小兒磁共振成像檢查中咪達唑侖口服復(fù)合右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜的安全性和有效性

季瑩瑩，薛 彬，黃 悅，張劍蔚

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心麻醉科，上海200127

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查常用于兒童心臟疾病、腦部發(fā)育異常及其他臟器解剖結(jié)構(gòu)異常的診斷，在兒科群體的應(yīng)用越來越廣泛。檢查時一般需要患者保持制動10 ～30 min，甚至1 h。兒童由于與父母分離，對檢查環(huán)境和設(shè)備的恐懼、不合作以及無法長時間制動等原因，需要施行鎮(zhèn)靜或者麻醉才能完成影像檢查。MRI 系統(tǒng)的強磁場作用，要求配備特殊的麻醉機與監(jiān)護儀，導(dǎo)致單次麻醉費用較昂貴。相較于麻醉，鎮(zhèn)靜可以節(jié)省近一半的人力與財力成本，不失為一個經(jīng)濟有效的方法[1]。成功的鎮(zhèn)靜能改善成像質(zhì)量，有效降低錯誤診斷率[2]。理想的鎮(zhèn)靜方案應(yīng)具有更高的鎮(zhèn)靜成功率和較低的不良反應(yīng)發(fā)生率。然而目前鎮(zhèn)靜方案多種多樣，并未就理想方案達成共識。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，經(jīng)鼻給藥刺激性小，且?guī)谉o呼吸抑制作用，患者循環(huán)穩(wěn)定，因此在兒童鎮(zhèn)靜的應(yīng)用越來越廣泛。研究[3-5]表明水合氯醛或右美托咪定單藥鎮(zhèn)靜，小兒完成MRI 檢查的成功率較低；需要補救用藥的概率較高，導(dǎo)致設(shè)備的使用效率和患兒家屬的滿意度降低。我們既往研究[6]發(fā)現(xiàn)水合氯醛復(fù)合右美托咪定滴鼻可有效、安全地用于小兒MRI 檢查時的鎮(zhèn)靜，成功率約90%。因此聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜藥物可明顯提高成功率，應(yīng)視為可選方案。水合氯醛是一種常用的有效的小兒鎮(zhèn)靜藥物，但其半衰期長且服用后惡心、嘔吐發(fā)生率較高；近年來水合氯醛的心臟毒性與神經(jīng)毒性也越來越受到關(guān)注，故不推薦多次重復(fù)使用水合氯醛鎮(zhèn)靜[7-8]。因此，有必要探索更安全有效的聯(lián)合用藥鎮(zhèn)靜方案。本研究將咪達唑侖口服復(fù)合右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜用于小兒MRI 檢查，擬探討該聯(lián)合用藥方案的安全性及有 效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年3 月—2019 年7 月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心擬行MRI 檢查且需要鎮(zhèn)靜的186例患兒作為研究對象，年齡3 ～8 歲，美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：存在水合氯醛、右美托咪定或咪達唑侖過敏史，嚴重肝腎功能不全，過去48 h 內(nèi)使用過鎮(zhèn)靜催眠藥物，過度肥胖即體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI） ≥28 kg/m2，存在嚴重呼吸道感染或鼻腔卡他癥狀的患兒。采用隨機、單盲、對照的方法，通過計算機模擬產(chǎn)生隨機數(shù)，將患兒分為2 組，每組93 例，分別為口服咪達唑侖復(fù)合右美托咪定滴鼻組（咪達唑侖組）、口服水合氯醛復(fù)合右美托咪定滴鼻組（水合氯醛組）。研究通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心倫理委員會的批準（批準號SCMCIRB-K2018110-2），獲得患兒監(jiān)護人簽署的知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)靜方法

