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    股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)中的作用分析

    2023-01-09 01:22:26盧思宇張進
    中國內(nèi)鏡雜志 2022年12期
    關(guān)鍵詞:坐骨時點硬膜外

    盧思宇,張進

    (徐州市第一人民醫(yī)院 麻醉科,江蘇 徐州 221000)

    膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是指膝關(guān)節(jié)中的軟骨發(fā)生病變以及骨質(zhì)增生的一種疾病[1],會影響患者的正常生活。因膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有臨床療效好和并發(fā)癥少等優(yōu)點[2],其已被越來越多的患者所接受。麻醉是手術(shù)順利進行的基礎(chǔ),伴隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步,臨床上對于麻醉方式的選擇更加多樣化。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常選擇連續(xù)硬膜外麻醉,麻醉效果確切,但易導(dǎo)致患者血流動力學(xué)波動,增加麻醉風(fēng)險,給患者造成較大的負擔(dān),影響手術(shù)順利進行[3]。股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯均屬于區(qū)域阻滯麻醉,常用于下肢手術(shù),安全性高,且具有較好的臨床應(yīng)用效果[4-5]。但將股神經(jīng)、坐骨及股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的相關(guān)報道尚少。鑒于此,本研究探討了股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯在KOA 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的麻醉作用,旨在指導(dǎo)臨床,幫助患者減輕痛苦。現(xiàn)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2019 年5 月-2021 年10 月本院收治的擬行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的KOA 患者86 例,依據(jù)隨機數(shù)表法將其分為觀察組和對照組,每組43 例,對照組行連續(xù)硬膜外麻醉,觀察組行股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉。對照組中,男25 例,女18 例;年齡27~80 歲,平均(52.33±3.25)歲;體重指數(shù)(body mass index,BMI)19.28~28.73 kg/m2,平 均(24.75±3.31)kg/m2;半月板切除術(shù)16例,關(guān)節(jié)腔內(nèi)探查清理術(shù)20例,關(guān)節(jié)內(nèi)游離體摘除術(shù)7例;術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級:Ⅰ級25 例,Ⅱ級18例。觀察組中,男23 例,女20 例;年齡25~78 歲,平均(51.28±3.32)歲;BMI 為18.93~29.12 kg/m2,平均(24.99±3.27)kg;半月板切除術(shù)14 例,關(guān)節(jié)腔內(nèi)探查清理術(shù)23例,關(guān)節(jié)內(nèi)游離體摘除術(shù)6例;術(shù)前ASA分級:Ⅰ級23例,Ⅱ級20例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

    表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

    納入標準:確診為KOA 的患者;符合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)要求者;知情并同意本研究。排除標準:存在神經(jīng)阻滯禁忌證;存在麻醉藥物過敏;有精神疾病患者;下肢外傷或畸形者;合并有嚴重心肺和凝血等功能障礙者。本研究經(jīng)徐州市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核批準通過。

    1.2 方法

    1.2.1 準備工作 麻醉前,麻醉醫(yī)師應(yīng)盡可能地了解患者情況,并告知麻醉風(fēng)險,根據(jù)患者的基礎(chǔ)生命體征進行麻醉風(fēng)險評估,制定麻醉方案。在患者吸入氧氣狀態(tài)下,建立上肢靜脈通路,輸入7 mL/kg 的乳酸鈉林格液。麻醉過程中密切關(guān)注患者呼吸情況,局部麻醉藥物均為鹽酸羅哌卡因注射液(瑞陽制藥有限公司,批準文號:國藥準字H20183152,規(guī)格:10 mL∶100 mg)。

    1.2.2 對照組 采取連續(xù)硬膜外麻醉?;颊呷?cè)臥位,對患者背部進行消毒,穿刺針從L3/4腰椎棘突間隙進入,當(dāng)穿刺針進入韌帶和硬脊膜時,待阻力消失后,再將導(dǎo)管置入,然后退出穿刺針,將導(dǎo)管留在硬膜外腔,并推注0.75%羅哌卡因3~5 mL 作為試驗量,觀察患者是否出現(xiàn)局部麻醉藥入血或者明顯的下肢麻痹等并發(fā)癥,同時測量麻醉平面,約5 min 后一次性給藥10 mL,使麻醉平面在T10以下。術(shù)中根據(jù)患者的應(yīng)激反應(yīng)以及生命體征變化,適量追加麻醉藥物,以保證手術(shù)順利進行。

