化痰健脾方聯(lián)合沙美特羅替卡松對哮喘慢性持續(xù)期患兒肺功能與外周血巨噬細胞中Toll樣受體水平的影響

周紅妹，樊 凡，劉 青

(陜西省第二人民醫(yī)院，陜西 西安 710005)

對于哮喘患兒而言，慢性持續(xù)期的控制治療尤為關鍵，如何在該階段實施合理有效干預措施是當前研究方向。既往臨床多采取沙美特羅替卡松治療，可通過擴張支氣管、抗炎等途徑起到防治疾病的目的，但長期應用易產生惡心嘔吐、過敏等不良反應，患兒治療依從性差[1]。而中醫(yī)藥重視調節(jié)哮喘患兒整體功能，改善局部病灶的病理生理狀態(tài)，促進疾病預后，現已逐漸應用于臨床?；到∑⒎骄哂谢怠⒗須?、健脾功效，主治脾胃弱而有痰者，癥見惡心嘔吐、納呆食少、胸脘痞滿。近年研究發(fā)現，免疫炎性狀態(tài)失衡在哮喘形成中起著關鍵作用。Toll樣受體(TLRs)屬于固有免疫病原識別受體，可介導多種免疫細胞、合成諸多炎性因子等途徑，發(fā)揮免疫調節(jié)功能。本研究檢測哮喘慢性持續(xù)期患兒外周血巨噬細胞中TLRs變化，旨在為化痰健脾方聯(lián)合沙美特羅替卡松治療本病提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月至2019年6月陜西省第二人民醫(yī)院哮喘慢性持續(xù)期患兒112例，應用隨機數字表法分為研究組與對照組，各56例。兩組年齡、性別、病程、體質量、病情分級、有過敏史、有過敏性鼻炎史等資料均衡可比(P>0.05，見表1)，且研究征得我院倫理委員會批準通過。

表1 兩組一般資料

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合《兒科學》西醫(yī)診斷標準[2]，屬于慢性持續(xù)期，表現為反復發(fā)作的胸悶、喘息、氣促、咳嗽，雙肺聞及哮鳴音；符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》中醫(yī)診斷標準[3]，屬脾氣虧虛證型：倦怠乏力、面色少華、食少便溏、苔少、舌質淡、脈細無力；年齡3～14歲；患兒家屬知曉并簽署同意書。排除標準：其他呼吸系統(tǒng)疾病；哮喘急性發(fā)作期；肝、心等功能不全；研究藥物不耐受；其他疾病所致氣促、咳嗽、喘息；近7 d內接受其他藥物及他法治療；依從性差，無法配合治療。

1.3 方法

兩組入院后均采取止咳化痰、抗炎、糾正酸堿及水電解質失衡、退熱等基礎治療。對照組予以沙美特羅替卡松(Glaxo Operations UK Limited，批準文號H20140164，規(guī)格50 μg：250 μg×60吸)，1吸/次，2次/d；研究組予以化痰健脾方聯(lián)合沙美特羅替卡松，沙美特羅替卡松用法用量如對照組，化痰健脾方：地龍10 g、茯苓20 g、黃芪20 g、人參5 g、五味子10 g、桂枝10 g、防風10 g、麥冬15 g、款冬花15 g、半夏6 g、白術15 g、百合10 g、陳皮15 g。隨癥加減：食少納差者加雞內金、焦三仙，乏力嚴重者加黨參；低熱者加知母；嘔吐、惡心明顯者加吳茱萸。水煎服，取汁300 mL，150 mL/次，分早晚2次溫服。兩組均治療3個月。

入院后8：00采集兩組外周靜脈血4 mL，3000 r/min，離心15 min，分離血清，保存于低溫環(huán)境。取400 μL抗凝全血，滴加抗TLR2-PE、抗TLRI-PE、抗TRL4-PE，濃度均為10 mg/L，甲酸溶血后以流式細胞儀檢測TLR4、TLR2、TLR1表達，剩余血清用于免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A(IgA)檢測，檢測方法為免疫比濁法。上海嵐派生物科技有限公司提供試劑、試劑盒，根據試劑盒說明書操作。

