NLR 聯(lián)合MLR 對(duì)乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭患者人工肝治療短期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值*

黃振華，何關(guān)，許麗霞，岳周倩，余靜，王韋

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院 血液凈化科，廣西 南寧 530001）

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure,ACLF）是指在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的短期內(nèi)出現(xiàn)急性肝功能失代償?shù)囊环N綜合征。ACLF 患者具有非常高的短期病死率，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道在肝移植之前ACLF的病死率高達(dá)30% ～70%[1]。 在中國乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV） 感染是引起ACLF 的主要原因[2]。大量臨床研究證明，人工肝治療可以降低乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭（hepatitis B virus related acute-on-chronic liver failure, HBV-ACLF）患者的病死率并改善這些患者的臨床預(yù)后[3-4]。然而，目前如何預(yù)測HBV-ACLF 患者人工肝治療的短期病死率仍存在一定的困難。近年來研究發(fā)現(xiàn)，過度的全身炎癥反應(yīng)與ACLF 的疾病進(jìn)展和臨床預(yù)后密切相關(guān)[5-6]。研究表明，肝細(xì)胞壞死引起大量炎癥因子釋放，激活了體內(nèi)的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致大量的粒細(xì)胞從骨髓遷移到外周血中，淋巴細(xì)胞的數(shù)量明顯下降[7-8]。新近研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞- 淋巴細(xì)胞比例（neutrophil-lymphocyte ratio, NLR）和單核細(xì)胞- 淋巴細(xì)胞比例（monocyte-lymphocyte ratio, MLR）與HBV-ACLF 的惡化及未進(jìn)行人工肝治療的HBV-ACLF 患者的短期死亡的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[9-10]。然而，NLR 聯(lián)合MLR 能否在臨床上用于預(yù)測HBV-ACLF 患者人工肝治療的預(yù)后目前仍未清楚。因此，本研究的目的是探討NLR 聯(lián)合MLR 預(yù)測HBV-ACLF 患者人工肝治療短期預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月—2019 年6 月廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院住院并第一次行人工肝治療的HBVACLF 患者81 例。其診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2012 年版《肝衰竭診療指南》[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：感染人類免疫缺陷病毒，感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒或酒精性肝病，自身免疫性肝炎，藥物相關(guān)性肝炎，肝癌，及有活動(dòng)性感染（如肺炎、腹膜炎、尿路感染等）的患者。記錄所有患者入院時(shí)性別、年齡、血壓、有無肝硬化、有無腹水、有無上消化道出血、有無肝性腦病[12]、有無肝腎綜合征。電話隨訪至入院后90 d，記錄第90 天所有患者的生存情況。將HBV-ACLF 患者81 例作為人工肝治療組，根據(jù)患者入院后90 d 是否生存，又將患者分為生存組63 例和死亡組18 例，同期選取健康體檢者40 例作為對(duì)照組。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)內(nèi)科治療患者入院后給予常規(guī)內(nèi)科基礎(chǔ)治療，包括補(bǔ)充能量、抗病毒治療（拉米夫定、恩替卡韋或聯(lián)合阿德福韋酯抗病毒治療）、護(hù)肝治療（靜滴甘草酸二銨、促肝細(xì)胞生長素等）、治療并發(fā)癥（肝性腦病、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂等）。

1.2.2 人工肝血漿置換治療所有入組患者在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上均接受人工肝血漿置換治療。采用右股靜脈穿刺徑路，血漿置換術(shù)使用TQS-88 血液凈化機(jī)器（日本東麗株式會(huì)社）及P2 血漿過濾器（江蘇費(fèi)森尤斯醫(yī)藥成品有限公司）。采用單針雙腔導(dǎo)管通過右側(cè)股靜脈置管建立體外循環(huán)。常規(guī)使用普通肝素抗凝，并根據(jù)劑量個(gè)體化原則。血流速度為（100±20）ml/min，每次血漿置換液量為同型冰凍血漿2500 ～3000ml。每周進(jìn)行2 或3 次血漿置換治療。停止人工肝治療的指征：患者臨床癥狀得到明顯改善，無惡心嘔吐癥狀，無肝性腦病表現(xiàn)；肝功能得到明顯改善，血清總膽紅素（TBIL）＜140μmol/L，INR＜1.6 或凝血酶原活動(dòng)度（PTA）＞40%。