囑咐患兒鎮(zhèn)靜前夜晚睡2 h，早起1 h，鎮(zhèn)靜前常規(guī)禁食6 h，禁飲2 h。鎮(zhèn)靜當日由麻醉醫(yī)師進行評估，包括一般資料、現(xiàn)病史、診斷、過敏史、ASA 分級等。患兒隨機分配至咪達唑侖組或者水合氯醛組。依據(jù)患兒分組情況給予相應(yīng)鎮(zhèn)靜藥物；由鎮(zhèn)靜室的護士負責(zé)患兒用藥并記錄心率、血壓、血氧飽和度的基礎(chǔ)值。咪達唑侖組患兒先口服0.3 mg/kg 咪達唑侖糖漿（咪達唑侖與單糖漿1:1 混合；咪達唑侖注射液5 mg/mL，生產(chǎn)批號20180202，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司），再給予2 μg/kg 右美托咪定滴鼻（100 μg/mL，生產(chǎn)批號1710211，四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司）。水合氯醛組患兒口服給予50 mg/kg 水合氯醛（藥劑科自配，質(zhì)量體積濃度10%，10 mL/支），超過10 mL者給予10 mL，再給予2 μg/kg 右美托咪定滴鼻?？诜幬锖螅涗浕純簩λ幬锏慕邮艹潭龋ㄊ欠窨奁?。右美托咪定滴鼻時平均滴入兩側(cè)鼻腔，給藥后平躺1 ～2 min 以達到最大程度的藥物吸收。另一位護士專職負責(zé)記錄患兒的各項監(jiān)測值和進行鎮(zhèn)靜評分，同時記錄鎮(zhèn)靜起效時間、MRI 檢查時間、蘇醒時間及可能的不良反應(yīng)。Ramsay 鎮(zhèn)靜量表（表1）用來評估鎮(zhèn)靜深度，每10 min 1 次；評分≥5 分者視為達到深度鎮(zhèn)靜，可以進行MRI 檢查，完成檢查則認為鎮(zhèn)靜成功；用藥30 min 后評分≤4 分者或者患兒在檢查過程中蘇醒無法完成檢查，則認為鎮(zhèn)靜失敗，該情況下建議家屬擇日再鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉下完成檢查?；純禾K醒后觀察其呼吸、循環(huán)、血氧飽和度、意識及按指令活動情況（表2）；改良Alderete 評分≥9 分，準許患兒離開醫(yī)院。

表1 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分Tab 1 Ramsay sedation score

表2 改良Alderete 評分Tab 2 Modified Alderete score

Continued Tab

1.3 安全性及有效性評估

以患兒鎮(zhèn)靜后完成MRI 檢查的成功率作為評價有效性的主要指標，以不良反應(yīng)發(fā)生率作為評價安全性的主要指標。不良反應(yīng)包括心率異常、血壓異常、血氧飽和度降低及嘔吐。心率變化低于或高于正常值20%視為心率異常，血壓低于或高于正常值20%視為血壓異常，血氧飽和度低于90%視為低氧[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。不符合正態(tài)分布的定量資料用M（Q1，Q3）表示，采用秩和檢驗進行組間比較；符合正態(tài)分布的定量資料用x—±s 表示，采用t 檢驗進行組間比較。定性資料用n （%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般情況比較

本研究共納入186 例患兒，水合氯醛組93 例，咪達唑侖組93 例。2 組患兒一般資料見表3，組間年齡、性別、體質(zhì)量、BMI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 患兒一般情況比較Tab 3 Comparison of baseline characteristics between the two groups

2.2 鎮(zhèn)靜安全性及有效性評估

水合氯醛組1 例患兒鎮(zhèn)靜失敗，咪達唑侖組5 例患兒鎮(zhèn)靜失敗，2 組鎮(zhèn)靜成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.213）。水合氯醛組起效時間短于咪達唑侖組（P=0.000），但其蘇醒時間和總鎮(zhèn)靜時間均明顯長于咪達唑侖組（P=0.000，P=0.001），2 組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 組MRI 檢查時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.177）（表4）。

表4 鎮(zhèn)靜成功率及各項鎮(zhèn)靜時間比較Tab 4 Comparison of sedation success rate and sedation time

水合氯醛組出現(xiàn)9 例（9.7%）心動過緩，咪達唑侖組出現(xiàn)5 例（5.4%），2 組之間差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.266）。水合氯醛組低血壓發(fā)生率高于咪達唑侖組（14.0% vs 3.2%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.009）。所有患兒血流動力學(xué)均穩(wěn)定，未進行藥物干預(yù)，通過加強監(jiān)測，患兒蘇醒后血壓及心率均恢復(fù)至正常范圍。2 組患兒均未發(fā)生血氧飽和度下降的情況。水合氯醛組1 例患兒出現(xiàn)嘔吐，嘔吐1 次，未予處理，之后未再出現(xiàn)嘔吐；咪達唑侖組未出現(xiàn)嘔吐。水合氯醛組21 例（22.6%）患兒給予口服藥物時哭泣，咪達唑侖組僅有4 例（4.3%），2 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。

