前列腺體積對保留神經(jīng)根治性前列腺切除術(shù)的影響及其預(yù)測術(shù)后控尿恢復(fù)價值

江東根 ，楊祥偉，李 駿，陳楚杰，高 新，龐 俊，，廖國龍

（中山大學(xué)1.附屬第七醫(yī)院泌尿外科，廣東深圳 518107；2.附屬第三醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510630）

1998 年Walsh［1］最早介紹解剖性根治性前列腺切除術(shù)以來，該術(shù)式目前已成為世界范圍內(nèi)治療局限性前列腺癌（prostate cancer，PCa）的首選外科治療方案。由于血清前列腺特異性抗原篩查的普及與惰性PCa 主動監(jiān)測的開展，臨床早期局限性PCa 患者前列腺體積呈現(xiàn)逐漸增大趨勢［2］。然而，大體積PCa 患者行根治術(shù)的手術(shù)時間長、術(shù)中出血多、術(shù)后控尿及勃起功能恢復(fù)慢［3-5］，其可能原因在于前列腺中葉增生、術(shù)者視野受限、以及操作空間狹小等因素增加了根治術(shù)難度。目前僅有少數(shù)研究報道了前列腺體積對根治術(shù)后結(jié)局的影響，且結(jié)論未達(dá)成一致［3-6］。研究證實(shí)筋膜內(nèi)保留神經(jīng)腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)（nerve sparing laparoscopic radical prostatectomy，nsLRP）能有效保護(hù)神經(jīng)血管束與前列腺周圍筋膜組織，促進(jìn)患者術(shù)后控尿和勃起功能快速康復(fù)［7］。查閱文獻(xiàn)未見前列腺體積對nsLRP 術(shù)結(jié)果的影響。因此，本研究主要探索前列腺體積與低危PCa 患者圍手術(shù)期臨床資料的關(guān)系，并統(tǒng)計分析可能獨(dú)立預(yù)測nsLRP 術(shù)后控尿功能恢復(fù)的預(yù)測因子，報道如下。

1 材料與方法

1.1 患者資料

回顧性分析同一手術(shù)團(tuán)隊2004 年1 月至2018年6 月施行的所有腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)患者數(shù)據(jù)庫資料，剔除其中資料不完整病例。采用2002 版美國癌癥聯(lián)合會腫瘤TNM 分期系統(tǒng)對患者進(jìn)行臨床及病理分期，國際泌尿病理學(xué)會2005版指南對腫瘤進(jìn)行Gleason評分，根據(jù)D′Amico風(fēng)險分層將PSA<10 μg/L，臨床T 分期≤T2a 且Gleason評分<7的PCa定義為低危。共篩選出178例術(shù)前控尿功能正常且接受了nsLRP 術(shù)的低危PCa患者入組本研究，本組患者年齡46～88歲，平均66歲；PSA 0.6～10.0 μg/L，中位值6.9 μg/L；體質(zhì)量指數(shù)16.5～37.7 kg/m2，平均（24±5）kg/m2。

1.2 治療方案

nsLRP 術(shù)主要操作步驟借鑒Stolzenburg 所介紹方法［7-8］。本組均為雙側(cè)筋膜內(nèi)保留神經(jīng)血管束術(shù)式，即游離側(cè)壁時于前列腺中部側(cè)方無熱力銳性分離進(jìn)入前列腺包膜與前列腺筋膜之間層面，即所謂的筋膜內(nèi)間隙。沿此間隙小心將神經(jīng)血管束從前列腺側(cè)后方游離開來，并逆行向前列腺基底方向擴(kuò)大此間隙，再使用Hem-o-lok 分段結(jié)扎離斷側(cè)韌帶。隨后沿筋膜內(nèi)層面向尖部方向分離至神經(jīng)血管束與前列腺側(cè)面完整游離。同理處理前列腺對側(cè)。在行尿道膀胱吻合前，我們使用可吸收縫線（QuillTM SRS）連續(xù)縱行縫合背側(cè)膀胱頸，形成“網(wǎng)球拍”樣形狀以縮小膀胱頸利于與尿道吻合，同時可延長膀胱頸與輸尿管開口間距。術(shù)后10～12 d 行膀胱尿道造影提示無明顯滲漏時拔除尿管，并指導(dǎo)患者每日進(jìn)行盆底肌肉功能鍛煉。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)

