胡白娥,樓茜潔,劉 芳,馮文倩,黃 超,朱正明
(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科,南昌 330006)
胃癌是我國消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一,其病死率位于全球癌癥的第三位[1],其治療模式是以手術(shù)為主的多學(xué)科協(xié)助診療[2-3],故圍術(shù)期的管理顯得尤為重要。此外,加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)對圍術(shù)期的許多環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)及優(yōu)化,可科學(xué)、有效地加快術(shù)后患者的康復(fù)過程[4]。術(shù)后早期下床活動可促進(jìn)胃腸道功能早期恢復(fù)、切口愈合及血液循環(huán),預(yù)防深靜脈血栓及肺不張,提高舒適度,同時還可以緩解患者術(shù)后焦慮和抑郁[5-6],故患者術(shù)后早期下床活動符合快速康復(fù)的理念[7]。本研究收集120例胃癌術(shù)后患者的臨床資料,探討個體化早期下床活動指導(dǎo)對其術(shù)后快速康復(fù)的影響。
納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前經(jīng)病理證實為胃癌;在全身麻醉下?lián)衿谛惺中g(shù)治療;自愿參與研究并簽署知情同意書;經(jīng)本院倫理委員會同意。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移后行姑息性切除或無法切除;既往患有或入院時并存其他惡性腫瘤。
收集2014年1月至2015年10月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的120例胃癌術(shù)后患者的臨床資料。手術(shù)方式為腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)或開腹胃癌根治術(shù)。根據(jù)腫瘤的位置行遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)或全胃切除術(shù)。淋巴結(jié)清掃范圍為D2或D3淋巴結(jié)清掃。根據(jù)術(shù)后不同的健康教育方式將其分為對照組和觀察組,每組60例。對照組術(shù)后接受常規(guī)健康教育及早期下床活動指導(dǎo),觀察組在對照組的基礎(chǔ)上再進(jìn)行個體化早期下床活動指導(dǎo)。
2組均進(jìn)行常規(guī)健康教育及常規(guī)早期下床活動指導(dǎo)。鼓勵并協(xié)助患者早期下床活動,運動順序為床上坐起-床邊站立-扶床行走,具體內(nèi)容為:在協(xié)助患者下床活動時,首先鼓勵患者坐起,當(dāng)患者無頭昏、眩暈等不適時,再扶患者站在床旁,接著沿著床邊緩慢走動,步行時身體稍前傾,腹部不要用力,數(shù)分鐘即可,不要使患者感到勞累,在活動過程中指導(dǎo)患者做深呼吸和腹式呼吸,用手按壓保護(hù)切口,根據(jù)病情循序漸進(jìn),逐步增加活動量。如果運動中出現(xiàn)頭暈、目眩、胸悶、氣喘、心絞痛等應(yīng)立即停止運動,并及時給予治療,以保障患者活動安全。
觀察組在上述基礎(chǔ)上再進(jìn)行個體化指導(dǎo):患者術(shù)后全身麻醉清醒后全面評估患者病情,如:生命體征、精神狀況、體質(zhì)狀況等,依據(jù)評估情況,為患者合理的制定早期下床活動時間及術(shù)后1周每日活動計劃。充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛是進(jìn)行早期活動的前提。盡量鼓勵患者術(shù)后第1天即下床活動,逐日增加活動量,每天保持6~8 h的下床時間。
客觀指標(biāo):定時詢問,掌握患者自訴其本人術(shù)后首次下床活動時間,首次排氣、排便時間,首次進(jìn)食(流質(zhì))時間。觀察患者是否出現(xiàn)肺部感染、粘連性腸梗阻、切口感染及尿路感染。
主觀指標(biāo):了解患者有無腹脹、咳嗽、咳痰困難和呼吸困難等癥狀。
2組性別(P=0.146)、年齡(P=0.202)、BMI(P=0.206)、吸煙史(P=0.241)、手術(shù)方式(P=0.638)、手術(shù)時間(P=0.893)和病理類型(P=0.72)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。
表1 2組一般特征及相關(guān)指標(biāo)的比較
觀察組首次下床時間(P=0.001)、排氣和排便時間(P=0.000)和進(jìn)食時間(P=0.017)均短于對照組,見表2。
觀察組腹脹(P=0.017)、咳嗽(P=0.02)、咳痰困難(P=0.014)和呼吸困難(P=0.033)發(fā)生率均低于對照組,見表2。
表2 2組術(shù)后首次下床、胃腸道功能恢復(fù)時間及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較
*:(M,IQR)。
觀察組肺部感染(P=0.047)、粘連性腸梗阻(P=0.038)和切口感染(P=0.027)發(fā)生率均低于對照組,見表3。
表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較
表3(續(xù))
ERAS是基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),通過優(yōu)化圍術(shù)期處理措施,減少手術(shù)患者心理及生理的創(chuàng)傷應(yīng)激、降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間等,以達(dá)到快速康復(fù)的目的[8-9]。術(shù)后早期下床活動在ERAS中占有重要地位。有研究[10-11]表明,術(shù)后患者長時間處于臥床狀態(tài),不僅會導(dǎo)致胃腸道蠕動減弱或消失,還會有可能引發(fā)墜積性肺炎,同時也是靜脈血栓形成的重要危險因素。MORIGGI等[12]指出,長期臥床不僅會使下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險升高,還可能出現(xiàn)一些不良后果,如肌肉廢用性萎縮、胃腸道蠕動功能障礙、尿潴留、肺通氣量下降及組織缺氧等。術(shù)后早期下床活動不僅有利于胃腸道功能及肺功能的恢復(fù),而且可以降低腸粘連和靜脈血栓的發(fā)生[13-15]。OKAMURA等[16]指出,促進(jìn)患者術(shù)后早期下床運動讓患者盡可能地早期恢復(fù),是所有疾病術(shù)后的康復(fù)目標(biāo)。LUDWIG等[17]主張,促進(jìn)胃腸道恢復(fù)的系列措施中,術(shù)后第1天即可下床活動,并且專業(yè)的康復(fù)師在術(shù)后第1天即對患者活動進(jìn)行評估和指導(dǎo)。NORLYK等[18]認(rèn)為,為促進(jìn)快速康復(fù),術(shù)后應(yīng)每天保持6~8 h下床時間?;\統(tǒng)地宣教,缺乏個體化的具體活動指導(dǎo)方案,導(dǎo)致有部分患者因不知如何安排活動量,從而影響活動效果和康復(fù)進(jìn)程[19]。
本研究對胃癌術(shù)后患者,在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上采用個體化早期下床活動指導(dǎo)的策略。結(jié)果顯示,觀察組首次下床時間、排氣、排便時間和進(jìn)食時間均短于對照組(均P<0.05);腹脹、咳嗽、咳痰困難和呼吸困難發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05);肺部感染、粘連性腸梗阻和切口感染困難的發(fā)生率均低于對照組(均P<0.05)??傊?,個體化早期下床活動指導(dǎo)能夠有效促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動及胃腸道功能的恢復(fù),并可以減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。