3 討論

兒童是一類特殊的醫(yī)療群體，難以像成人一樣配合MRI 檢查，常常需要鎮(zhèn)靜后才能完成檢查。年齡對MRI檢查的鎮(zhèn)靜成功率有較大影響，隨著年齡增加，鎮(zhèn)靜成功率降低。大齡兒童的不合作仍然是MRI 檢查中獨特的挑戰(zhàn)[10]。兒童鎮(zhèn)靜的藥物較多，咪達唑侖是其中一種常見的鎮(zhèn)靜藥物。咪達唑侖單獨用于鎮(zhèn)靜檢查成功率低，一般不作為常規(guī)藥物，需要聯(lián)合其他鎮(zhèn)靜藥物以提高成功率[11-12]。咪達唑侖復(fù)合右美托咪定滴鼻能產(chǎn)生良好的中深度鎮(zhèn)靜效果。Li 等[13]頰黏膜給予咪達唑侖復(fù)合右美托咪定滴鼻用于自閉癥患兒的CT 檢查成功率達95%，未發(fā)生需要臨床干預(yù)的呼吸抑制或血流動力紊亂。Cozzi 等[14]對108 例擬行MRI 檢查的兒童使用0.5 mg/kg 咪達唑侖口服復(fù)合3 μg/kg 右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜，其中91 例患兒完成檢查，成功率達84%；該研究者認為咪達唑侖聯(lián)合右美托咪定是一種安全有效的鎮(zhèn)靜方案，但該研究患兒年齡跨度較大，結(jié)論有待進一步證實。研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜的有效劑量為1 ～2 μg/kg[15]，高劑量右美托咪定可能引起心動過緩、呼吸抑制，但需要藥物干預(yù)的較少[16]。因此，本研究通過0.3 mg/kg 咪達唑侖口服復(fù)合2 μg/kg 右美托咪定滴鼻用于小兒MRI 檢查鎮(zhèn)靜，與傳統(tǒng)水合氯醛復(fù)合右美托咪定的鎮(zhèn)靜方案對比，探討前者聯(lián)合用藥方案的安全性及有 效性。

本研究發(fā)現(xiàn)水合氯醛組的鎮(zhèn)靜成功率為98.9%，略高于咪達唑侖組的94.6%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究的鎮(zhèn)靜成功率高于其他文獻報道，可能與所實施的睡眠剝奪有關(guān)。大齡兒童睡眠剝奪聯(lián)合使用右美托咪定能夠產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果[17]。咪達唑侖組鎮(zhèn)靜起效時間更長，但蘇醒時間明顯縮短，總鎮(zhèn)靜時間也短于水合氯醛組。右美托咪啶常見的不良反應(yīng)是心動過緩。本研究2 組患兒均出現(xiàn)心動過緩，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且患兒血流動力學(xué)均穩(wěn)定，無需藥物干預(yù)，蘇醒后心率回升至正常范圍。本研究中咪達唑侖組低血壓發(fā)生率低于水合氯醛組，但2 組患兒的血壓降低均為一過性降低，之后回升至正常范圍，無需藥物干預(yù)。有研究[18]顯示咪達唑侖對血流動力學(xué)影響較小，用于鎮(zhèn)靜時安全性與右美托咪定相似。由于測量基礎(chǔ)血壓時患兒配合度低，且檢查過程中缺少血壓的連續(xù)監(jiān)測，血壓監(jiān)測準確性較低，未來研究需要對其加強監(jiān)測。研究過程中沒有患者出現(xiàn)血氧飽和度下降的情況，這與既往文獻認為右美托咪定對呼吸影響較小的研究結(jié)果一致[19-20]。 咪達唑侖注射液口感極苦，我們配制時混合單糖漿從而大大提升了口感，患兒耐受良好。與水合氯醛組比較，咪達唑侖組哭泣發(fā)生率明顯降低，2 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且有1 例患兒口服水合氯醛后出現(xiàn)嘔吐?？紤]到不良反應(yīng)的發(fā)生率一般均較低，因此有關(guān)不良反應(yīng)研究需要進一步提高樣本量。

本研究也有一些局限性：首先，口服給藥無法實現(xiàn)完全雙盲，采用第三方評價方式可盡可能減少主觀偏倚；其次，缺少單純水合氯醛或右美托咪定對照組，但以往有此類文獻報道且使用單一鎮(zhèn)靜藥物MRI 檢查成功率低，考慮患者利益未設(shè)單一用藥組；再次，患兒離院后隨訪缺乏，無法發(fā)現(xiàn)遠期不良反應(yīng)；最后，由于樣本量有限，未設(shè)立不同年齡和不同藥物劑量分組，研究結(jié)果僅能說明目前所選劑量的鎮(zhèn)靜藥物組合是安全有效的，可能并非最佳劑量。

綜上所述，0.3 mg/kg 咪達唑侖口服復(fù)合2 μg/kg 右美托咪定滴鼻可安全有效地用于3 ～8 歲兒童MRI 檢查鎮(zhèn)靜。雖然該方案鎮(zhèn)靜起效時間較長，但蘇醒時間明顯短于水合氯醛復(fù)合右美托咪定，且未出現(xiàn)需要臨床干預(yù)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定或血氧飽和度下降的情況，不失為小兒MRI 檢查需要鎮(zhèn)靜時一個安全有效的聯(lián)合用藥 方案。

參·考·文·獻

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