1.4 療效評價

參照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》評估療效[4]，日間及夜間癥狀緩解(或≤2 d/周)，未使用應急緩解藥(或≤2次/周)，無活動受限，肺功能指標恢復正常為控制；日間及夜間癥狀發(fā)作天數>2 d/周，使用應急緩解藥次數>2次/周，輕度活動受限，肺功能指標明顯改善為部分控制；上述指標均無明顯變化為未控制?？傆行?(部分控制+控制)/各組例數×100%。

1.5 觀察指標

①兩組療效。②兩組治療前、治療3個月后肺功能指標，包括第1秒呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大呼氣峰流速(PEF)。選用意大利MIR公司生產的肺功能儀(spirolab-Ⅱ型)測定上述指標。③兩組治療前、治療3個月后體液免疫功能(IgM和IgA)。④兩組治療前、治療3個月后外周血巨噬細胞內TLR4、TLR2、TLR1表達。⑤兩組治療前、治療3個月后兒童哮喘控制測試(C-ACT)評分、兒科哮喘生命質量調查問卷(PAQLQ)評分。C-ACT評估標準：共7項，前4項由受試患兒填寫，后3項由患兒家屬填寫，評分范圍為0～27分，22分以下為控制不佳，22～25分為部分控制；25分以上為完全控制；PAQLQ評估標準：包含活動(5個條目)、癥狀(10個條目)、情感(8個條目)等3個項目，總分161分，分值越低生活質量越差。⑥兩組不良反應，包含胃腸道反應、皮膚過敏反應、呻吟嘶啞等。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組療效對比

研究組總有效率為96.43%，對照組總有效率為73.21%，兩組比較差異顯著(P<0.05，見表2)。

表2 治療后兩組療效對比[n(%)]

2.2 治療前后兩組肺功能對比

兩組治療前FEV1、FVC、PEF水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療3個月后FEV1、FVC、PEF水平較治療前增高，且研究組高于對照組(P<0.05，見表3)。

表3 兩組治療前后肺功能對比

2.3 兩組治療前后外周血巨噬細胞內TLR4、TLR2與TLR1表達

兩組治療前外周血巨噬細胞內TLR4、TLR2、TLR1水平相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組治療3個月后外周血巨噬細胞內TLR4水平低于對照組，TLR2、TLR1水平高于對照組(P<0.05，見表4)。

表4 兩組治療前后外周血巨噬細胞內TLR4、TLR2與TLR1表達

2.4 兩組治療前后體液免疫功能對比

兩組治療前血清IgM、IgA水平相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療3個月后血清IgM、IgA水平均較治療前增高，且研究組高于對照組(P<0.05，見表5)。

表5 兩組治療前后體液免疫功能

2.5 兩組治療前后C-ACT、PAQLQ評分

兩組治療前C-ACT、PAQLQ評分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療3個月后C-ACT、PAQLQ評分較治療前增高，且研究組高于對照組(P<0.05，見表6)。

表6 兩組治療前后C-ACT、PAQLQ評分分)

2.6 不良反應

兩組不良反應發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表7)。

表7 兩組不良反應發(fā)生率[n(%)]

3 討論

目前，臨床治療哮喘慢性持續(xù)期以藥物為主，多從抗炎、免疫等方面施行治療。沙美特羅替卡松是復方制劑，方中沙美特羅可刺激細胞膜上β2受體，減輕支氣管痙攣，松弛氣道平滑肌細胞，提高黏膜纖毛清除功能，減少血管滲出，控制哮喘癥狀；丙酸氟替卡松可激活細胞漿內激素受體，產生抗炎作用，聯(lián)合應用可從不同作用機制及角度治療哮喘。現有研究證實，哮喘患兒采用沙美特羅替卡松治療獲益較為明顯[5]。