1.3 觀察指標(biāo)及計(jì)算方法

觀察所有入組患者入院當(dāng)天的血常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、血氨、甲胎蛋白（AFP）、乙型肝炎病毒DNA（HBV-DNA）、C 反應(yīng)蛋白（CRP），并進(jìn)行終末期肝病模型（MELD） 評(píng)分[13]：MELD 評(píng)分=9.57×ln 肌 酐（mg/dl）+3.78×ln 膽 紅 素（mg/dl）+11.20×ln INR+6.43。NLR 計(jì)算方法 ：NLR= 中性粒細(xì)胞（N）/ 淋巴細(xì)胞（L）×100%。MLR 計(jì)算方法：MLR= 單核細(xì)胞（N）/ 淋巴細(xì)胞（L）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；繪制ROC 曲線，影響因素的分析采用多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與人工肝治療組人口學(xué)資料及臨床檢測指標(biāo)的比較

兩組性別構(gòu)成比、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組TBIL、ALT、AST、INR、PTA、CRP、NLR 和MLR 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 經(jīng)人工肝治療的生存組和死亡組人口學(xué)資料及臨床指標(biāo)的比較

經(jīng)人工肝治療的生存組和死亡組入院時(shí)性別構(gòu)成比、年齡、ALT、AST、AFP、HBV-DNA、血氨、血紅蛋白及合并肝硬化、腹水、上消化道出血、肝性腦?。ǚ旨?jí)≥2）和肝腎綜合征發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的TBIL、肌酐、INR、PTA、MELD 評(píng)分、NLR、MLR 及CRP 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），死亡組的TBIL、肌酐、INR、MELD 評(píng)分、NLR、MLR、CRP 高于生存組，PTA 低于生存組（P＜0.05）。見表2。

表1 對(duì)照組與人工肝治療組人口學(xué)資料及臨床檢測指標(biāo)的比較

表2 生存組與死亡組入院時(shí)人口學(xué)資料及臨床指標(biāo)的比較

續(xù)表2

2.3 HBV-ACLF 患者人工肝治療短期預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析

對(duì)HBV-ACLF 患者人工肝治療90 d 短期預(yù)后的影響因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，將TBIL、肌酐、INR、PTA、MELD 評(píng) 分、NLR、MLR 和CRP 8個(gè)指標(biāo)引入多因素Logistic 回歸模型。結(jié)果顯示: 預(yù)測HBV-ACLF 患者人工肝治療90 d 短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素為NLR [O^R=3.719（95% CI ：3.525，3.942）] 和MLR [O^R=2.335（95% CI ：2.161，2.596）]， 而PTA[O^R=0.729（95% CI ：0.550，0.967）] 為 預(yù) 測HBVACLF 患者人工肝治療90 d 短期預(yù)后的保護(hù)因素。見表3。

表3 人工干治療效果影響因素的多因素Logistic 回歸分析參數(shù)

2.4 PTA、NLR、MLR 及NLR 聯(lián)合MLR 對(duì)短期預(yù)后的預(yù)測效果

PTA 診斷人工肝治療的HBV-ACLF 患者短期預(yù)后的AUC 為0.475（95% CI ：0.373，0.577），最佳截?cái)嘀禐?4.00，其敏感性為73.0%（95% CI ：0.683，0.778）， 特 異 性 為68.0%（95%CI ：0.631，0.726）；NLR 診斷HBV-ACLF 患者人工肝治療短期預(yù)后的AUC 為0.870（95% CI ：0.811，0.930），最佳截?cái)嘀禐?.88，其敏感性為80.0%（95% CI ：0.775，0.842），特異性為80.0%（95% CI ：0.769，0.838）；MLR 診斷HBV-ACLF 患者人工肝治療短期預(yù)后的AUC 為0.787（95% CI ：0.709，0.865），最佳截?cái)嘀禐?.53，其敏感性為53.0%（95% CI ：0.481，0.576），特異性為85.0%（95% CI ：0.806，0.898）。NLR 和MLR 兩者聯(lián)合診斷HBV-ACLF 患者人工肝治療短期預(yù)后的AUC 最高，為0.921（95% CI ：0.876，0.966），其敏感性為76.0%（95% CI ：0.723，0.806），特異性為92.0%（95% CI ：0.882，0.957）。見圖1。