隨訪工作均由隨訪專員進(jìn)行，隨訪資料統(tǒng)一錄入PCa患者數(shù)據(jù)庫。根據(jù)盆腔MRI測得的前列腺3 徑計算前列腺體積。評估患者術(shù)后3、6 和12 個月時控尿功能，根據(jù)國際尿控協(xié)會第4 次會議制訂的尿失禁分類標(biāo)準(zhǔn)，將無需尿墊或24 h 內(nèi)預(yù)防性使用1 片尿墊定義為完全控尿。應(yīng)用Clavien 分級系統(tǒng)（2004 版）評估患者圍手術(shù)期及術(shù)后3 個月內(nèi)并發(fā)癥情況［9］。陽性切緣定義為墨汁染色前列腺大體標(biāo)本外緣找到腫瘤組織。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料以表示，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，計數(shù)資料以百分比表示。采用Spearman 相關(guān)系數(shù)分析前列腺體積與圍手術(shù)期資料關(guān)系。單因素與多因素Cox 比例風(fēng)險回歸模型分析鑒定術(shù)后控尿功能恢復(fù)的獨(dú)立預(yù)測因子。所有顯著性檢驗(yàn)均為雙向，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前列腺體積與術(shù)前指標(biāo)關(guān)系

178例患者前列腺體積中位值為47（27～73）mL，Spearman 相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)前列腺體積與患者年齡（rs=0.370，P<0.001）、術(shù)前PSA 水平（rs=0.168，P=0.025）、穿刺病理Gleason評分（rs=-0.165，P=0.027）顯著相關(guān)，大體積前列腺PCa 患者年齡更大、術(shù)前PSA 更高、腫瘤臨床分級更低。而前列腺體積與體質(zhì)量指數(shù)及術(shù)前合并病之間無明顯相關(guān)性。

2.2 前列腺體積與圍術(shù)期指標(biāo)關(guān)系

所有患者中位手術(shù)時間206（185～234）min，術(shù)中出血量245（150～400）mL，住院日12（11～14）d，術(shù)后留置尿管時間9（8～11）d。盡管入組病例均為低危PCa，仍有15.1%（27/178）的病例術(shù)后病理T 分期大于pT2b。5.0%（9/178）的病例術(shù)后病理Gleason 評分大于7 分，而陽性切緣率為9.0%（16/178）。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)大體積前列腺PCa 患者根治手術(shù)時間更長（rs=0.239，P=0.001），術(shù)中出血量更多（rs=0.181，P=0.016），腫瘤術(shù)后病理分期（rs=-0.152，P=0.042）與Gleason 評分（rs=-0.182，P=0.015）更低。而前列腺體積與輸血率、住院日、留置尿管時間、并發(fā)癥及陽性切緣率之間無明顯相關(guān)性。

2.3 術(shù)后控尿功能恢復(fù)預(yù)測因子分析

所有患者均隨訪超過1 年，患者術(shù)后3、6、12 個月時控尿率分別為64.0%（114/178）、88.2%（157/178）和96.1%（171/178）。術(shù)后控尿功能恢復(fù)逐步COX 回歸分析結(jié)果（表1）提示患者年齡（RR=0.528，95% CI：0.381～0.730）與前列腺體積（RR=0.598，95% CI：0.412～0.869）為術(shù)后控尿功能恢復(fù)的獨(dú)立預(yù)測因子。由于Spearman 相關(guān)分析提示患者年齡與前列腺體積顯著相關(guān)，我們采用分層模型對預(yù)測效能進(jìn)行了進(jìn)一步驗(yàn)證。按患者年齡亞組分層后的Cox 回歸分析發(fā)現(xiàn)前列腺體積預(yù)測術(shù)后控尿恢復(fù)的顯著性P值為0.013，確認(rèn)前列腺體積為控尿恢復(fù)的獨(dú)立預(yù)測因子。

