折疊式人工玻璃體球囊在外傷性硅油依賴眼中的臨床應(yīng)用

蘇 鵬，孔祥斌，黃玉娟，李 昕

(佛山市第二人民醫(yī)院眼科中心，廣東 佛山 528000)

眼球破裂傷可導(dǎo)致嚴重的眼球結(jié)構(gòu)及功能損傷，雖然現(xiàn)代玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)有進步，通過二次手術(shù)可以保住眼球，但術(shù)后長期填充硅油可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如角膜內(nèi)皮損傷、角膜變性、硅油乳化等[1]。硅油取出后又可能因低眼壓性增殖反應(yīng)導(dǎo)致眼球進行性萎縮，對患者心理造成巨大創(chuàng)傷，因此臨床上嚴重眼外傷患者很多最終發(fā)展為硅油依賴眼[2]。臨床上對硅油依賴眼的處理極為棘手，為保存眼球殘存功能或維持眼球形態(tài)，需要不斷進行手術(shù)更換硅油，給患者帶來沉重的經(jīng)濟及精神負擔。近年來，折疊式人工玻璃體球囊(foldable capsular vitreous body，F(xiàn)CVB)研發(fā)上市，可以很好解決目前臨床上對于嚴重硅油依賴眼患者面臨的難題。本研究回顧佛山市第二人民醫(yī)院眼科中心近年來使用FCVB治療外傷術(shù)后硅油依賴眼的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年8月至2019年12月本院眼科中心所有手術(shù)植入FCVB患者共6例，所有患者均為眼球破裂傷，一期行角鞏膜裂傷縫合，二期行玻璃體手術(shù)填充硅油，觀察3個月，術(shù)后均為硅油依賴眼合并低眼壓，前房內(nèi)硅油填充。術(shù)前充分溝通告知病情及FCVB的作用，并簽署知情同意書，手術(shù)適應(yīng)證參考FCVB使用說明書。所有手術(shù)均由經(jīng)過培訓合格的醫(yī)生完成。手術(shù)步驟參考FCVB口袋書，術(shù)中均未出現(xiàn)意外情況。術(shù)后體位及治療方案均按照標準方案進行。

1.2 研究方法

1.2.1 住院資料收集

通過醫(yī)院住院病歷系統(tǒng)查詢及歸檔病歷資料，記錄患者基本資料，包括性別、年齡、全身疾病史、術(shù)前及術(shù)后視力和眼壓、外傷情況、手術(shù)時間、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)方式、裂隙燈檢查、臨床特殊檢查(如B超、角膜內(nèi)皮檢查等)。

1.2.2 隨訪記錄

記錄患者定期門診復(fù)診情況，包括主觀癥狀、患者滿意度、外觀、視力、眼壓、角膜大小、角膜混濁、前房炎癥反應(yīng)、FCVB完整性、眼底檢查、引流閥暴露情況等。采用Topcon非接觸眼壓計進行眼壓測量，采用裂隙燈裂隙光源測量水平角膜直徑。

2 結(jié)果

2.1 FCVB植入術(shù)前患者一般情況

6例患者均為男性，年齡(46.7±8.3)歲，其中右眼4例、左眼2例，受傷后視力為無光感2例、光感4例，所有患者均為暴力所致眼球破裂傷，受傷即刻發(fā)生爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血，24 h內(nèi)均急診行一期清創(chuàng)縫合手術(shù)，5例在2周內(nèi)行二期玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)并填充硅油，1例在1個月時行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充手術(shù)。見表1。

表1 FCVB植入術(shù)前患者一般情況

2.2 FCVB植入術(shù)后隨訪情況

6例患者均在二期手術(shù)后5個月內(nèi)行FCVB植入手術(shù)，隨訪時間為(9.3±4.6)個月。所有患者對FCVB植入手術(shù)均滿意，其中1例患者最近一次復(fù)診時主訴手術(shù)眼異物感，其余5例患者無不適，6例患者術(shù)后1周內(nèi)都出現(xiàn)前房出血及滲出，均于1～3個月內(nèi)吸收，未發(fā)生引流閥暴露、FCVB破裂、硅油漏出等并發(fā)癥。截至2020年3月最后一次隨訪結(jié)束時，3例患者視力為無光感、3例為光感，平均眼壓(6.71±0.88)mmHg[(0.89±0.12)kPa]，3例角膜直徑小于正常、3例角膜直徑正常，3例發(fā)生不同程度角膜混濁、3例角膜保持透明。見表2。

