7]，這些都使MT普遍運用于臨床。但術(shù)后最佳血壓(blood pressure，BP)控制目標(biāo)一直懸而未決，合理的BP控制可以增加功能獨立并減少死亡率[8]。目前關(guān)于MT術(shù)后BP控制指導(dǎo)數(shù)據(jù)較少，且缺乏前瞻性研究證實。美國卒中指南推薦靜脈溶栓及MT術(shù)后均將BP控制在180/105 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下[9]，但兩者存在不同的再通率，這顯然是不夠合理的，且未對BP變異率做出推薦，個體之間的側(cè)支循環(huán)、再通程度亦存在差異，如何衡量最佳的血流動力學(xué)，從而確定合適的BP控制目標(biāo)值得關(guān)注。本文對MT術(shù)后BP相關(guān)內(nèi)容作一綜述，希望為臨床提供更多參考意見。

1 AIS血流動力學(xué)變化的病理生理機制

要了解MT術(shù)后BP控制目標(biāo)，首先需清楚AIS過程中血流動力學(xué)的改變。AIS主要為腦血管完全或不完全閉塞所致，當(dāng)腦血管閉塞時可出現(xiàn)核心梗死區(qū)及IP。數(shù)分鐘血流不能恢復(fù)并下降至基線的15%～20%可導(dǎo)致梗死區(qū)不可逆的損傷[10]。IP由于環(huán)境、離子、代謝水平發(fā)生變化使細胞處于應(yīng)激狀態(tài)，易受血流影響[11]。當(dāng)缺血繼續(xù)存在，IP將整合到梗死區(qū)，使梗死范圍擴大并加重神經(jīng)功能缺損。IP一般于數(shù)小時內(nèi)被消耗[12]，這可解釋為什么血管再通的時間窗定于發(fā)病3～6 h內(nèi)。

IP的存活與側(cè)枝循環(huán)供血相關(guān)。顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)一般分為3級：一級為Wills環(huán)；二級為大腦中動脈、大腦前動脈及大腦后動脈遠端形成的吻合支，包括軟腦膜動脈及pial側(cè)枝；三級為周圍新生血管，但AIS一般來不及形成新生血管。通常當(dāng)一級側(cè)枝循環(huán)不能提供充足的血液時，才啟動下級循環(huán)[13]。急性腦血管閉塞初期，IP內(nèi)血流減少導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域壓力下降，側(cè)枝循環(huán)內(nèi)血液順壓力梯度可逆流至IP內(nèi)供血[14]。為增加側(cè)支循環(huán)供血達到需求的能力，機體可通過收縮外周動脈及閉塞區(qū)域近端動脈提高壓力，但是過程中存在與顱內(nèi)壓的抵抗，提示顱內(nèi)壓升高及BP降低都可導(dǎo)致IP損傷加重，同時側(cè)枝循環(huán)不良的AIS患者及MT術(shù)后未再通者為了保證足夠血供可能需要更高的BP[15]。

BP較高可引起高灌注綜合征從而導(dǎo)致腦出血、腦水腫等的發(fā)生，這可能與腦血管自動調(diào)節(jié)功能受損相關(guān)。表現(xiàn)為IP內(nèi)血管失去自動收縮減少血流的能力，AIS患者通常又存在血管內(nèi)膜通透性增加、血腦屏障損害，從而導(dǎo)致液體外滲而形成水腫、出血[16]。側(cè)枝循環(huán)不良患者因無較多的緩沖及轉(zhuǎn)移，可能于MT術(shù)后更易出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，尤其是成功再通的患者中可能更為明顯。BP波動因?qū)е卵鲃恿W(xué)改變亦可產(chǎn)生不利影響，有研究[17]指出進展性卒中與BP波動密切相關(guān)。IP內(nèi)血流還與缺血時間、梗死面積等相關(guān)，BP能反映一定血流，但不完全，因還受動脈僵硬度等的影響[18]，這都給BP范圍的確定帶來挑戰(zhàn)。目前尚無手段可以計算IP具體所需血流量，并轉(zhuǎn)變成相應(yīng)BP值。

2 MT術(shù)后BP

2.1 再通成功患者24 h內(nèi)BP控制目標(biāo)

