腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療老年胃腸道腫瘤術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床療效

孫家琛 ，陳俊榕，劉亞男，盧 祎，鐘偉杰，孔憲和，李初俊

（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院1.消化內(nèi)鏡科；2.消化內(nèi)科，廣東廣州 510655）

術(shù)后早期炎性腸梗阻（early postoperative in?flammatory small bowel obstruction，EPISBO）是指發(fā)生在術(shù)后2 周內(nèi)，腹腔無(wú)菌性炎癥滲出及腸壁水腫，由此產(chǎn)生的機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的腸梗阻，占20%的術(shù)后早期腸梗阻［1］。EPISBO 起病隱匿、病程較長(zhǎng)，如處理不當(dāng)，可引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間［2］。尤其對(duì)于老年患者，短期內(nèi)再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加，后者可導(dǎo)致病情反復(fù)、形成腸瘺、甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，對(duì)于老年EPISBO 患者，更加需要謹(jǐn)慎考慮，盡量以保守治療為主［3］。經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管能有效引出小腸內(nèi)液體，降低梗阻近端腸管內(nèi)的壓力，減輕水腫，有利于腸道血運(yùn)恢復(fù)，從而達(dá)到解除梗阻的目的［4］。生長(zhǎng)抑素可以抑制消化液分泌，減輕腸壁水腫，恢復(fù)血運(yùn)，保護(hù)腸黏膜的完整性［5］。本研究通過(guò)回顧性分析107 例老年胃腸道腫瘤EPISBO 患者臨床資料，旨在觀察經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合生長(zhǎng)抑素的臨床療效，以期為其臨床診療提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年9 月至2018 年9 月中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院行胃腸道腫瘤手術(shù)后發(fā)生EPISBO 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：2 周內(nèi)行胃腸道腫瘤手術(shù)，年齡大于60歲，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食及肛門排氣排便后出現(xiàn)腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便、惡心、嘔吐的癥狀，腹片或CT提示液氣平、近段腸管擴(kuò)張，治療方案中除了基礎(chǔ)治療外使用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合生長(zhǎng)抑素或鼻胃管聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、吻合口狹窄以及晚期腫瘤等引起的機(jī)械性腸梗阻，因腸系膜血管疾病或腸麻痹導(dǎo)致的腸梗阻，有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如血液病、嚴(yán)重肺部感染、免疫性疾病等影響預(yù)后及觀察指標(biāo)者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均取得知情同意。共收集符合入排標(biāo)準(zhǔn)患者107例，其中男性62例，女性45例，年齡60～88歲，中位年齡71 歲。

1.2 治療方法

所有患者給予基礎(chǔ)治療，包括胃腸減壓、解除痙攣、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡，使用抗生素防治感染。觀察組采用腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合生長(zhǎng)抑素進(jìn)行治療，在胃鏡（奧林巴斯公司）下將經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管（庫(kù)利艾特國(guó)際貿(mào)易（大連）有限公司）插入胃部，導(dǎo)絲引導(dǎo)或異物鉗輔助送至十二指腸降部以遠(yuǎn)，向前氣囊注入15 mL 滅菌用水，拔除導(dǎo)絲，松弛導(dǎo)管，不固定外鼻緣處，導(dǎo)管外接負(fù)壓吸引，囑患者多走動(dòng)、床上翻身，由腸蠕動(dòng)推送至梗阻位置；其中胃癌患者的手術(shù)方式均為胃大部切除畢Ⅱ胃空腸吻合術(shù)，而十二指腸腫瘤患者的手術(shù)方式均為胰十二指腸切除術(shù)，兩類患者均根據(jù)十二指腸乳頭部或殘端確定輸入袢，將經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管放置于輸出袢。生長(zhǎng)抑素（醋酸奧曲肽注射液，1 mL：0.1 mg，諾華制藥，H20150364），以每天6 mg持續(xù)靜脈泵入。對(duì)照組采用鼻胃管聯(lián)合生長(zhǎng)抑素進(jìn)行治療，生長(zhǎng)抑素以每天6 mg持續(xù)靜脈泵入（圖1）。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄所有患者出現(xiàn)EPISBO 的時(shí)間、癥狀和腹部體征變化、首個(gè)48 h 腹圍縮小程度、首個(gè)48 h 胃腸減壓量、嘔吐停止時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、自主排便時(shí)間、液氣平消失時(shí)間、總住院時(shí)間、梗阻后住院時(shí)間、病情轉(zhuǎn)歸等；記錄所有患者治療前后血常規(guī)、生化、血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）等指標(biāo)變化；觀察患者不良反應(yīng)情況，如導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、出血、穿孔等；以患者治療后5 d 內(nèi)肛門排氣或排便視為治療有效。

圖1 胃鏡下經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置入Fig.1 Placement of nasal ileus tube under gastroscope

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，兩組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

按照治療方案的不同，分為觀察組（經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合生長(zhǎng)抑素）共56 例，對(duì)照組（鼻胃管聯(lián)合生長(zhǎng)抑素）共51 例。兩組患者的性別、年齡、癥狀、手術(shù)方式、既往手術(shù)史、出現(xiàn)EPISBO 的時(shí)間等臨床資料基線一致（表1）。

2.2 兩組患者臨床療效比較

腸梗阻患者經(jīng)放置經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管3 d后腹部平片對(duì)比明顯（圖2）。觀察組治療有效率98.21%（55/56），對(duì)照組治療有效率86.27%（44/51），兩組比較組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.910，P=0.048）。

2.3 兩組患者胃腸功能指標(biāo)比較

主觀癥狀方面觀察組嘔吐停止時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、自主排便時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；患者體征方面觀察組患者首個(gè)48 h 腹圍縮小程度、首個(gè)48 h 胃腸減壓量明顯大于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其他指標(biāo)方面液氣平消失時(shí)間、梗阻后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05；表2）。

表1 觀察組和對(duì)照組患者基線資料Table 1 Baseline data between two groups of patients（n，）

表1 觀察組和對(duì)照組患者基線資料Table 1 Baseline data between two groups of patients（n，）

表2 兩組患者胃腸功能指標(biāo)比較Table 2 Comparison of gastrointestinal function between two groups of patients（）

表2 兩組患者胃腸功能指標(biāo)比較Table 2 Comparison of gastrointestinal function between two groups of patients（）

diff=mean（Observation）-mean（Control），1）Std.Err.

