穿支皮瓣與游離皮瓣修復(fù)手部及前臂皮膚缺損的療效對比

肖軍波，李 麗，王宏平，許明剛，李程科

(暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院手足顯微外科，廣東 佛山 528305)

近年來，隨著我國工農(nóng)業(yè)、交通業(yè)的發(fā)展，手部及前臂皮膚缺損的發(fā)生率明顯增高，這類患者往往是在交通事故中被碾壓致傷，或高速運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)器絞軋[1]。手部及前臂皮膚缺損患者普遍伴有大面積的皮膚撕脫性損傷，包括肌腱、肌肉、神經(jīng)、血管、關(guān)節(jié)以及骨骼損傷、外露等[2-3]。手部及前臂皮膚缺損由于皮損位置特殊或皮損面積較大，同時(shí)患者對美觀的要求較高，故選擇一種合理、有效的皮瓣修復(fù)技術(shù)極為重要[4]。本研究對比穿支皮瓣與游離皮瓣修復(fù)手部及前臂皮膚缺損的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院收治的46例手部及前臂皮膚缺損患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組(每組23例)。試驗(yàn)組男15例、女8例；年齡28～73歲，平均(51.52±2.67)歲；受傷原因：重物砸傷9例、機(jī)器碾壓傷8例、車禍傷6例；受傷部位：左手16例、右手7例；受傷時(shí)間42 min～7 h，平均(3.52±0.64)h；創(chuàng)面大小為1.4 cm×2.1 cm～3.0 cm×5.2 cm。對照組男14例、女9例；年齡29～72歲，平均(51.58±2.61)歲；受傷原因：重物砸傷8例、機(jī)器碾壓傷12例、車禍傷3例；受傷部位：左手15例、右手8例；受傷時(shí)間52 min～7 h，平均(3.53±0.61)h；創(chuàng)面大小為1.6 cm×2.0 cm～3.2 cm×5.1 cm。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡25～75周歲。2)具備正常溝通、交流能力。3)患者以及家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)存在認(rèn)知、精神、心理障礙。2)合并急慢性感染、惡性腫瘤、凝血功能障礙或血管損傷。3)處于哺乳期、妊娠期女性。4)中途退出本研究。5)嚴(yán)重神經(jīng)損傷。6)未開展研究前接受過對癥治療。7)臨床資料不真實(shí)、缺失。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

所有患者入院后進(jìn)行常規(guī)全身檢查，確定皮膚、皮下組織缺損的范圍、位置以及周邊皮膚的活力，判斷血管、神經(jīng)以及肌腱是否受損。完成相關(guān)檢查后，局部麻醉患者，上臂扎氣囊止血帶清創(chuàng)處理，使污染創(chuàng)口轉(zhuǎn)為清潔創(chuàng)口，加快Ⅰ期愈合。對照組：根據(jù)患者手部及前臂皮膚缺損情況，于患者胸腹部設(shè)計(jì)皮瓣，將皮膚及皮下組織切開，從深筋膜淺層切開掀起皮瓣，修剪皮下組織，盡可能保留蒂部的皮下組織。術(shù)后患肢以醫(yī)用膠布固定，避免皮瓣出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)等情況。術(shù)后加壓包扎，每隔10 d更換1次敷料，2周左右可拆線。試驗(yàn)組：根據(jù)血管穿支部位設(shè)計(jì)皮瓣大小面積，在距離血管1 cm部位，暴露脂肪小葉，鈍性切除，暴露穿支血管，根據(jù)所需長度游離穿支血管到主干附近，結(jié)扎并切斷穿支血管，切開皮瓣邊界，提起并游離皮瓣，術(shù)后采用膠布固定患肢，防止皮瓣折疊，給予抗生素及改善微循環(huán)藥物。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

對比2組修復(fù)治療效果、血清炎癥因子、并發(fā)癥發(fā)生率、創(chuàng)面愈合時(shí)間。1)修復(fù)效果判定標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：手功能評分在110分以上，無皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥為顯效；手功能評分在100～109分，無皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥為有效；手功能評分在100分以下，皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥較多為無效?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。2)血清炎癥因子檢測：術(shù)前及術(shù)后7 d，抽取所有患者5 mL空腹靜脈血，離心處理10 min(速率3500 r·min-1)，分離血清，以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測白細(xì)胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)，試劑均由上海通蔚生物科技有限公司提供。3)并發(fā)癥：包括皮瓣壞死、脂肪液化和感染。4)創(chuàng)面愈合：創(chuàng)面創(chuàng)緣整齊、組織缺損較少、無異物、無感染，組織層可以嚴(yán)密對合，即可判定為創(chuàng)面愈合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組修復(fù)治療效果比較

試驗(yàn)組修復(fù)總有效率明顯高于對照組(95.65%比56.52%，P<0.01)，見表1。

表1 2組修復(fù)治療效果比較

*P=0.002 2(χ2=9.340 4)與對照組比較。

2.2 2組血清炎癥因子比較

2組術(shù)前血清TNF-α、IL-8和IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后7 d血清TNF-α、IL-8和IL-6水平均明顯低于對照組(均P<0.001)，見表2。

表2 2組血清炎癥因子比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(4.35%比30.43%，P<0.05)，見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較

*P=0.019 6(χ2=5.447 4)與對照組比較。

2.4 2組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

創(chuàng)面愈合時(shí)間：試驗(yàn)組為(15.06±1.64)d、對照組為(24.62±2.84)d，試驗(yàn)組顯著短于對照組(t=13.980 2，P=0.000 0)。