    1.2.3 觀察組 采取股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉。使用探頭頻率為10~14 MHz 的GE Venue 40 超聲儀。①股神經(jīng)定位:采用前路阻滯,患者取俯臥位,在腹股溝韌帶下2 或3 cm,股動脈外側(cè)進針,針偏向頭側(cè),當(dāng)誘出股四頭肌收縮及髕骨跳動時,注入0.25%羅哌卡因20 mL;②坐骨神經(jīng)定位:采用后入路,患者取側(cè)臥位,患側(cè)肢體處于上側(cè)臥位,髖部、膝部彎曲,將股骨大轉(zhuǎn)子連接于坐骨結(jié)節(jié),在此線的中點作垂線,超聲定點處定于線上4~6 cm;對患者進行穿刺時,使用神經(jīng)刺激儀配合定位,用超聲探頭定位穿刺點,穿刺針尾端連接注射器,回抽無血后,可注入0.25%羅哌卡因5 mL,觀察5 min,若超聲顯示穿刺針旁未出現(xiàn)血流影像,再繼續(xù)給予0.25%羅哌卡因15 mL;③股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯:患者取仰臥位,確定髂前上棘,穿刺點選在髂前上棘內(nèi)下方2 cm 處,進行常規(guī)消毒,穿刺針垂直進入皮膚,進針速度放慢,注意患者反應(yīng);當(dāng)進針2 cm 時,針尖可能產(chǎn)生異樣感,馬上將針頭固定,旋轉(zhuǎn)360°回吸,無血液回流即可注入0.25%羅哌卡因10 mL,拔出針頭。術(shù)中根據(jù)患者的應(yīng)激反應(yīng)以及生命體征變化,適量追加麻醉藥物,以保證手術(shù)順利進行。

    1.3 觀察指標

    1.3.1 運動和感覺阻滯起效時間與阻滯持續(xù)時間 運動阻滯起效時間指:首次給藥至雙下肢不能抬起的時間。感覺阻滯起效時間指:首次給藥至雙下肢無痛感的時間。運動阻滯持續(xù)時間指:運動阻滯起效時間到大腿能夠在支腿的情況下,抬離距床面30°的時間。感覺阻滯持續(xù)時間指:感覺阻滯起效時間到產(chǎn)生痛覺的時間。

    1.3.2 麻醉效果 優(yōu):術(shù)中患者無痛感,且無需追加局部麻醉藥;良:術(shù)中患者有輕微的疼痛感,需要追加少量的鎮(zhèn)痛藥;差:術(shù)中患者阻滯不完全,劇烈疼痛,需要追加大量的鎮(zhèn)痛藥物或者改為全身麻醉[5]。麻醉效果優(yōu)良率=(總例數(shù)-差例數(shù))/總例數(shù)×100%。

    1.3.3 血流動力學(xué)變化 監(jiān)測麻醉前(T0)、麻醉后5 min(T1)、手術(shù)10 min(T2)、手術(shù)30 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)的心率(heart rate,HR)和平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)。

    1.3.4 不良反應(yīng)總發(fā)生率 不良反應(yīng)包括:尿潴留、惡心嘔吐、頭痛和皮膚瘙癢等。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,兩組間比較行獨立樣本t檢驗,重復(fù)測量的資料比較行重復(fù)測量方差分析,多重比較行LSD-t檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,組間比較行χ2檢驗,若任一理論頻數(shù)>1且<5,需對χ2檢驗進行校正,若任一理論頻數(shù)為0,需采用Fisher 確切概率法;等級資料行秩和檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者運動和感覺阻滯起效時間及持續(xù)時間比較

    觀察組運動和感覺神經(jīng)阻滯起效時間較對照組短(P<0.05),運動和感覺神經(jīng)阻滯維持時間較對照組長(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組患者運動和感覺阻滯起效時間及持續(xù)時間比較(min,±s)Table 2 Comparison of onset time and duration of motor and sensory block between the two groups(min,±s)

    表2 兩組患者運動和感覺阻滯起效時間及持續(xù)時間比較(min,±s)Table 2 Comparison of onset time and duration of motor and sensory block between the two groups(min,±s)

    2.2 兩組患者麻醉效果比較

    兩組患者麻醉優(yōu)良率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

    表3 兩組患者麻醉效果比較 例(%)Table 3 Comparison of anesthetic effects between the two groups n(%)

    2.3 兩組患者血液流動學(xué)變化比較

    兩組患者HR和MAP在組間、時間和交互方面比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);對照組的HR在T0時點與T1時點、T1時點與T3時點比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),T0時點與T1、T2、T3、T4時點以及T1時點與T3時點的MAP 比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組組內(nèi)各時間點的HR 和MAP比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組T1、T2、T3和T4時點的MAP 高于對照組(P<0.05)。見表4。