圖1 ROC 曲線

3 討論

HBV-ACLF 是一種病情進(jìn)展迅速、短期病死率極高的臨床綜合征。因此，早期準(zhǔn)確判斷該疾病的預(yù)后可為實(shí)施及時(shí)有效的治療和改善患者預(yù)后提供指導(dǎo)依據(jù)。目前臨床上常用于評(píng)估HBV-ACLF 預(yù)后的模型有MELD 及其相關(guān)衍生評(píng)分（MELD-Na、iMELD）、Child-Turcotte-Pugh 評(píng)分（CTP）、慢性肝衰竭聯(lián)盟-序貫器官衰竭評(píng)分（CLIF-SOFA）等，這些預(yù)后評(píng)分模型已被研究證實(shí)對(duì)ACLF 的預(yù)后有一定的預(yù)測價(jià)值[14-16]。但這些評(píng)分模型存在計(jì)算復(fù)雜、準(zhǔn)確性欠佳等一系列問題，并且這些評(píng)分模型是建立在以酒精性肝病和慢性丙型肝炎為主的西方人群基礎(chǔ)上的，而我國HBV-ACLF 的病因主要是HBV 感染，這些評(píng)分模型在中國人群中的預(yù)測評(píng)估價(jià)值仍不明確[17]。因此，仍需進(jìn)一步尋找評(píng)估HBV-ACLF 患者預(yù)后的更好的方法。

本研究結(jié)果表明，外周血的系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)——NLR和MLR均是預(yù)測HBV-ACLF患者人工肝治療90 d短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素，其測定值越高，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高；PTA 為預(yù)測HBV-ACLF 患者人工肝治療90 d短期預(yù)后的保護(hù)因素，其測定值越高，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)就越低。PTA 和系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)（NLR、MLR）與人工肝治療的HBV-ACLF 患者的短期預(yù)后密切相關(guān)。

HBV 感染人體后引起ACLF 的發(fā)病機(jī)制與病毒在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制激活，中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞等免疫細(xì)胞在肝臟內(nèi)浸潤導(dǎo)致免疫損傷和炎癥破壞，同時(shí)使大量炎癥因子釋放入血，包括白細(xì)胞介素-6 與白細(xì)胞介素-17、腫瘤壞死因子-α 等促炎癥因子，其中白細(xì)胞介素-17 是中性粒細(xì)胞的趨化因子，可以促進(jìn)大量中性粒細(xì)胞從肝血竇和骨髓中釋放入外周血，從而引起外周血中性粒細(xì)胞的絕對(duì)值增加[18-19]。外周血的中性粒細(xì)胞增多是反映損傷或感染引起急性骨髓細(xì)胞生成的直接征象。而在本研究中，由于排除所有活動(dòng)性感染（肺炎、腹膜炎、尿路感染等）的患者在外，即排除了感染對(duì)NLR 值的影響。本研究中人工肝治療組的NLR 值明顯高于對(duì)照組，且人工肝治療死亡組的NLR 值明顯高于人工肝治療生存組，考慮NLR 值的升高是由于HBV-ACLF 患者肝臟內(nèi)存在大量損傷和壞死的肝細(xì)胞，釋放大量損傷相關(guān)模式分子，如HMGB-1 并誘發(fā)無菌性炎癥，從而引起HBVACLF 患者體內(nèi)的急性骨髓細(xì)胞生成和大量中性粒細(xì)胞釋放到外周血中[20]。中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞是組成人體免疫系統(tǒng)2 種主要的細(xì)胞成分。中性粒細(xì)胞通過釋放一系列的炎癥因子（白細(xì)胞介素-1 和白細(xì)胞介素-8）和大量顆粒包含酶（如髓過氧化物酶、蛋白酶和膠原酶）引起肝臟組織的炎癥和氧化應(yīng)激損傷以及細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞降解[21]。淋巴細(xì)胞在疾病進(jìn)展過程中引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)起到調(diào)節(jié)作用。研究表明，HBV-ACLF 疾病進(jìn)展過程中引起的系統(tǒng)性炎癥導(dǎo)致了外周血中淋巴細(xì)胞的耗竭[10]。外周血中性粒細(xì)胞的增多和淋巴細(xì)胞數(shù)量的減少引起人工肝治療組患者NLR 值的升高。已有大量的研究表明，NLR 不僅是預(yù)測HBV-ACLF 患者，也是預(yù)測失代償性肝硬化及肝癌患者病情惡化和死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與增長的NLR 值反映了肝臟損傷后繼發(fā)的急性系統(tǒng)性炎癥的嚴(yán)重程度有關(guān)[10，23]。