3 討論

手部及前臂皮膚缺損是一種臨床常見的手外傷，部分患者由于機(jī)器軋傷或火器傷，手部洞穿，手背以及受傷皮膚存在大面積損傷，如果處理不及時(shí)或處理方法不恰當(dāng)，極易導(dǎo)致創(chuàng)傷部位感染，增加致殘率、死亡率[7-8]。手部及前臂皮膚缺損修復(fù)一直都是外傷軟組織修復(fù)的重點(diǎn)、難點(diǎn)，該部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能精細(xì)，對于修復(fù)的要求較高，不僅要恢復(fù)手部外觀，還要保護(hù)手部功能，最大限度降低對患者工作及生活的影響，因此應(yīng)慎重選擇修復(fù)治療方式[9-10]。

皮瓣移植是目前臨床治療手部及前臂皮膚缺損的首選，不僅要保留適合的肢體長度，還要促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，但皮瓣的選擇、設(shè)計(jì)是目前臨床高度關(guān)注的難點(diǎn)[11-12]。本研究對46例手部及前臂皮膚缺損患者給予不同的修復(fù)方法，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組修復(fù)總有效率明顯高于對照組(95.65%比56.52%，P<0.01)，表明手部及前臂皮膚缺損患者經(jīng)穿支皮瓣修復(fù)治療后，手功能明顯改善。穿支皮瓣是在肌皮瓣的基礎(chǔ)上研究出的一種只有皮膚、皮下組織的皮瓣，穿支皮瓣修復(fù)的出現(xiàn)，是整形修復(fù)外科領(lǐng)域的一個(gè)新階段[13]。穿支皮瓣修復(fù)保留了穿過肌肉的營養(yǎng)血管，皮瓣雖然沒有肌肉作為載體，但成活率仍舊較高，進(jìn)而保留供區(qū)筋膜以及肌肉的完整性，避免供區(qū)功能喪失和畸形，徹底顛覆了肌皮瓣成活的必要條件是肌肉這一傳統(tǒng)觀念[14]。穿支皮瓣修復(fù)依靠主干血管分支，將皮瓣小型化、精細(xì)化，皮瓣獲取的過程中，穿支皮瓣可攜帶皮神經(jīng)，轉(zhuǎn)移到后受區(qū)，通過神經(jīng)吻合，可以加快手部感覺功能恢復(fù)，以最小的供區(qū)取得最佳的修復(fù)治療效果，與游離皮瓣修復(fù)比較，具有明顯的優(yōu)勢。

既往有研究[15]表明：手部受損后，巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎癥介質(zhì)被激活，生成、釋放大量的炎癥因子，導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合。TNF-α是由單核巨噬細(xì)胞分泌的一種炎性反應(yīng)啟動因子，通過刺激單核巨噬細(xì)胞、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、促進(jìn)中性粒細(xì)胞聚集，分泌IL-8、IL-6等炎癥介質(zhì)，引發(fā)級聯(lián)炎癥反應(yīng)。另外，術(shù)后皮瓣血運(yùn)受阻，極易出現(xiàn)創(chuàng)面感染、組織壞死，細(xì)菌產(chǎn)生大量的代謝物、毒素，是導(dǎo)致創(chuàng)面延遲愈合的重要原因。本研究顯示，試驗(yàn)組術(shù)后7 d血清TNF-α、IL-8和IL-6水平均明顯低于對照組(均P<0.001)，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(4.35%比30.43%，P<0.05)，表明穿支皮瓣修復(fù)可有效減輕手部及前臂皮膚缺損患者受損部位炎癥反應(yīng)。分析如下：穿支皮瓣修復(fù)可以提高血液中的氧含量、氧分壓，改善局部血液循環(huán)，加快毛細(xì)血管再生，減輕局部缺氧、缺血等問題，破壞細(xì)菌的生長環(huán)境，降低感染等并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)在術(shù)后輔助抗生素進(jìn)行抗感染治療，對手部及前臂皮膚缺損區(qū)域的炎癥反應(yīng)控制效果更為理想。

本研究顯示試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于對照組(P<0.001)，表明手部及前臂皮膚缺損患者經(jīng)穿支皮瓣修復(fù)，創(chuàng)面愈合速度更快。分析如下：創(chuàng)面愈合是肉芽組織增生、創(chuàng)面壞死物質(zhì)被吸收、缺損組織被填充、瘢痕形成的過程，肉芽組織中含有豐富的毛細(xì)血管、膠原纖維以及纖維母細(xì)胞，對于促進(jìn)創(chuàng)面愈合意義重大。游離皮瓣修復(fù)術(shù)后患肢往往需要長期制動，修復(fù)的皮瓣外形欠佳，二次手術(shù)的概率較高。穿支皮瓣修復(fù)很好地保留了供區(qū)的神經(jīng)、筋膜以及肌肉等，降低了對受損部位的破壞程度，且皮瓣設(shè)計(jì)靈活，具有較好的順應(yīng)性，滿足“以相似組織替代”的原則，提高了修復(fù)技術(shù)的完美度，患者術(shù)后疼痛感普遍較輕，恢復(fù)速度較快，創(chuàng)面愈合時(shí)間較短。

綜上所述，手部及前臂皮膚缺損患者實(shí)施穿支皮瓣修復(fù)，可有效改善手功能，減輕炎癥反應(yīng)，降低感染等并發(fā)癥發(fā)生率，加快創(chuàng)面愈合。