鄧 勤
(南昌市第三醫(yī)院PICC門診,南昌 330009)
經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導管(PICC)尖端位于上腔靜脈位置,可有效、快速地稀釋靜脈滴注藥物,避免刺激血管,防止因強刺激藥物及2次以上的穿刺而引起患者切口疼痛[1]。采用PICC置管具有方便、安全、舒適、留置時間長等特點,可減少靜脈穿刺次數(shù),緩解對靜脈血管的損傷,且越來越廣泛地應(yīng)用在惡性腫瘤患者治療期間。但因多數(shù)患者過度肥胖、靜脈條件差,導致靜脈穿刺成功率低及出現(xiàn)器械性、導管相關(guān)性感染等并發(fā)癥,嚴重影響患者身體的舒適性及心理健康。平面內(nèi)穿刺技術(shù)雖起步較晚,但能夠準確地對患者進行靜脈穿刺,具有實時引導、全程觀察等特點,可有效提高置管成功率,且未增加并發(fā)癥發(fā)生率[2-3]。本研究探討超聲引導下平面內(nèi)穿刺法在PICC置管中的應(yīng)用效果。
選取2019年10月至2020年3月南昌市第三醫(yī)院收治的73例行PICC置管的患者,采用隨機數(shù)表法將其分為對照組37例和試驗組36例。對照組男3例,女34例;年齡49~76歲,平均(62.53±3.28)歲;乳腺癌34例,肺癌1例,肝癌1例,胃癌1例。試驗組男3例,女33例;年齡50~75歲,平均(62.59±3.30)歲;乳腺癌32例,胰腺癌1例,食管癌2例,淋巴瘤1例。觀察時間:從置管到計劃拔管時間段。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。
1)納入標準:神志清楚,能配合操作;同意參與本研究,并簽訂知情同意書。2)排除標準:合并心肝腎功能不全、凝血功能障礙、心血管疾病及自身免疫系統(tǒng)疾病;血栓風險高;精神障礙。
1)對照組接受傳統(tǒng)的超聲引導下PICC置管。采用E2便攜式彩色超聲儀(深圳開立生物科技股份有限公司),探頭頻率4~16 MHz。首先患者取平臥體位,然后將需要置管的肢體向外伸展約90°,掌面朝上,外旋手臂,部位選取肘部貴要靜脈(首選)、肘正中靜脈、頭靜脈,在超聲探頭上涂上一層適量的耦合劑,保持探頭和靜脈垂直(90°),之后采用探頭密切掃查橫切面,對患者血管直徑、壁管厚度及靜脈內(nèi)血流等情況給予密切觀察,觀察結(jié)束后,移動探頭,尋找符合導針支架0.5、1、1.5、2、2.5及3 cm的位置定為預穿刺點,并做標記,精準測量預插管的長度。在患者置管處給予消毒(常規(guī)),為患者扎止血帶,根據(jù)預穿刺點的深度選擇合適的導針支架,時刻保持探頭和靜脈垂直(90°),橫切面使用探頭在預穿刺點標記處加用導針支架穿刺,穿刺成功,分離導針支架,穿刺針頭必須保持不動,送導絲,通過導絲尾端,將導入鞘組件與血管擴張器送至切口位置,推入導入鞘,將導絲與擴張器退出,緩慢送管,行心電定位后,固定導管,最后行X線檢查,以確定導管尖端具體位置。
2)試驗組接受超聲引導下平面內(nèi)穿刺法。采用的超聲儀器與對照組相同,但不需要加用導針支架。患者接受穿刺前,指導其穿刺側(cè)手臂外展約90°,手掌向上,外旋手臂,部位選取肘部貴要靜脈(首選)、頭靜脈、肘正中靜脈,在超聲探頭上涂上一層適量的耦合劑,時刻保持探頭和靜脈垂直(90°),先用探頭掃查橫切面,對患者血管直徑、壁管厚度及靜脈內(nèi)血流等情況給予密切觀察測量,轉(zhuǎn)換探頭為縱切面掃查,移動探頭,選取上臂中段為穿刺點,并沿對應(yīng)穿刺血管皮膚處劃出3~5 cm軸線,定為預穿刺血管,并做標記,精準測量預插管的長度。在患者置管處給予消毒(常規(guī)),為患者扎止血帶,根據(jù)預穿刺點的深度選擇合適的導針支架,時刻保持探頭和靜脈垂直(90°),縱切面使用探頭在預穿刺點標記處穿刺,超聲圖像顯示可以看到針尖進入皮膚,穿過皮下組織,進入血管,當針尖在血管中間位置,看見回血,穿刺成功,送導絲,通過導絲尾端,將導入鞘組件與血管擴張器送至切口位置,推入導入鞘,將導絲與擴張器退出,緩慢送管,行心電定位后,固定導管,最后行X線檢查,以確定導管尖端具體位置。