本研究中人工肝治療組的MLR 值明顯高于對(duì)照組，且人工肝治療死亡組的MLR 值明顯高于人工肝治療生存組，考慮與HBV-ACLF 患者外周血中單核細(xì)胞數(shù)量增加和淋巴數(shù)量減少有關(guān)。炎癥反應(yīng)可以促進(jìn)骨髓中的單核細(xì)胞釋放到外周血中并分化為組織巨噬細(xì)胞[24]。在脂肪性肝炎和病毒性肝炎等病理?xiàng)l件下，骨髓來源的單核細(xì)胞可以分化為肝巨噬細(xì)胞（即Kupffer 細(xì)胞）并清除前炎癥狀態(tài)下的細(xì)胞碎片和病原體并促進(jìn)受損肝組織的修復(fù)。Kupffer 細(xì)胞不僅可以源源不斷地由外周血單核細(xì)胞補(bǔ)充，而且通過釋放白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子α 等前炎癥因子使體內(nèi)炎癥反應(yīng)持續(xù)存在[25]。過度的炎癥反應(yīng)可以促進(jìn)單核細(xì)胞從骨髓釋放到外周血中并浸潤到存在炎癥的肝臟中，由此形成一個(gè)惡性循環(huán)。外周的免疫系統(tǒng)的紊亂與肝臟的衰竭和患者死亡密切相關(guān)。因此，本研究中，MLR 成為預(yù)測HBV-ACLF 患者人工肝治療90 d 短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素，可能與其反映人工肝治療的HBV-ACLF 患者持續(xù)進(jìn)展的炎癥反應(yīng)有關(guān)。另外，CRP 也是反應(yīng)系統(tǒng)性炎癥嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然人工肝治療死亡組血漿的CRP 水平明顯高于生存組，但是多因素分析結(jié)果表明，CRP 并不是HBV-ACLF 患者人工肝治療90 d 短期預(yù)后的獨(dú)立影響因素，與既往研究結(jié)果相一致[26]。這可能與本研究排除存在細(xì)菌感染的患者，而CRP 對(duì)預(yù)測ACLF 患者是否存在細(xì)菌感染具有較高的診斷價(jià)值，而對(duì)預(yù)測僅存在無菌性炎癥的ACLF 患者的預(yù)后缺乏敏感性和特異性有關(guān)[27]。另外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人工肝治療生存組的PTA 明顯高于死亡組，而且PTA 為預(yù)測HBV-ACLF 患者人工肝治療短期預(yù)后的保護(hù)因素，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道相一致[28]。

根據(jù)ROC 曲線對(duì)HBV-ACLF 患者人工肝治療90 d 短期預(yù)后的預(yù)測分析表明，單獨(dú)PTA 的AUC 為0.475，與CHEN 等[28]報(bào)道的相近。單獨(dú)NLR 的AUC值為0.870，與另一研究[29]AUC 為0.820 非常接近。單獨(dú)的MLR 的AUC 值為0.787，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果非常接近[30]。NLR 單獨(dú)預(yù)測HBV-ACLF 患者人工肝治療90 d 短期預(yù)后的AUC 為0.870，敏感性為80.0%，特異性為80.0%；而MLR 單獨(dú)預(yù)測HBV-ACLF 患者人工肝治療90 d 短期預(yù)后的AUC 為0.787，敏感性為53.0%，特異性為85.0%。NLR 聯(lián)合MLR 預(yù)測HBV-ACLF 患者人工肝治療90 d 短期預(yù)后的AUC 為0.921，大于單獨(dú)NLR 或MLR 的AUC 值，且敏感性為76.0%，特異性為92.0%，提示NLR 聯(lián)合MLR 可提高預(yù)測準(zhǔn)確度。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，NLR 聯(lián)合MLR 對(duì)HBV-ACLF 患者人工肝治療短期預(yù)后具有更好的預(yù)測價(jià)值。而且，NLR 和MLR 值通過血常規(guī)檢測結(jié)果計(jì)算即可得到，臨床可操作性和重復(fù)性強(qiáng)，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。但因本研究的樣本量較小，隨訪時(shí)間短，尚需擴(kuò)大研究樣本量進(jìn)一步探討HBV-ACLF 患者人工肝治療短期及長期預(yù)后的更有效的評(píng)估模型，從而提高對(duì)HBV-ACLF 患者人工肝治療預(yù)后的預(yù)測判斷能力。