3 討論

PSA 篩查的普及與前列腺穿刺活檢技術(shù)的改進(jìn)使得更多PCa 患者確診于疾病進(jìn)程的早期。中國PCa 的發(fā)病率與死亡率雖明顯低于西方發(fā)達(dá)國家，但近10 余年來呈現(xiàn)顯著上升趨勢［10］。根治性前列腺切除術(shù)已發(fā)展成為臨床局限性PCa 首選的外科治療方式，尤其適用于預(yù)期壽命更長的患者。我國2001 年開始開展LRP 術(shù)［11］，該術(shù)式目前已成為國內(nèi)眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療局限性PCa 的常規(guī)選擇。隨著微創(chuàng)設(shè)備及手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，根治術(shù)已達(dá)到較好控瘤效果，臨床醫(yī)生與患者會更加注重于術(shù)后功能快速康復(fù)以及生活質(zhì)量的提高，且術(shù)前控尿與勃起功能正常的年輕患者往往要求更高。因此，我們需要深入了解患者相關(guān)臨床指標(biāo)對根治術(shù)結(jié)果的影響，以期為醫(yī)生和患者提供術(shù)后康復(fù)評估與臨床咨詢的依據(jù)。

盡管LRP 術(shù)治療大體積前列腺PCa 臨床安全有效，但往往技術(shù)上更具挑戰(zhàn)性［3-5］。本研究主要分析了前列腺體積對nsLRP 術(shù)治療低危PCa 結(jié)果的影響，并評估了前列腺體積預(yù)測術(shù)后控尿功能恢復(fù)的價值。我們查閱資料發(fā)現(xiàn)目前尚無相關(guān)文獻(xiàn)或權(quán)威指南發(fā)布大體積PCa 的前列腺體積標(biāo)準(zhǔn)，但文獻(xiàn)報道前列腺體積＜75 mL 與＞75 mL 時根治術(shù)的陽性切緣率、術(shù)中出血量以及患者術(shù)后無進(jìn)展生存率差異顯著［12-13］。因此本研究中以MRI 測得的前列腺體積75 mL 為界值分組而進(jìn)一步統(tǒng)計分析。大部分研究提示大體積前列腺PCa根治手術(shù)時間更長、出血量更多、腫瘤病理分期更低，但前列腺體積對切緣陽性率及輸血率的影響各研究報道不一［3-5，12］。本研究中PSM 為9.0%（16/178），84.8%（151/178）病例術(shù)后病理T 分期≤pT2b，均低于上述報道中對應(yīng)的指標(biāo)，其可能原因在于本研究入組患者均為低危局限性PCa。此外，本研究發(fā)現(xiàn)高齡患者往往前列腺體積更大。事實(shí)上，PCa 患者常合并前列腺增生，而研究顯示前列腺增生癥的發(fā)生與年齡明顯相關(guān)，50%大于60 歲男性以及80%大于80 歲男性患有前列腺增生癥［14-15］，這也就解釋了為何高齡患者前列腺體積更大的趨勢。類似的，我們發(fā)現(xiàn)在本組低危PCa 患者隊列中，前列腺體積增大時PSA 水平更高，腫瘤病理分級與分期更低。其實(shí)這一結(jié)果并不意外，前列腺體積增大時高水平PSA 往往促使患者更早接受前列腺穿刺活檢術(shù)，從而在PCa 自然病程的更早階段被確診，相應(yīng)地腫瘤分級與分期更低。此外，大體積前列腺根治術(shù)中視野不佳、操作空間受限，暴露及分離腺體周圍組織技術(shù)難度大，可能會對血管造成直接或者間接損傷，從而手術(shù)時間更長、術(shù)中出血量更大。

表1 178 例nsLRP 術(shù)患者術(shù)后控尿功能恢復(fù)逐步COX 回歸分析結(jié)果Table 1 Cox regression analyses of postoperative continence recovery in 178 nsLRP patients