AIS患者BP與死亡率之間存在U型曲線關(guān)系[19]，即極端BP更易導(dǎo)致死亡。MA?ER等[20]發(fā)現(xiàn)MT患者基線血壓與死亡率也存在這種關(guān)系。但術(shù)后BP與死亡率之間是否存在類似聯(lián)系，尚無明顯證據(jù)。不同試驗對MT術(shù)后24 h內(nèi)BP控制目標(biāo)顯現(xiàn)不同結(jié)果，DAWN試驗建議將MT術(shù)后成功再通患者的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)控制在140 mmHg以下[21]，相對于美國卒中指南推薦的目標(biāo)，這可能更有效地減少再灌注損傷所導(dǎo)致的風(fēng)險。CERNIK等[22]試驗中的一個亞組分析證實，中位SBP<140 mmHg的患者有著更好的臨床預(yù)后及更低的死亡率，但遺憾的是并未發(fā)現(xiàn)腦出血及sICH在中位數(shù)SBP<140 mmHg與SBP≥140 mmHg之間有差異。這與ANADANI等[8]的結(jié)果卻有所不同，該項試驗得出sICH組的平均SBP、最大SBP、SBP范圍、平均舒張壓(diastolic pressure，DBP)、最大DBP、最小DBP均高于無sICH組，平均SBP處于101～120 mmHg相對于對照組(121～140 mmHg)sICH發(fā)生率更低，未發(fā)現(xiàn)實質(zhì)性血腫與術(shù)后BP的關(guān)系，原因可能與劃分分組不當(dāng)?shù)窒诉@種差異或血腫定義不同所致；平均SBP<120 mmHg比SBP≥120 mmHg患者有著更好的90 d預(yù)后，死亡率也更低。另一項研究[23]根據(jù)BP控制水平將MT術(shù)后完全再灌注患者分為3組：<140/90 mmHg、<160/90 mmHg、<220/110 mmHg或<180/105 mmHg(靜脈溶栓預(yù)處理后)，這3組良好預(yù)后比例分別為70.0%、75.9%、50.6%，表明SBP位于140～160 mmHg可能有最大比例的良好預(yù)后，和之前界定的目標(biāo)有所不同。從目前數(shù)據(jù)分析，完全再通患者BP控制在160/90 mmHg以下可能是相對保守的，有專家建議將SBP控制在120～140 mmHg，不過都是基于回顧性研究[24]。所有數(shù)據(jù)均未對BP低值范圍提供有利的幫助，且大多都是針對成功再通患者的BP進行分析，沒有對不同再通程度BP控制范圍作出很好的界定，只部分描述了再通和未再通患者發(fā)生sICH的最大SBP存在差異[8]，這可能是今后要重點解決的問題。

2.2 未再通患者BP控制目標(biāo)及BP波動的影響

MT術(shù)后未再通患者BP數(shù)據(jù)較少，多項試驗[21-22]均未發(fā)現(xiàn)SBP在有好結(jié)局和差結(jié)局的未再通患者之間存在顯著差異，這可能與納入患者例數(shù)較少有關(guān)。一項納入了88例未再通患者的回顧性研究[25]發(fā)現(xiàn)，功能獨立的患者有更低的最大SBP[(160±19)mmHg vs (179±23)mmHg)]、更高的最小SBP[(119±12)mmHg vs (108±25)mmHg)]，最大SBP、最大DBP、最小SBP皆與3個月死亡率相關(guān)，表明大范圍的BP偏離將導(dǎo)致不良預(yù)后；進一步分析將未再通患者BP控制在180/105 mmHg以下可能是合理的。目前研究多局限在術(shù)后24 h內(nèi)的BP，MCCARTHY等[26]的研究表明，術(shù)后第2天和第3天SBP峰值也與功能獨立降低及死亡率增高相關(guān)，第3天SBP<140 mmHg的患者更可能獲得功能獨立，并顯示術(shù)后第3天，未獲得功能獨立的患者SBP峰值會出現(xiàn)顯著的反彈。因此至少術(shù)后3 d內(nèi)都應(yīng)積極控制BP。MT術(shù)后BP波動對結(jié)局影響的研究較匱乏，僅提示極端血壓會改變預(yù)后[25]，未顯示BP波動超過多少會使結(jié)局朝著壞的方向發(fā)展，這將成為今后研究的一個重點方向。尋找合適的BP波動替代指標(biāo)尤為重要，MT術(shù)后BP波動小可能會給研究帶來挑戰(zhàn)。

