穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損的臨床效果

朱俊華，林鋒毅，陳靖靖

(深圳出入境邊防檢查總站醫(yī)院手足顯微外科，廣東 深圳 518029)

手是人體重要器官之一，也是日常生活中使用頻率最高的器官之一，在無保護(hù)措施的情況下，受到重物砸傷、交通事故、碾壓等因素的影響，極易發(fā)生手外傷[1]。近年來，在我國建筑業(yè)、交通業(yè)迅速發(fā)展的形勢下，手外傷軟組織缺損發(fā)生率顯著增高。臨床治療手外傷軟組織缺損的原則是盡可能保留手指長度以及功能，以游離組織瓣移植手術(shù)治療效果最佳[2]。但是不同的修復(fù)方法，取得的臨床療效、安全性也不同。胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)在改善皮瓣、外形以及手功能方面效果一般，且術(shù)后容易出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死、皮瓣嚴(yán)重腫脹等并發(fā)癥，創(chuàng)面愈合時間較長，安全性較低[3]。穿支皮瓣修復(fù)術(shù)可以保證足夠的靜脈血液回流，又不會造成皮瓣受壓，提高了皮瓣成活率，且術(shù)后皮瓣感染率較低[4-5]。鑒于此，筆者采用對比研究的方法探討穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取深圳出入境邊防檢查總站醫(yī)院2012年10月至2019年10月收治的手外傷軟組織缺損患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。研究組30例，女10例、男20例，年齡22～58歲、平均(40.62±3.41)歲，受傷原因：電鋸傷8例、刀割傷13例、機(jī)器軋傷9例，受傷時間1～5 h、平均(3.06±0.54)h，受傷位置：小指5例、拇指12例、食指13例，軟組織缺損面積112～142 cm2、平均(127.62±6.52)cm2；對照組30例，女12例、男18例，年齡23～57歲、平均(40.59±3.39)歲，受傷原因：電鋸傷10例、刀割傷11例、機(jī)器軋傷9例，受傷時間2～4 h、平均(3.08±0.51)h，受傷位置：小指8例、拇指11例、食指11例，軟組織缺損面積116～141 cm2、平均(127.96±6.47)cm2。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批批準(zhǔn)。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡在18周歲以上；2)具備正常溝通、交流能力；3)受傷時間在6 h內(nèi)；4)患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)哺乳期或妊娠期者；2)中途從本項(xiàng)研究中退出者；3)合并惡性腫瘤者；4)血液、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；5)有酒精、藥物濫用史者；6)合并創(chuàng)面感染者；7)合并心力衰竭、呼吸衰竭者；8)合并糖尿病、高血壓等疾病者。

1.3 手術(shù)方法

1)研究組予以穿支皮瓣修復(fù)術(shù)治療，具體措施如下：徹底清理傷口，清除皮膚表層壞死組織，對于關(guān)節(jié)囊、肌腱、骨骼損傷的患者，進(jìn)行修復(fù)處理，對于骨外露的患者，采用骨銼將殘端銼平，清除碎裂狀的小骨片；常規(guī)消毒創(chuàng)面，明確手外傷部位，麻醉患者后，保留沒有被污染、有生機(jī)的組織，徹底清除已經(jīng)顯著變性壞死組織，清創(chuàng)完成后臂叢阻滯麻醉患者，上臂采用止血帶止血或指根部采用橡皮筋止血，實(shí)施穿支皮瓣手術(shù)；合理設(shè)計皮瓣，皮瓣面積為6 cm×3 cm～18 cm×10 cm，根據(jù)穿支部位具體情況調(diào)整皮瓣，充分暴露、鈍性取出距離血管干1 cm的一層脂肪小葉，暴露穿支血管；縱行切開以輕柔的動作將深筋膜下小血管從血管根部提起，常規(guī)切取肌肉穿支皮瓣，切開皮瓣邊緣，提起并游離皮瓣；術(shù)后患肢以膠布固定，予以抗生素進(jìn)行抗感染治療。

2)對照組予以胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)治療，具體措施如下：術(shù)前準(zhǔn)備方法與研究組一致，完成清創(chuàng)后，根據(jù)皮膚軟組織缺損大小在胸腹部設(shè)計皮瓣大小，臂叢阻滯麻醉后，依次切開皮膚以及皮下組織，以輕柔的動作從深筋膜淺層撕起皮瓣，修剪皮下組織，盡可能將蒂部皮下組織保留；術(shù)后患肢以膠布固定，予以抗生素進(jìn)行抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