根治術(shù)的中心目標(biāo)為完整切除原發(fā)腫瘤灶，但術(shù)后控尿功能障礙顯然會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。術(shù)后控尿功能恢復(fù)影響因素眾多，其中最重要因素為根治術(shù)中保留完整的前列腺周圍相關(guān)功能神經(jīng)及筋膜組織。因此手術(shù)醫(yī)生應(yīng)熟知盆腔內(nèi)相關(guān)神經(jīng)臨床解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中盡量避免重要功能神經(jīng)。在本研究中，所有入組患者均為低危局限性PCa，均符合筋膜內(nèi)神經(jīng)保留手術(shù)適應(yīng)癥。前列腺體積增大時，手術(shù)操作視野縮小，分離前列腺周圍神經(jīng)筋膜組織時操作空間狹窄，對控尿、勃起神經(jīng)損傷可能增大。因此，探索術(shù)前能夠有效預(yù)測根治術(shù)后控尿功能恢復(fù)的預(yù)測因子可為患者提供咨詢參考。在多因素Cox 回歸分析中，我們發(fā)現(xiàn)前列腺體積增大為術(shù)后不良控尿的獨(dú)立預(yù)測因子，該結(jié)論與本團(tuán)隊前期在高危PCa隊列中的研究結(jié)果是一致的［16］。此外，我們發(fā)現(xiàn)高齡預(yù)測術(shù)后控尿不佳，該結(jié)果與最近一項(xiàng)大宗病例薈萃研究結(jié)論相同［17］。nsLRP 術(shù)后控尿功能恢復(fù)受血管和神經(jīng)等多因素影響，如神經(jīng)血管的鉗夾損傷、直接離斷、牽拉損傷及熱力損傷等。在本研究系列中，由于術(shù)中進(jìn)行了精準(zhǔn)的筋膜內(nèi)神經(jīng)保留技術(shù)操作，患者術(shù)后3、6、12 個月時控尿功能恢復(fù)率為64.0%（114/178）、88.2%（157/178）和96.1%（171/178），與最近大部分研究報道的數(shù)據(jù)相似［7，18-19］。筋膜內(nèi)層面指的是前列腺包膜和前列腺筋膜之間的層面，即使目前研究顯示NVB 呈更加彌散的網(wǎng)絡(luò)裝分布，該層面仍含有大部分NVB 成分［7，18-19］。此外，在術(shù)中我們進(jìn)行的是逆行途徑分離技術(shù)，該技術(shù)在離斷前列腺血管蒂之前對NVB 進(jìn)行銳性游離，可避免隨后可能對NVB造成的牽拉、熱力等損傷。

本研究優(yōu)勢在于運(yùn)用了已驗(yàn)證的調(diào)查問卷表對患者控尿功能進(jìn)行評估，此外所有手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊操作完成，保證了所有入組患者手術(shù)的一致性。同時，本研究也存在一定缺陷，如本研究為回顧性研究，存在回顧性研究固有的缺陷。入組患者例數(shù)不夠多，但178 例患者數(shù)已能夠保證數(shù)據(jù)分析具有統(tǒng)計學(xué)意義。隨訪時間不夠長，僅分析了前列腺體積對術(shù)后1 年內(nèi)控尿功能的預(yù)測作用。后期仍非常需要進(jìn)行前瞻性對照研究，以更好地說明前列腺體積對低危局限性PCa 患者接受nsLRP 術(shù)的影響。

綜上所述，本研究顯示在低危PCa 中，高齡PCa 患者前列腺體積更大，大體積前列腺PCa 患者術(shù)前PSA 水平更高、腫瘤分級更低、根治術(shù)中出血量更多、手術(shù)時間更長?；颊吒啐g、前列腺體積增大為nsLRP 術(shù)后患者不良控尿恢復(fù)的獨(dú)立預(yù)測因子。這些研究結(jié)果可在術(shù)前作為低危PCa 患者nsLRP 術(shù)后控尿功能恢復(fù)咨詢的依據(jù)。