3 MT術(shù)后BP的治療

3.1 降壓及藥物選擇

術(shù)后BP明顯高于目標(biāo)值的患者應(yīng)予以降壓處理，尤其是對有嚴(yán)重腦水腫、已發(fā)生自發(fā)性腦出血、梗死面積較大者更應(yīng)積極治療。多種降壓藥均可用于AIS,需根據(jù)病情進行選擇。應(yīng)平穩(wěn)降壓，不支持緊急降壓，沒有證據(jù)表明緊急降壓能改善預(yù)后[27]。術(shù)后為防止高灌注綜合征，應(yīng)使用降低顱內(nèi)壓、對腦血流量影響小的藥物。GRISWOLD等[28]認為應(yīng)盡量避免使用硝普鈉及硝酸甘油等控制BP，推薦應(yīng)用β受體阻滯劑。硝普鈉雖降壓效果強，但有氰化物及硫氰酸鹽的毒性，與硝酸甘油及肼苯噠嗪一樣有潛在顱高壓風(fēng)險，可能導(dǎo)致腦水腫加重[29]。歐洲心臟病學(xué)會(European Society of Cardiology，ESC)高血壓委員會關(guān)于高血壓突發(fā)事件管理的立場文件也指出AIS患者應(yīng)盡量避免含服短效硝苯地平或靜推尼卡地平等鈣離子拮抗劑，存在降壓過快及可引起反射性心動過速，口服卡托普利、拉貝洛爾、硝苯地平緩釋片相對安全[30]。但應(yīng)注意血管緊張素轉(zhuǎn)化抑制劑可能提高腦血流量[31]。

術(shù)后急性情況下，推薦使用靜脈制劑，如拉貝洛爾、尼卡地平、氯維地平等[32]。拉貝洛爾是非選擇性β受體和選擇性α1受體聯(lián)合阻滯劑，主要通過拮抗β受體發(fā)揮作用，具有內(nèi)在擬交感活性，相對于傳統(tǒng)β受體阻滯劑，其對心排出量和心率的影響較小，但存在頭暈、頭痛、尿潴留、影響呼吸功能等不良反應(yīng)[33]。拉貝洛爾在降低血管阻力的同時可維持腦、腎、冠狀動脈的血流，較適合用于伴有相關(guān)臟器病變的高血壓急癥患者，包括AIS患者[34]。尼卡地平是第二代二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，和硝普鈉有同樣的降壓效果，不同的是可以用于自發(fā)性腦出血并減少BP波動，對于MT術(shù)后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化的患者可能較為合適[35]。與拉貝洛爾相比更有可能30 min達到醫(yī)生指定的SBP目標(biāo)范圍[36]。但尼卡地平可出現(xiàn)與劑量相關(guān)的不良反應(yīng)，包括頭痛、臉紅、周圍水腫等。氯維地平是第三代二氫吡啶型鈣離子通道阻滯劑，半衰期超短，約為1 min，對小動脈阻力血管有選擇性，反射性心動過速較少報道，氯維地平比尼卡地平在維持BP在預(yù)先設(shè)定的BP范圍內(nèi)更有效，更適合圍術(shù)期[37]。以上3種藥物歐美國家使用較多，而烏拉地爾主要在亞洲人群中使用。烏拉地爾為外周α受體阻滯劑，BP下降程度和硝苯地平、硝普鈉、依那普利相似，不良事件較硝苯地平低[38]。有研究[39]顯示烏拉地爾可能有防止缺血再灌注損傷的作用,但有導(dǎo)致嚴(yán)重體位性低血壓的風(fēng)險。

3.2 誘導(dǎo)性升壓

磁共振成像顯示彌散-灌注失配并BP偏低的未再通患者及進展性卒中懷疑低血容量所致者可考慮予以誘導(dǎo)性升高血壓。輕度高血壓能增加IP內(nèi)血流量、氧合血紅蛋白、腦氧代謝率和清除有害物質(zhì)并促進側(cè)枝循環(huán)減少梗死體積[40]。升壓目標(biāo)為平均動脈壓高于基線的10%～20%[41]。誘導(dǎo)性升壓的一般措施包括停用降壓藥物、給予合適頭位、監(jiān)測心功能指標(biāo)、評估神經(jīng)功能是否改善等。體位維持在0°～30°可提高腦血流量[42]?？蛇\用擴容劑及血管收縮劑等藥物。苯腎上腺素被證實用于AIS患者是安全的并能改善高達40%的灌注不足[41,43]。除生理鹽水及滴注葡萄糖擴容外，輸注白蛋白及擴血管藥物效果有限，無明顯證據(jù)顯示有益于預(yù)后[42]。在所有升壓的治療中都應(yīng)警惕肺水腫、心衰等的發(fā)生。

4 結(jié)語

MT術(shù)后合理的BP控制尤為重要，但不同患者之間存在基線差異，最理想的BP控制方案應(yīng)個體化。控制BP時應(yīng)選取合適的降壓藥，盡量避免高灌注損傷的發(fā)生。未來需注重于研究不同再通程度患者術(shù)后BP的控制目標(biāo)、MT術(shù)后可允許的BP波動范圍及可允許的BP最低值，明確哪些患者可從誘導(dǎo)性升壓中獲益并評估合適的升壓閾值，解決這些問題尚需較多前瞻性研究支持。相信隨著研究的進展，MT術(shù)后越來越多問題可以得到合理的解決。