危重新生兒生后早期血流灌注指數(shù)的變化及意義

劉雪琴，張衛(wèi)星，沈 潔，劉玉霞，唐成和

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科，河南 衛(wèi)輝 453100； 2.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院a.NICU; b.科教科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)的新生兒，特別是早產(chǎn)兒，并發(fā)癥多，且這些并發(fā)癥的發(fā)生有一定的時間順序，在出生的第一周生存環(huán)境處于從宮內(nèi)到宮外轉(zhuǎn)變的過程，變化較大，常常難以維持正常的循環(huán)功能，導(dǎo)致循環(huán)障礙，易出現(xiàn)合并癥，具有高的發(fā)病率和死亡率，做好此期的管理是改善其存活率和生存質(zhì)量的關(guān)鍵[1]。目前尚無直接評價全身組織器官灌注的方法及工具，間接方法及工具有血漿乳酸測量、激光多普勒血流儀、胃黏膜PH測量儀及甲皺微循環(huán)儀，但這些方法多為有創(chuàng)性或單次性[2]。

目前脈搏血氧儀在NICU中廣泛應(yīng)用，其監(jiān)測到的灌注指數(shù)(PI)是外周組織中脈動血流吸收的光量(AC)與非脈動或靜止血流吸收的光量(DC)的比例，是對監(jiān)測部位脈動強(qiáng)度的評估。灌注的改變會改變吸收光量的比例，并在脈搏監(jiān)測儀中實(shí)時反應(yīng)[3]。PI的變化與每搏輸出量、血管收縮力、皮膚溫度的變化有關(guān)，是一種間接、無創(chuàng)的外周灌注測量方法，值越低意味著全身灌注量越低[4]。因此，監(jiān)測PI在評估新生兒狀況(健康/疾病)方面具有很大的價值。本文旨在監(jiān)測出生24 h內(nèi)入住新生兒科的新生兒生后7 d內(nèi)的PI值，根據(jù)胎齡和新生兒危重癥評分(NCIS)分組，進(jìn)行組內(nèi)和組間的比較，確定監(jiān)測PI對危重新生兒早期的意義，是否能即時發(fā)現(xiàn)生后早期新生兒病情的變化，在臨床上指導(dǎo)救治。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2018年11月至2019年6月入住新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院新生兒科的新生兒，均為生后24 h內(nèi)入院，排除先天性畸形患兒(先天性心臟病、先天性膈疝、神經(jīng)管缺陷等)。先將入選新生兒按胎齡分為足月組(胎齡>37周)與早產(chǎn)組(胎齡≤37周)，然后又根據(jù)NCIS評分將2組新生兒分為A組(病情穩(wěn)定)和B組(病情危重)2個亞組。NCIS評分根據(jù)臨床癥狀和NCIS量表對所有入組新生兒在出生后24 h內(nèi)進(jìn)行評估。

1.2 PI監(jiān)測方法

所有入組新生兒入院后按常規(guī)保暖、氣道清理等處理后，在出生后第1、2、3、4、5、6、7天安靜狀態(tài)下，將脈搏血氧儀[MasimoRadical-7(USA) SpO2]探頭置于新生兒手指或腳趾末端，曲線穩(wěn)定后連續(xù)監(jiān)測1 h內(nèi)的PI值并取平均值。為排除強(qiáng)光對PI值的影響，將探頭用不透明的布覆蓋??；為避免環(huán)境溫濕度變化對新生兒外周循環(huán)的影響，觀察對象全部采用閉式暖箱，暖箱溫度、濕度根據(jù)出生體重、胎齡、日齡調(diào)節(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

共納入新生兒188例，入院后發(fā)現(xiàn)有合并癥的新生兒13例，入院不足7 d出院或死亡的共69例，予以剔除，最后納入106例。足月組51例，其中足月A組30例、足月B組21例；早產(chǎn)組55例，其中早產(chǎn)A組34例、早產(chǎn)B組21例。足月組A、B 2個亞組和早產(chǎn)組A、B 2個亞組新生兒在性別、胎齡、出生體重、分娩方式等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1—2。

表1 足月組一般情況比較

表2 早產(chǎn)組一般情況比較

2.2 PI值比較

足月組A、B 2個亞組新生兒生后1～7 d PI值呈逐漸上升的趨勢，在生后1～4 d，足月B組PI值均顯著低于足月A組(P<0.05或P<0.01)，在生后5～7 d足月A、B組PI值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。早產(chǎn)組A、B 2個亞組新生兒生后1～7 d PI值亦呈逐漸上升的趨勢，在生后1～7 d，早產(chǎn)B組PI值均顯著低于早產(chǎn)A組(P<0.05或P<0.01)。在生后1～2 d，早產(chǎn)A組PI值均顯著低于足月A組(P<0.01)，在生后3～7 d，2組PI值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；足月B組和早產(chǎn)B組生后1～7 d PI值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組生后1～7 d PI值比較

t1、P1為足月A、B組比較；t2、P2早產(chǎn)A、B組比較；t3、P3為足月A組與早產(chǎn)A組比較；t4、P4為足月B組與早產(chǎn)B組比較。