比較2組臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率和創(chuàng)面愈合時間。

1)臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]：皮瓣、外形以及手功能均恢復(fù)正常為優(yōu)；皮瓣、外形輕度臃腫，手功能明顯好轉(zhuǎn)為良；皮瓣、外形以及手功能無好轉(zhuǎn)、無變化為差；總優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2)并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計所有患者住院期間皮瓣感染、皮瓣邊緣壞死、皮瓣嚴(yán)重腫脹發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

與對照組比較，研究組療效優(yōu)良率顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對照組比較，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

2.3 2組創(chuàng)面愈合時間比較

對照組平均創(chuàng)面愈合時間為(24.32±2.44)d，研究組為(5.26±0.11)d。與對照組比較，研究組創(chuàng)面愈合時間顯著縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=42.741 8，P<0.000 1)。

3 討論

手的解剖組織精細(xì)、解剖功能復(fù)雜，軟組織缺損修復(fù)要求較高，手外傷軟組織缺損的治療一般遵循“創(chuàng)傷處理”的原則[6]。手外傷軟組織缺損由于受損部位皮膚移動性較小，直接縫合的難度較大，植皮又會引發(fā)術(shù)后痙攣，不利于手功能恢復(fù)[7]。皮瓣修復(fù)是目前臨床治療手外傷軟組織缺損的主要手段，皮瓣可以較快地消除創(chuàng)面，避免肌腱、指骨壞死，皮下不會出現(xiàn)較多瘢痕，有助于肌腱滑動。皮瓣修復(fù)時需要根據(jù)缺損部位的結(jié)構(gòu)、皮質(zhì)、大小等確定皮瓣大小。但皮瓣類型較多，優(yōu)缺點(diǎn)各不相同，如何選擇一種有效、安全的皮瓣修復(fù)方法，盡可能恢復(fù)手部外形、功能是當(dāng)前臨床高度關(guān)注的課題[8]。

胸腹帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)后二期皮瓣修復(fù)的概率較高，患者住院時間較長，且腹部供皮區(qū)域位置隱匿，極易遺留瘢痕，患者接受度較低。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，穿支皮瓣修復(fù)技術(shù)被逐漸應(yīng)用于臨床，應(yīng)用flow-through技術(shù)幫助受區(qū)血管網(wǎng)重建，具有受區(qū)外形修復(fù)好、供區(qū)創(chuàng)傷達(dá)到最小化、設(shè)計靈活、皮瓣供區(qū)多樣、保留皮瓣供區(qū)重要肌肉、皮神經(jīng)、深筋膜等優(yōu)點(diǎn)[9]。穿支皮瓣修復(fù)后皮瓣質(zhì)地良好，外形真實(shí)，無明顯的臃腫狀態(tài)，移植皮瓣的顏色與正常皮膚的顏色接近，具有較高的彈性，一般不會出現(xiàn)痙攣、色素沉著等現(xiàn)象，手功能恢復(fù)良好。本研究結(jié)果顯示：與對照組比較，研究組療效優(yōu)良率顯著升高，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，創(chuàng)面愈合時間顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。在胡永生[10]的研究中，實(shí)施胸腹部帶蒂的皮瓣修復(fù)的對照組總有效率為70.00%，實(shí)施穿支皮瓣術(shù)的觀察組總有效率為86.67%，觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，與本研究結(jié)果接近。本研究及相關(guān)的研究結(jié)果均提示手外傷軟組織缺損治療中穿支皮瓣修復(fù)術(shù)臨床療效顯著、安全性較高。但需要注意的是：穿支皮瓣修復(fù)技術(shù)也存在一定的缺點(diǎn)，例如穿支血管大部分具有變異性，術(shù)前難以準(zhǔn)確地定位，解剖穿支過程費(fèi)時、費(fèi)力，穿支靜脈壁薄、細(xì)小，極易痙攣、受損，感覺功能重建難度較大。

綜上所述，手部軟組織缺損患者采用穿支皮瓣修復(fù)治療，可促進(jìn)手部功能恢復(fù)，降低術(shù)后皮瓣邊緣壞死等并發(fā)癥發(fā)生率，具有較為積極的臨床意義。