比較2組一次性置管成功率、2次及以上置管成功率、出血量和并發(fā)癥發(fā)生情況。
出血量:置管穿刺點出血量分界標準為0.5 mL。并發(fā)癥:包括導管相關(guān)性感染、機械性靜脈炎、肢體腫脹、靜脈血栓等。
采用SPSS24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理,計數(shù)資料以百分比表示,比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
試驗組一次性置管成功率較對照組高,2次及以上置管成功率較對照組低(P<0.01);2組出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
表1 2組置管成功率和出血量比較
對照組置管期間發(fā)生導管相關(guān)性感染2例、機械性靜脈炎4例、肢體腫脹2例、靜脈血栓3例,總計11例(29.73%);試驗組置管期間發(fā)生導管相關(guān)性感染2例、機械性靜脈炎1例、肢體腫脹1例,總計4例(11.11%)。試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低(χ2=3.874,P=0.049)。
PICC置管主要應(yīng)用于長期靜脈輸液、輸注刺激性、腐蝕性強的化療藥物等的臨床治療,以防止多次穿刺導致血管損傷,減少刺激性藥物刺激靜脈血管,有助于外周靜脈血管的保護,提高用藥舒適度。傳統(tǒng)的超聲引導下改良塞丁格技術(shù)PICC(MST-PICC)置管是通過導診支架穿刺,探頭橫切面掃查血管,只能是血管的平面圖,而穿刺是進入皮膚、進入皮下組織、進入血管的連續(xù)過程;而平面內(nèi)穿刺,探頭縱切面掃查血管上部位,可直觀地看見針尖的走向及停留位置,實時引導穿刺,在保障穿刺成功率上有明顯優(yōu)勢,另外,也避免了平面外穿刺易出現(xiàn)血管內(nèi)膜損傷、送管不暢、導管堵塞、靜脈炎等不良現(xiàn)象[4]的缺點。
本研究結(jié)果顯示,試驗組一次性置管成功率較對照組高(P<0.01),并發(fā)癥總發(fā)生率較對照組低(P<0.05),說明行平面內(nèi)穿刺法可選取最佳穿刺血管的角度、深度及導管行走方向,直觀血管解剖結(jié)構(gòu),降低血管內(nèi)膜的損傷程度,最大限度縮短穿刺時長,此外,還有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生風險。分析其主要原因在于,超聲導引系統(tǒng)開立E2便攜式彩色超聲儀是輔助PICC穿刺的新一代技術(shù),可顯示出清晰的血管圖像,對患者病灶部位進行超聲全面掃查,能夠清晰地顯示血管的形態(tài)與結(jié)構(gòu)等情況,既能夠反映出刺入血管的深度,又便于熟知血管管腔內(nèi)由于狹窄及狹窄的部位出現(xiàn),除此之外,還能夠?qū)ρ鼙诘那闆r進行確切的掌握[5];既可安裝導針支架,又可拆卸,平面內(nèi)、平面外、使用導針支架或不用支架,隨意切換,而讓穿刺者有可以比較各種穿刺方法的優(yōu)缺點,不斷改良血管穿刺的方法;在超聲引導下,有助于操作者選取更適宜的穿刺角度及部位,還能夠直觀、清晰地顯示患者靜脈,術(shù)后可通過觀察超聲圖像的情況,正確觀察血管與針頭的位置,準確將穿刺針刺入血管腔,故有利于提高一次性穿刺置管成功率;在平面內(nèi)穿刺技術(shù)中,穿刺針與血管長軸在同一平面,且在穿刺時,能夠以動態(tài)形式觀察有無發(fā)生情況,可避免穿刺針對血管壁造成的損傷[6]。平面內(nèi)穿刺技術(shù)雖起步較晚,但能夠準確地在患者靜脈內(nèi)置入導管,其優(yōu)點在于可明確血管的走向,可在顯示屏上看見針進入血管,避免穿破血管,穿刺成功率高,但也存在一定的不足之處,如極少一部分患者上臂穿刺血管彎曲,就不便使用平面內(nèi)穿刺。
綜上所述,對超聲引導下PICC置管患者行平面內(nèi)穿刺法效果顯著,可有效提高置管成功率,減少血管損傷,降低并發(fā)癥發(fā)生率。