    表4 兩組患者血液流動學(xué)變化比較(±s)Table 4 Comparison of hemodynamic changes between the two groups(±s)

    表4 兩組患者血液流動學(xué)變化比較(±s)Table 4 Comparison of hemodynamic changes between the two groups(±s)

    注:1)與組內(nèi)T0時點比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05);2)與組內(nèi)T1時點比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05);3)與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P <0.05)

    2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

    觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率較對照組低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

    表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)Table 5 Comparison of adverse reaction rate between the two groups n(%)

    3 討論

    3.1 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療KOA的麻醉方法

    衰老、肥胖、骨內(nèi)高壓、外傷以及過度勞累等均可引發(fā)KOA?,F(xiàn)階段,膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是治療此類患者的重要方法之一,其將病變可視化,易于操作,手術(shù)創(chuàng)傷小,安全性高。連續(xù)硬膜外麻醉是臨床下肢手術(shù)中較為常用的一種麻醉方案,可以為膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者提供完善的麻醉和鎮(zhèn)痛,但會影響患者血液循環(huán),同時可引起副交感神經(jīng)異常興奮,導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)HR和血壓波動,不利于手術(shù)開展[6-7]。因此,需要找尋更加安全、高效的麻醉方案,保證患者在術(shù)中的安全性。

    3.2 股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉的優(yōu)勢

    本研究中,觀察組運動和感覺神經(jīng)阻滯起效時間較對照組短,運動和感覺神經(jīng)阻滯維持時間較對照組長;觀察組麻醉優(yōu)良率為97.68%,對照組為95.35%。上述結(jié)果表明:股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉起效快,運動和感覺神經(jīng)阻滯時間長,且麻醉優(yōu)良率稍高于連續(xù)硬膜外麻醉。股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉,是在超聲引導(dǎo)下將局部麻醉藥物精確地注射到目標神經(jīng)干周圍,可有效阻斷手術(shù)區(qū)域神經(jīng)傳導(dǎo),外周神經(jīng)阻滯效果佳,且阻滯維持時間長,有利于提高麻醉效果[8-9]。

    3.3 股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉對患者血流動力學(xué)的影響

    本研究中,對照組的HR 在T0時點與T1時點、T1時點與T3時點比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),MAP 在T0時點與T1、T2、T3和T4時點以及T1時點與T3時點比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而觀察組組內(nèi)各時間點的HR 和MAP 比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明:股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉方式對患者血流動力學(xué)的影響較小。在超聲引導(dǎo)下進行注射,能夠清晰地觀察到神經(jīng)的分布和結(jié)構(gòu),以及局部麻醉藥物的擴散情況,確保準確注射[10],防止患者因注入過量麻醉藥物發(fā)生中毒現(xiàn)象。有研究[11]顯示,在超聲引導(dǎo)下穿刺,不但可以提高穿刺的準確性,還可以減少對外周血的惡性影響,與本研究結(jié)果一致。有研究[12]顯示,將腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),其麻醉效果與本研究中的麻醉效果相似,腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯對患者的呼吸及血流動力學(xué)幾乎無影響。還有研究[13]指出,在股骨干骨折手術(shù)中,將股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)與喉罩全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用,能夠維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定性,且安全性高。與連續(xù)硬膜外麻醉相比,股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉可以更有針對性地對手術(shù)范圍內(nèi)的神經(jīng)進行阻滯,使患者血流動力學(xué)變化減少,麻醉效果較好,術(shù)中HR和MAP 平穩(wěn),且起效快,操作簡單,保證了手術(shù)的順利進行[14-15]。因此,區(qū)域阻滯麻醉可有效減少因麻醉導(dǎo)致的并發(fā)癥,提高患者生活質(zhì)量。本研究中,在不良反應(yīng)總發(fā)生率方面,觀察組低于對照組,表明:股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉安全性更高??紤]原因為:硬膜外麻醉影響多個內(nèi)臟支配神經(jīng)[16],而股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯只對手術(shù)范圍產(chǎn)生影響,對盆腔內(nèi)神經(jīng)影響較小[17],在手術(shù)結(jié)束后能夠快速恢復(fù)正常,從而降低了不良反應(yīng)發(fā)生率。

    綜上所述,將股神經(jīng)+坐骨+股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中,不僅有良好的麻醉效果,還能縮短麻醉起效時間,同時穩(wěn)定患者的血流動力學(xué),安全性較高,值得臨床推廣應(yīng)用。

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