圖2 腸梗阻患者腹部平片檢查Fig.2 Abdominal X-ray of patients with intestinal obstruction

2.4 兩組患者治療前后炎性指標(biāo)比較

治療前兩組患者中性粒細(xì)胞百分比及血清CRP 比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后4 d 觀察組炎癥指標(biāo)較對(duì)照組下降，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后8 d 觀察組炎癥指標(biāo)較對(duì)照組明顯下降，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05；表3）。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者出現(xiàn)納差4 例，嘔吐11 例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為26.79%（15/56）；對(duì)照組患者出現(xiàn)納差5 例，嘔吐13 例，導(dǎo)管堵塞1 例，皮疹1 例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為39.22%（20/51），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.874，P=0.171）；所有患者不良反應(yīng)癥狀均輕微，未出現(xiàn)出血、穿孔等嚴(yán)重情況，其中對(duì)照組1 例患者導(dǎo)管堵塞予更換鼻導(dǎo)管，其余未經(jīng)特殊處理均可自行恢復(fù)。

表3 兩組患者炎性指標(biāo)比較Table 3 Comparison of inflammatory indicators between two groups of patients

3 討論

術(shù)后早期腸梗阻是腹部手術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中機(jī)械性腸梗阻常需手術(shù)治療，而粘連性、炎性腸梗阻以非手術(shù)治療為主［6］。EPISBO主要是由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致腸壁滲出、水腫或者腹腔炎癥所致，患者的腸道動(dòng)力功能出現(xiàn)障礙，主要癥狀包括腹痛、腹脹、腸鳴音減退或消失等表現(xiàn)［7-8］。EPISBO 嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)，導(dǎo)致患者腸管發(fā)生病理生理改變，給患者的生命安全造成巨大威脅，在非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)最終需要采取手術(shù)治療，而手術(shù)中分離粘連的腸管時(shí)，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)吻合口瘺、腹腔感染以及腸壞死等一系列并發(fā)癥［9-10］。老年人因其生理機(jī)能下降，重要器官出現(xiàn)不同程度的退行性變，免疫功能與防御功能相對(duì)低下，再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高［11］。目前多數(shù)主張先行一段時(shí)間的保守治療，密切觀察，采用積極有效的方法解除梗阻，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，謹(jǐn)慎決定是否短期內(nèi)再次手術(shù)。

鼻胃管胃腸減壓是EPISBO 最常用方法，但其長(zhǎng)度有限，并不能對(duì)小腸內(nèi)的液體充分引流減壓，腸梗阻緩解率較低，治療時(shí)間長(zhǎng)，增加患者腸源性內(nèi)毒素血癥、感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。而本研究采用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管胃腸減壓，在近端腸蠕動(dòng)對(duì)氣囊的推動(dòng)與前導(dǎo)子的重力作用下，減壓管可接近梗阻部位，腸內(nèi)容物的引流效率大大增加，治療有效率高達(dá)98.21%，在主觀癥狀及客觀體征方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方式。

生長(zhǎng)抑素能降低消化液分泌，從而緩解腸內(nèi)壓力，改善腸管血運(yùn)，促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)［12］。本研究中，觀察組血清CRP 及中性粒細(xì)胞百分比在治療后4 d 時(shí)較對(duì)照組下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示生長(zhǎng)抑素在減輕炎癥反應(yīng)方面可能發(fā)揮更為重要的作用。EPISBO 患者腸腔積氣積液，腸內(nèi)壓增高，腸黏膜屏障作用受到損傷，出現(xiàn)腸壁血運(yùn)障礙，而老年患者腸壁肌纖維、黏膜萎縮變薄，持續(xù)腸梗阻更加重了腸管損傷，機(jī)體持續(xù)應(yīng)激反應(yīng)，釋放出大量的炎性因子，從而增大血管壁的通透性，直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加劇臟器功能損傷和機(jī)體感染。有研究表明生長(zhǎng)抑素能夠改善患者腸壁血管微循環(huán)，減少腸道蠕動(dòng)，保護(hù)腸壁細(xì)胞活性，抑制炎癥因子的釋放［13］。而治療后8 d 時(shí)觀察組炎性指標(biāo)較對(duì)照組顯著下降（t=2.26，t=8.82；P<0.05），提示采用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療EPISBO 能有效緩解炎性滲出和水腫，抑制腸道的炎性反應(yīng)。

本研究應(yīng)用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療老年人EPISBO，從主觀癥狀、客觀體征及檢查檢驗(yàn)指標(biāo)上均取得較好療效，在住院時(shí)間方面也有明顯優(yōu)勢(shì)，得到了更好的經(jīng)濟(jì)效益，節(jié)約了醫(yī)療資源，而不良反應(yīng)發(fā)生率低，可有效避免再次手術(shù)，值得臨床推廣。本研究的不足之處在于樣本量不足，為單中心研究，可能存在偏倚，缺乏對(duì)治療前后胃泌素、TNF-α、IL-6 等胃腸功能指標(biāo)和炎性因子相關(guān)的基礎(chǔ)研究，其確切機(jī)制尚需進(jìn)一步探討。