不同皮瓣修復(fù)術(shù)治療手外傷軟組織缺損的效果比較

黃 維

(鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院創(chuàng)傷外科，鄭州 450000)

手是人體重要器官，同時也是最容易受到傷害的部位之一，手外傷對患者日常生活、工作、學(xué)習(xí)造成諸多障礙和不便[1]。及時有效修復(fù)軟組織損傷，最大程度地恢復(fù)手部外形及功能是臨床治療手外傷的關(guān)鍵[2]。目前皮瓣修復(fù)治療被廣泛應(yīng)用，由于手部軟組織修復(fù)要求比較高，不同的皮瓣來源和修復(fù)技術(shù)對患者的術(shù)后外形和功能恢復(fù)差異較大。因此，為探討不同皮瓣修復(fù)術(shù)的臨床效果，本研究對小型足趾游離皮瓣修復(fù)和髂腹部皮瓣修復(fù)治療手外傷軟組織缺損的效果進(jìn)行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2019年2月鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院收治的手外傷軟組織缺損患者127例，所有患者意識清晰，經(jīng)術(shù)前檢查無全身性疾病及精神疾病，無藥物禁忌證[3-4]。其中男69例，女58例；年齡18～62歲，平均(41.29±7.62)歲；致傷原因：切削傷64例、機(jī)器壓軋傷34例、撕脫傷29例；缺損部位：掌側(cè)或背側(cè)缺損31例、指腹62例、指背54例；受傷至手術(shù)時間2～8 h，平均(3.15±2.61)h。按手術(shù)方式不同將127例患者分為觀察組63例與對照組64例，2組的性別、年齡及缺損面積等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

對照組行髂腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)?；颊呷∑脚P位，將患手置于同側(cè)髂腹部，以腹股溝韌帶下2 cm股動脈波動點與髂部前上棘頂點的連線為腹部皮瓣軸心線，根據(jù)創(chuàng)面設(shè)計皮瓣大小和形狀，根據(jù)所設(shè)計輪廓，由遠(yuǎn)及近銳性分離皮膚至深筋膜，保留2 cm脂肪層及血管網(wǎng)，移植至受區(qū)后將蒂部皮膚縫成管狀，術(shù)后固定患手，保持蒂部皮管于松弛位，保持皮瓣血運暢通，術(shù)后14 d左右斷蒂[5-6]。

觀察組行小型足趾游離皮瓣修復(fù)術(shù)，根據(jù)患者缺損部位及缺損面積選擇不同的皮瓣修復(fù)。1)足踇趾腹皮瓣：于同側(cè)或?qū)?cè)踇趾偏腓側(cè)或第二趾偏脛側(cè)的趾腹皮瓣進(jìn)行設(shè)計，可根據(jù)受區(qū)面積和形狀延伸至趾蹼?yún)^(qū)；由趾蹼?yún)^(qū)皮膚欺辱，銳性分離趾背靜脈、趾底動脈和適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)，注重神經(jīng)血管蒂皮瓣的連續(xù)性保護(hù)，移至受區(qū)后重建血液循環(huán)，修復(fù)神經(jīng)，并縫合供皮區(qū)創(chuàng)面[7]。2)足趾背側(cè)皮瓣：根據(jù)缺損面積及形狀于同側(cè)或?qū)?cè)踇、足趾近節(jié)背側(cè)設(shè)計皮瓣輪廓，游離第一跖背(底)動脈-踇趾腓側(cè)、第二趾脛側(cè)趾背動脈及足趾相應(yīng)趾背或跖背靜脈，對神經(jīng)缺損患者可進(jìn)行神經(jīng)側(cè)支修復(fù)，移至受區(qū)靜動脈吻合，植皮修復(fù)供皮區(qū)[8-9]。3)足趾背側(cè)甲瓣：于同側(cè)或?qū)?cè)足趾背側(cè)進(jìn)行皮瓣設(shè)計，游離第一跖背動脈-踇趾腓側(cè)或第二趾脛側(cè)趾背動脈，足趾背側(cè)靜脈-跖背靜脈，腓深神經(jīng)、足趾背側(cè)支，切取足趾背側(cè)甲瓣要在甲床和骨膜間小心剝離，且不可造成兩者過多損傷，皮瓣移至受區(qū)后重建血液循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)，修復(fù)供皮區(qū)創(chuàng)面[10]。4)足趾半側(cè)甲瓣：根據(jù)缺損甲瓣面積于患手同側(cè)或?qū)?cè)科學(xué)設(shè)計腓側(cè)半側(cè)或第二趾脛半側(cè)甲瓣，游離皮瓣內(nèi)趾底動脈、跖背靜脈及半側(cè)趾底固有神經(jīng)，將皮瓣移至受區(qū)后，重建血液循環(huán)，修復(fù)固有神經(jīng)，并對供皮區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)、包扎[11]。

