前庭刺激聯(lián)合體位變換治療重型顱腦損傷后嚴重意識障礙的效果

郝艷蘋，董 雪，劉曉靜

(安陽市中醫(yī)院a.重癥醫(yī)學科； b.外一科，河南 安陽 455000)

重型顱腦損傷是臨床上一種較為常見的危急重癥，近年來由于經(jīng)濟的快速發(fā)展、汽車快速普及等因素的影響，交通事故率逐年提升，因交通事故而導致的重型顱腦損傷發(fā)病率亦隨之增長。重型顱腦損傷患者顱腦組織損傷較為嚴重，病情進展快，相較于輕、中型顱腦損傷患者，其病情更為兇險，死亡率高達40%～50%[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速提升，患者在得到及時、有效的治療后死亡率顯著降低，但由于其腦組織受損，部分患者陷入長期昏迷，極不利于患者預(yù)后。如何有效地促進患者早期蘇醒，改善患者預(yù)后，已成為臨床必須正視的難題之一。有研究[2]指出，通過外界感覺刺激能夠有效縮短患者昏迷時間，但是臨床對其有效性仍存有爭議。前庭刺激能夠通過提升神經(jīng)遞質(zhì)興奮性，增加大腦中動脈血流速度，促進神經(jīng)修復[3]。體位變化通過足量、反復的本體感覺及觸覺刺激，促進神經(jīng)元活動水平上升，激活上行網(wǎng)狀系統(tǒng)，提升大腦覺醒程度[4]，兩者聯(lián)合應(yīng)用于重型顱腦損傷患者中或可有效改善患者腦功能。鑒于此，筆者采用對比研究的方法探討前庭刺激聯(lián)合體位變換治療重型顱腦損傷后嚴重意識障礙的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安陽市中醫(yī)院2017—2018年收治的重型顱腦損傷患者83例，按隨機數(shù)字表法分為2組：對照組41例，男30例、女11例，年齡49～63歲、平均(55.98±5.61)歲，手術(shù)治療26例、保守治療15例，格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分(3～8)分、平均(5.31±0.71)分；觀察組42例，男27例、女15例，年齡46～66歲、平均(56.11±5.57)歲，手術(shù)治療29例、保守治療13例，GCS評分(3～8)分、平均(5.28±0.68)分。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選及排除標準

入選標準：1)經(jīng)體格、顱腦CT等檢查確診符合顱腦損傷診斷標準[5]；2)GCS評分3～8分；3)傷后昏迷時間>6 h；4)生命體征穩(wěn)定；5)患者家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：1)既往有腦血管疾病史者；2)顱內(nèi)壓異常者；3)既往有精神病史者；4)合并腦腫瘤者。

1.3 治療方法

2組均給予對癥支持治療，常規(guī)抗感染、止血、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡，保證患者呼吸道通暢，維持胃腸功能正常，輔助患者翻身、拍背，依據(jù)患者病情予以按摩、推拿、針灸、理療等措施進行治療。觀察組在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加前庭刺激結(jié)合體位變換治療。1)前庭刺激，患者取仰臥位，沿屈-伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)方向緩慢移動患者頭部，隨后轉(zhuǎn)換為坐位，依據(jù)前后屈伸、左右旋轉(zhuǎn)順序被動運動患者頭頸部，前庭刺激干預(yù)期間在末位時作短暫停留20 s。2)體位變換，具體措施包括：①仰臥位訓練，將患者呈仰臥位置于Bobath球上，分開患者雙腿，雙手自然外展，放于身體兩側(cè)，在患者下肢固定的前提下，左右旋轉(zhuǎn)、前后移動患者軀干及頭頸部位。②俯臥位訓練，將患者呈俯臥位放于Bobath球上，雙膝與床面接觸，固定骨盆，在Bobath球上雙手緊握患者雙肩，前后左右移動患者軀干。③坐位訓練，于患者雙腿間放置Bobath球，軀干前傾雙臂放于Bobath球上，輔助患者前后左右運動軀干；體位變換訓練30～60 min·次-1，1 次·d-1；患者訓練時先進行坐位訓練，隨后再進行仰臥位及俯臥位訓練，訓練過程中，監(jiān)測生命體征，出現(xiàn)不良反應(yīng)或異常時及時停止；氣管切開、需要吸氧患者僅給予坐位及仰臥位訓練，需要排痰患者先進行吸痰再進行體位變換訓練。2組均持續(xù)治療30 d。

1.4 觀察指標及評價標準

觀察2組清醒率、昏迷時間、昏迷程度、意識狀態(tài)及腦功能變化情況。1)清醒率：分為3個等級，即清醒、改善和無效[6]；患者認知功能正常，能夠完成指定指令，睡眠覺醒周期正常，能夠正常進行應(yīng)答為清醒；患者部分時間能夠執(zhí)行指定指令，能夠簡單應(yīng)答，但是反應(yīng)較為遲鈍為改善；病情無改善，且昏迷時間持續(xù)>30 d為無效；清醒率=(清醒+改善)例數(shù)/總病例數(shù)×100%。2)昏迷程度：采用GCS評分[7]量表進行評價，GCS評分量表包括肢體運動、語言反應(yīng)及睜眼反應(yīng)三大項目，總分15分，分數(shù)越高表明患者昏迷程度越低。3)意識狀態(tài)：依據(jù)昏迷恢復量表(CRS-R)評價患者意識狀態(tài)[8]，該評價量表包含聽覺、視覺、運動、言語反應(yīng)、交流、喚醒度等6項內(nèi)容，總分23分，分數(shù)越高表示患者意識狀態(tài)越佳。4)腦功能變化：采用腦電圖(EEG)改良分級標準[9]評價患者腦功能，該評價標準將患者腦功能損傷程度分為Ⅰ—Ⅵ級，級別越低提示患者腦功能損傷越輕。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療后清醒率比較