同時研究發(fā)現，哮喘發(fā)生發(fā)展與人體固有免疫系統(tǒng)密切相關。TLRs作為病原相關分子模式識別受體，在機體適應性免疫及固有免疫起著關鍵作用。該受體主要包含TLR4、TLR2與TLR1等3種類型，可表達于中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞，其中以巨噬細胞表達最為常見。TLR4可調節(jié)淋巴細胞，生成腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-8(IL-8)等促炎細胞因子，介導以TLR4細胞為主的炎性反應；TLR2、TLR1可誘導單核細胞、淋巴細胞，分泌血清白細胞介素-10(IL-10)、白細胞介素-4(IL-4)等抗炎細胞因子，發(fā)揮抗炎功能。崔建美[6]指出，小兒哮喘慢性緩解期TLR2與TLR1呈低表達，TLR4呈高表達，導致Th1/Th2淋巴細胞比值失衡，放大炎性反應，導致疾病進一步惡化。支氣管哮喘患者IgM、IgA呈低表達，治療后，其水平升高。

哮喘屬中醫(yī)學“咳嗽”、“喘證”等范疇，《癥因脈治》記載：“哮喘之因，痰飲留伏，結成巢臼，潛伏于內，偶有七情之犯，飲食之傷，或有時令之風寒束其肌表，則哮喘之癥作矣”?？梢?，哮喘發(fā)病是由內外因共同致病引起，內因為宿痰內伏于肺，外因為七情、內傷飲食、外感六邪等因素。在慢性持續(xù)期，哮喘發(fā)病根本為肺、脾、腎不足，其中以肺、脾二臟虛損為主，腎虛為輔，兼有瘀血、痰濁?；谏鲜霾±頇C制，本研究提出化痰健脾方，方中陳皮理氣燥濕；白術、黃芪健脾益氣；茯苓、半夏燥濕化痰、止咳；防風、地龍祛風散寒勝濕；五味子、麥冬、人參斂肺止咳、補氣養(yǎng)陰；款冬花止咳化痰、潤肺下氣；桂枝化氣利濕，諸藥配伍，共奏化痰止咳、補益肺脾之功效?，F代藥理證實，人參具有免疫調節(jié)作用，可提高自然殺傷細胞活性，增強機體免疫力，且能提高機體對各種有害刺激反應能力，加強機體適應性；黃芪多糖可提高自然殺傷細胞及T淋巴細胞對病原微生物殺傷力，增強機體免疫功能[7]。本研究研究組治療3個月后外周血巨噬細胞內TLR4水平低于對照組，TLR2、TLR1、IgM、IgA水平高于對照組(P<0.05)，可見在沙美特羅替卡松治療基礎上加用化痰健脾方，能有效提高哮喘慢性持續(xù)期患兒免疫功能，降低機體炎癥反應，控制疾病進展。本研究還發(fā)現，研究組總有效率、FEV1、FVC、PEF及C-ACT、PAQLQ評分高于對照組(P<0.05)。化痰健脾方中款冬花具有祛痰、止咳作用，同時能擴張支氣管，解除氣道梗阻，控制哮喘癥狀，促使肺功能恢復；百合、半夏均具有鎮(zhèn)咳祛痰效果；五味子可抑制組胺受體，緩解氣管痙攣，調節(jié)毛細血管通透性，減輕氣道局部炎癥反應，以此緩解臨床癥狀，改善肺功能。聯(lián)合應用可從多靶點、多途徑發(fā)揮治療作用，促使疾病轉歸。同時兩種治療方法具有較高安全性。

綜上所述，化痰健脾方聯(lián)合沙美特羅替卡松治療哮喘慢性持續(xù)期患兒療效確切，有助于調節(jié)外周血巨噬細胞中TLRs水平，改善肺功能，增強免疫功能，提高生活質量，且安全性較高。但本研究僅初次探討化痰健脾方聯(lián)合沙美特羅替卡松治療對哮喘慢性持續(xù)期患兒外周血巨噬細胞中TLRs水平的影響，關于其具體作用機制尚需臨床進一步研究證實。