1.3 觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn)

比較2組的手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量)，皮瓣愈合情況(愈合時間、組織病理學(xué)評分)，手部外形完好率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。組織病理學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)皮膚結(jié)構(gòu)完整性、表皮與真皮連接度、表皮再生情況以及粒細(xì)胞浸潤程度進(jìn)行評分，總分0～2分，依據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均較對照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

表2 2組手術(shù)情況比較

2.2 皮瓣愈合情況

觀察組組織病理學(xué)評分較對照組顯著升高，愈合時間較對照組顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

表3 2組皮瓣愈合情況比較

2.3 外形及并發(fā)癥情況

術(shù)后隨訪12個月，觀察組手部外形完好率較對照組顯著升高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組術(shù)后手部外形及并發(fā)癥情況比較 n(%)

3 討論

手對于日常生活極為重要，但是又極其容易受傷，特別是由于其皮膚結(jié)構(gòu)精細(xì)、軟組織分布較少，一旦受傷出現(xiàn)軟組織缺損的概率非常高，如不妥善治療容易影響手部功能甚至致殘。目前臨床中多采用皮瓣修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療手外傷造成的軟組織缺損，由于皮瓣可以迅速清除創(chuàng)面，減少出血和感染，防止組織壞死，對于術(shù)后外形恢復(fù)和功能恢復(fù)效果顯著。目前全身有70多處部位可供進(jìn)行皮瓣移植，但不同位置的皮瓣修復(fù)對術(shù)后受區(qū)血管、神經(jīng)重建、術(shù)后皮瓣愈合恢復(fù)以及術(shù)后并發(fā)癥的影響也存在明顯差異，因此在治療手外傷軟組織缺損方面要選擇科學(xué)合理的皮瓣修復(fù)方式[12]。例如當(dāng)手外傷造成局部皮膚受損時可采用傳統(tǒng)局部帶蒂皮瓣修復(fù)，手術(shù)簡便，術(shù)后疤痕少，恢復(fù)好，是不錯的治療方案。但是如出現(xiàn)合并軟組織損傷時，則不適合采用傳統(tǒng)的局部帶蒂皮瓣修復(fù)方式[13]。

髂腹部帶蒂皮瓣修復(fù)和小型足趾游離皮瓣修復(fù)是治療手外傷造成的軟組織缺損比較常見的兩種修復(fù)方式。本研究從手術(shù)情況、皮瓣愈合情況、手部外形完好率及并發(fā)癥發(fā)生率等方面對這兩種皮瓣修復(fù)術(shù)對手外傷軟組織缺損的治療效果進(jìn)行了對比分析，結(jié)果表明小型足趾游離皮瓣修復(fù)術(shù)的手術(shù)時間和術(shù)中出血量雖多于髂腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，但是有效縮短了患者的愈合時間，更好地恢復(fù)了手部外形，減少了并發(fā)癥，治療效果優(yōu)于髂腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)。小型足趾游離皮瓣在切取皮瓣時能夠完全游離皮瓣內(nèi)的動靜脈和神經(jīng)，通過在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，較好地完成了皮瓣與受區(qū)的動脈、靜脈的吻合，重建受區(qū)的血液循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)，能夠為皮瓣提供良好的血液供應(yīng)，同時通過血液循環(huán)為神經(jīng)再生及皮膚再生帶來了充分的養(yǎng)分，促進(jìn)了受區(qū)組織生長[14-15]。而髂腹部帶蒂皮瓣由于內(nèi)部無知名皮神經(jīng)，皮瓣自身不完全游離，內(nèi)部雖保留了血管網(wǎng)，但是只能供應(yīng)近端皮膚血液循環(huán)需要，增加了感染機(jī)會，甚至由于外形臃腫患者需進(jìn)行后期整形增加了患者痛苦。正是由于小型足趾游離皮瓣修復(fù)術(shù)精細(xì)手術(shù)過程，使得其皮瓣愈合時間明顯短于對照組，而且并發(fā)癥的發(fā)生率僅有3.18%，明顯少于對照組的14.07%。加之足部皮膚結(jié)構(gòu)與手部皮膚結(jié)構(gòu)相近，移植足趾皮瓣有利于手部外形恢復(fù)，使其組織病理學(xué)評分明顯高于對照組，手部外形完好率明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，雖然小型足趾游離皮瓣修復(fù)術(shù)的手術(shù)時間和術(shù)中出血量相對較多，但是可以加速創(chuàng)傷愈合，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥，彌補(bǔ)了這一缺陷，療效顯著。本研究樣本量偏少，應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實。