觀察組治療后清醒率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組清醒率比較 例

2.2 2組昏迷時間比較

觀察組清醒30例，平均清醒時間(16.99±7.95)d；對照組清醒20例，平均清醒時間(27.61±9.98)d。與對照組比較，觀察組清醒時間顯著延長，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.1760，P=0.0001)。

2.3 2組治療前后GCS、CRS-R評分比較

治療前，2組GCS、CRS-R評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；與治療前比較，2組治療后GCS、CRS-R評分均明顯提升，且觀察組提升幅度較對照組更為顯著(均P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后GCS、CRS-R評分比較 分

*P<0.05與治療前比較；#P=0.0001與對照組比較。

2.4 2組治療前后EEG分級情況比較

治療前，2組EEG分級情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與對照組比較，觀察組治療后EEG分級Ⅰ—Ⅱ級病例數(shù)顯著升高，Ⅲ—Ⅳ級病例數(shù)顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后EEG分級情況比較 例

3 討論

顱腦損傷是臨床上一種較為常見的外傷，主要是由于高處墜落、工傷事故、交通事故、失足跌倒等原因而導致，臨床上患者主要以嘔吐、疼痛、意識障礙等為主要表現(xiàn)[10]。依據(jù)患者傷情程度可分為輕型、中型、重型及特重型顱腦損傷四種類型。重型顱腦損傷是指患者在傷后再次昏迷，且昏迷時間>6 h的顱腦損傷。重型顱腦損傷患者神經(jīng)損傷較為嚴重，患者多合并不同程度的意識障礙，患者長期臥床，需要家人及醫(yī)護人員進行長時間的治療和陪護，給社會及家庭均帶來嚴重的負擔，且不利于患者日后康復[11]。

當前臨床上對于重型顱腦損傷后嚴重意識障礙患者并無有效而成熟的干預(yù)方案，多是通過對癥支持治療為主，同時輔以理療、按摩等措施促使其早期康復，但是干預(yù)效果并不理想。臨床研究[12]表明，若機體腦組織長時間處于水腫、缺氧、缺血狀態(tài)，極易導致腦組織發(fā)生繼發(fā)性損傷，進而引起神經(jīng)細胞出現(xiàn)大量死亡，早期積極有效地進行干預(yù)，能夠有效逆轉(zhuǎn)病情，重型顱腦損傷后嚴重意識障礙患者雖腦組織損傷嚴重，但仍有部分腦組織功能并未喪失，通過外界刺激等干預(yù)措施可激活未喪失功能的神經(jīng)細胞，能夠有效改善患者神經(jīng)功能，發(fā)揮促醒效用[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后清醒率、GCS評分、CRS-R評分、EEG分級及昏迷時間改善效果均顯著優(yōu)于對照組，提示在常規(guī)對癥干預(yù)基礎(chǔ)上增加前庭刺激結(jié)合體位變換訓練，能夠更為有效地發(fā)揮促醒效用，縮短患者昏迷時間，改善患者意識狀態(tài)，降低患者昏迷程度，促進患者腦功能改善。臨床分析認為，前庭刺激作用于機體后能夠有效增加機體內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)水平，加快神經(jīng)修復速度，提升大腦中動脈血流速度，血液循環(huán)的改變能夠激活神經(jīng)細胞，提升其興奮性，解除激活系統(tǒng)抑制狀態(tài)，促進大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能恢復正常，促進大腦皮質(zhì)對外界刺激產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng)；前庭刺激會引起神經(jīng)沖動，提升大腦皮質(zhì)興奮性，降低患者覺醒閾值，提升大腦皮質(zhì)波幅，促進神經(jīng)通路新生及修復，恢復大腦中樞功能，促進患者意識恢復及覺醒速度[14]。體位變換訓練通過對患者機體進行被動性活動可改善其腦部血流，在訓練過程中激發(fā)本體感覺及觸覺刺激，提升上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能，增加大腦皮質(zhì)神經(jīng)元活動水平，抑制肌肉萎縮，避免關(guān)節(jié)發(fā)生攣縮情況，增加感覺輸入，提升大腦皮層血流量，重建突觸聯(lián)系[15]。黃寒冰等[16]學者認為，前庭刺激與體位變換聯(lián)合應(yīng)用，能夠有效促進血管新生及蛋白質(zhì)水平提升，改變神經(jīng)系統(tǒng)功能活動，強化大腦皮質(zhì)活動功能及厚度，改善神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)性及興奮性，進一步提升促醒效用。

綜上所述，前庭刺激聯(lián)合體位變換通過調(diào)節(jié)機體腦細胞血氧供給，增加感覺輸入，建立突觸聯(lián)系，恢復中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能等，應(yīng)用于重型顱腦損傷后嚴重意識障礙患者臨床效果顯著，可有效縮短患者昏迷時間，促進患者腦功能恢復，提升促醒效果。