3 討論

在正常情況下，新生兒的皮膚灌注量高于其需氧量，當(dāng)出現(xiàn)疾病時，血液重新分配，為大腦、心臟、腎上腺等關(guān)鍵器官提供所需要的氧氣[4]。因此，監(jiān)測PI在評估新生兒狀況(健康/疾病)方面具有很大的價值。本研究通過用Masimo血氧監(jiān)護(hù)儀動態(tài)監(jiān)測不同胎齡新生兒生后1～7 d的PI值，結(jié)果顯示，在足月組中，生后1～4 d病情危重組新生兒PI值低于病情穩(wěn)定組(P<0.05)；在早產(chǎn)組中，生后1～7 d病情危重組新生兒PI值均低于病情穩(wěn)定組(P<0.05)。提示PI監(jiān)測對病情嚴(yán)重度的評估有意義。足月組在生后1～4 d隨著病情的好轉(zhuǎn)，PI值逐漸上升，第5天后逐漸穩(wěn)定，2組PI值差別不大；早產(chǎn)組生后1～7 d 2組PI值亦呈逐漸上升趨勢，且2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能與早產(chǎn)兒生后早期血流動力學(xué)不穩(wěn)定，早產(chǎn)兒病情穩(wěn)定需要時間更長有關(guān)。足月兒穩(wěn)定組和早產(chǎn)兒穩(wěn)定組生后1～2 d PI值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3～7 d PI值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示在生后早期PI值受胎齡影響，胎齡越小PI越低，但本研究樣本量有限，需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。足月兒危重組和早產(chǎn)兒危重組生后1～7 d PI值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示在危重病例中足月兒和早產(chǎn)兒PI值均顯著降低。

用Masimo血氧監(jiān)護(hù)儀測量PI是一種非常簡單、適用、無創(chuàng)的測量各種環(huán)境下外周灌注的方法。近年來國內(nèi)外研究指出PI可用于先天性心臟病的篩查[5-11]。在危重患者中，PI降低會突出病情的嚴(yán)重性。在新生兒(早產(chǎn)兒或足月兒)中，如果將這一參數(shù)與血氧飽和度和脈搏率等其他參數(shù)相結(jié)合，則測量值降低表明新生兒健康狀況惡化。DE FELICE等[12]對101例新生兒進(jìn)行了一項(xiàng)研究，評估PI與疾病嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性。指出PI是唯一顯示預(yù)測準(zhǔn)確性的參數(shù)，敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均在90%以上。還確立了1.24%的PI截斷值作為疾病嚴(yán)重度的準(zhǔn)確預(yù)測因子。2015年ALDERLIESTEN等[13]研究了311例胎齡<32周的早產(chǎn)兒連續(xù)72 h的下肢PI值，指出PI隨臨床條件的不同而變化。與臨床常見因素的關(guān)系表明PI可用于監(jiān)測新生兒血流動力學(xué)，并可能作為干預(yù)措施的額外指導(dǎo)。2017年TUTEN等[14]研究了極低出生體重兒(VLBW)血清乳酸水平和PI值與死亡率和發(fā)病率之間的關(guān)系。指出高乳酸水平(>4 mg·dL-1)和低PI值(<0.5)可作為預(yù)測ROP和BPD的早期指標(biāo)。在VLBW嬰兒，乳酸水平和PI值在前24 h將有效地決定疾病的預(yù)后。2016年VAN LAERE等[15]監(jiān)測了99例極低出生體重兒生后第1天的PI和PVI，指出生后第1天PI低值和短期PVI降低與不良結(jié)果相關(guān)。2018年IBONIA等[16]研究了胎齡30周以下的早產(chǎn)兒輸血前后PI的變化和間歇性低氧血癥的關(guān)系，輸血后PI值顯著升高，間歇性缺氧明顯減少。因此，PI越來越多的被認(rèn)為是提高診斷新生兒重要并發(fā)癥敏感性的有效指標(biāo)，可以作為評估新生兒健康狀況的非常有價值的工具，在NICU中應(yīng)用前景廣闊。

在現(xiàn)有的新生兒研究中，還不能確定嚴(yán)重疾病的明確“截斷值”?？赡芨@些研究所收集報告的數(shù)據(jù)所采用的不同方法有關(guān)。例如，一個研究建議1.24%作為截斷值[12]，而另一個研究用0.7%作為截斷值[17]。所以，目前對新生兒PI值的解釋要謹(jǐn)慎，在至少幾分鐘的時間內(nèi)監(jiān)測和評估變化或穩(wěn)定性，以及對一段時間內(nèi)趨勢的評估，在臨床實(shí)踐中可能具有更大的價值。而且PI明顯受灌注的影響，可以在短時間內(nèi)受肢體彎曲和移動的影響而變化。因此，只有設(shè)計(jì)連續(xù)監(jiān)測的研究，選擇一個時間段來記錄PI，例如15～30 s，甚至2～3 min或更長的時間，然后將該時間段的PI值平均起來，以便跟下一個時間段進(jìn)行比較才更有意義。本研究采取連續(xù)1 h監(jiān)測PI值取其平均值，盡量減少其不穩(wěn)定性，但仍有一定的缺陷，在以后的研究中盡量采取連續(xù)的監(jiān)測。