表2 FCVB植入術(shù)后隨訪情況

3 討論

目前尚無一種能完美模仿自身玻璃體功能的材料[3]，最新推出的FCVB制造材料為醫(yī)用硅橡膠材料制成,是我國獨立自主研制的創(chuàng)新產(chǎn)品,模擬人自然玻璃體腔形狀設(shè)計,具有優(yōu)良的力學性能、光學性能、生物相容性,可以很好地維持眼球的形態(tài)和眼內(nèi)壓[4]。本研究結(jié)果表明，F(xiàn)CVB具有很好的生物相容性，所有植入患者均未發(fā)生排斥反應(yīng)，并保留一定視功能。同時本研究觀察到，F(xiàn)CVB具有很好的穩(wěn)定性，隨診期間，無球囊破裂、引流閥暴露等情況發(fā)生。但本研究也觀察到FCVB的植入并不能增加患者視網(wǎng)膜的復(fù)位率，與郝琳娜等[5]研究結(jié)果一致，所以應(yīng)嚴格把握植入適應(yīng)證、做好患者的知情告知。

本研究結(jié)果表明，嚴重眼外傷后硅油依賴眼通過植入FCVB可以很好維持眼球，保留殘存的視功能及眼球外觀，與張貴森等[6]的研究結(jié)果一致；因此，對于嚴重外傷患者不應(yīng)急于行眼球摘除手術(shù)[7]。隨著現(xiàn)代玻璃體手術(shù)技術(shù)及設(shè)備進步，部分嚴重外傷眼可以保住眼球，通過植入FCVB可以長時間維持眼球外觀，避免摘除眼球或反復(fù)手術(shù)給患者帶來的心里創(chuàng)傷。本研究中所有患者均先行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合硅油填充，穩(wěn)定后再行FCVB植入術(shù)，手術(shù)均順利完成，同時術(shù)后未出現(xiàn)明顯感染及玻璃體腔大量出血情況。前期硅油填充可以穩(wěn)定眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，讓經(jīng)受嚴重創(chuàng)傷的眼球安靜下來，為FCVB植入創(chuàng)造良好條件。雖然目前有臨床醫(yī)師建議一期植入FCVB，減少患者手術(shù)源性創(chuàng)傷，但是存在一定風險，主要原因有：在嚴重眼外傷患者中有一部分患者可以通過現(xiàn)代玻璃體手術(shù)技術(shù)恢復(fù)或保留部分視功能，可能并不需要植入FCVB；其次FCVB為異物，如果發(fā)生植入相關(guān)感染，需要立即再次取出一期植入會增加患者感染風險；作為異物的FCVB可加重外傷后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，影響傷口愈合。

本研究中有3例患者術(shù)后出現(xiàn)角膜混濁、透明性下降，筆者認為與手術(shù)時機密切相關(guān)。在患者出現(xiàn)不可逆性睫狀體分泌功能障礙、持續(xù)性的低眼壓、硅油進入前房貼附角膜內(nèi)皮和眼內(nèi)炎癥已經(jīng)得到有效控制的第一時間進行FCVB植入：一方面?zhèn)劢?jīng)過一段時機的修復(fù)后眼內(nèi)炎癥已經(jīng)得到有效控制，植入FCVB后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)較易控制；另一方面由于患者房水分泌功能基本喪失，眼球?qū)⒊霈F(xiàn)不可避免的萎縮，此時應(yīng)盡快完成手術(shù)避免眼球過度萎縮，再加上角膜內(nèi)皮持續(xù)受到硅油刺激會導(dǎo)致角膜內(nèi)皮功能的失代償、加速角膜混濁的形成。因此一般建議在第一次玻璃體切除、硅油填充術(shù)后眼內(nèi)炎癥穩(wěn)定、持續(xù)低眼壓且硅油接觸角膜內(nèi)皮的患者，盡快完成FCVB植入手術(shù)，避免角膜內(nèi)皮過度丟失、有利于維持角膜透明性，保持良好的術(shù)后眼球外觀，提高患者滿意度。

本研究還發(fā)現(xiàn)1例患者在術(shù)后出現(xiàn)了接近3個月的前房積血持續(xù)不吸收，考慮可能是在植入FCVB時切口相對靠前所致。通過進一步改良切口位置、將手術(shù)切口置于角鞏緣后5 mm，術(shù)后患者前房積血明顯減少、吸收速度明顯加快。分析原因筆者認為靠后的切口能讓FCVB遠離虹膜、減少術(shù)后淺前房出現(xiàn)的機會，并且減少FCVB對睫狀體的刺激、減輕眼內(nèi)炎癥，推測更加靠近視網(wǎng)膜的FCVB對減少眼內(nèi)出血有積極意義。

本研究不足之處在于研究樣本較少，部分患者觀察時間較短，F(xiàn)CVB植入安全性及有效性仍需更多樣本及長時間觀察。