疤痕子宮再次妊娠75例分娩方式的臨床分析

蘇愛玉

隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，社會因素的介入及剖宮產(chǎn)安全性的提高，使剖宮產(chǎn)率大幅度升高，其主要原因是首次剖宮產(chǎn)指證放寬，再次剖宮產(chǎn)的增加，剖宮產(chǎn)后再次分娩也隨之增加，其分娩方式的選擇成為困擾產(chǎn)科醫(yī)生的難題之一［1］。2008年1月至2009年3月南平市第二醫(yī)院收住75例疤痕子宮再次妊娠者，進(jìn)行多因素分析，選擇性的陰道試產(chǎn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收住剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦75例，年齡24～44歲，平均28.5歲，孕周34～42周，平均38.2周。兩次剖宮產(chǎn)間隔年限＜2年3例，2～5年45例，＞5年27例。前次手術(shù)為子宮下端橫切口者73例，子宮體部縱切口者2例。

1.2 前次剖宮產(chǎn)指證 胎兒宮內(nèi)窘迫26例，社會因素19例，頭盆不稱12例，臀位11例，前置胎盤4例，妊娠期高血壓疾病患者1例，合并內(nèi)外科疾病患者2例。

1.3 再次剖宮產(chǎn)選定的條件 ①前次剖宮產(chǎn)為古典式切口或術(shù)式不詳;②有2次剖宮產(chǎn)史;③目前仍有明顯的產(chǎn)科指證;④有不適合于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥存在;⑤距上次剖宮產(chǎn)時間不足2年;⑥恥骨聯(lián)合處有自發(fā)痛和壓痛。B超示:子宮下段菲薄，自漿膜面膨隆，楔狀突出;⑦社會因素。

1.4 陰道試產(chǎn)條件 ①前次剖宮為子宮下段剖宮產(chǎn)，無術(shù)后感染，B超提示子宮下段延續(xù)性好，無缺陷，疤痕厚度達(dá)2～4 mm;②此次分娩距上次剖宮產(chǎn)已2年以上;③胎先露已入盆，試產(chǎn)中產(chǎn)程進(jìn)展順利;④前次剖宮產(chǎn)指證不復(fù)存在，也未出現(xiàn)新的手術(shù)指證;⑤具有好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，專人密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常，即行剖宮產(chǎn)。

2 結(jié)果

75例中擇期剖宮產(chǎn)45例，陰道試產(chǎn)30例，產(chǎn)程中改行急診剖宮產(chǎn)11例，陰道分娩成功19例，成功率63.33%。擇期剖宮產(chǎn)指證分別是:拒絕試產(chǎn)要求剖宮產(chǎn)20例，此次剖宮產(chǎn)同時要求結(jié)扎9例，前次剖宮產(chǎn)指證依然存在7例(骨盆狹窄、畸形2例，臀位3例，巨大兒1例，前置胎盤1例)，前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠不足2年或疑有子宮切口愈合不良者5例，子宮體部縱切口2例，妊娠高血壓疾病1例，雙胎1例。

本組無一例子宮破裂，術(shù)中出血超過500 ml者3例，平均出血量約240 ml，試產(chǎn)過程中急診剖宮產(chǎn)11例，其中胎兒宮內(nèi)窘迫6例，產(chǎn)程停滯3例，先兆子宮破裂2例。

3 討論

3.1 應(yīng)拋棄以往“前次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的觀念，樹立“此次剖宮產(chǎn)，陰道可分娩”的新觀念［1］。陰道分娩可以減少再次剖宮產(chǎn)加重盆腹腔臟器粘連、術(shù)后發(fā)熱、腹壁切口愈合不良及惡露時間長等并發(fā)癥。疤痕子宮再次妊娠分娩陰道試產(chǎn)結(jié)局雖較安全，但畢竟在病理狀態(tài)下，其危險(xiǎn)性較正常子宮分娩大。由于缺乏較為準(zhǔn)確的方法來判斷疤痕子宮的愈合情況，分娩前應(yīng)向患方反復(fù)說明可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。疤痕子宮再次妊娠分娩方式要采用謹(jǐn)慎的態(tài)度，分娩前應(yīng)常規(guī)行B超檢查了解胎兒、胎盤位置及子宮疤痕處的情況，嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

3.2 剖宮產(chǎn)后再次妊娠時選擇剖宮產(chǎn)還是陰道分娩，主要是疤痕子宮是否會發(fā)生破裂與前次手術(shù)疤痕愈合情況有密切關(guān)系［2］。但目前無有效精確的方法來估計(jì)疤痕子宮的牢固性，在預(yù)測子宮破裂方面，用B超觀察孕婦子宮下段厚度，發(fā)現(xiàn)子宮下段厚度＞3.5 mm，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)性明顯降低。

3.3 再次剖宮產(chǎn)時術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查子宮疤痕愈合情況，有無破裂或不全破裂。行子宮下段橫切口時以避開原疤痕為宜，因?yàn)榘毯劢M織增生彈性差，在疤痕處鈍性分離子宮肌層不易把握切口發(fā)向易撕裂，增加切口出血，不利于愈合［3］。對前次剖宮產(chǎn)切口粘連不嚴(yán)重，下段可暴露的，分離粘連后可行子宮下段切口，但如果子宮下段粘連嚴(yán)重或子宮下段血管曲張或形成不良，可采用子宮體部剖宮產(chǎn)。

3.4 試產(chǎn)過程及要求 試產(chǎn)中可合理謹(jǐn)慎使用小劑量縮宮素［4］。催產(chǎn)素是一種簡便、安全、成功率高的引產(chǎn)方法，尤其對因?qū)m縮乏力而致產(chǎn)程停滯者，可降低剖宮產(chǎn)率，只要病例選擇適當(dāng)，并不增加疤痕子宮再妊娠產(chǎn)婦的母嬰危險(xiǎn)。本組9例運(yùn)用催產(chǎn)素，無一例母嬰并發(fā)癥發(fā)生。產(chǎn)程開始后做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備，臨產(chǎn)后由專人守護(hù)觀察，一旦出現(xiàn)胎兒窘迫，先兆子宮破裂及時剖宮產(chǎn)。第二產(chǎn)程禁止加腹壓以防子宮破裂，盡量縮短第二產(chǎn)程，適當(dāng)放寬會陰側(cè)切和陰道助產(chǎn)指證。胎盤娩出后常規(guī)行宮腔檢查，了解子宮切口疤痕處有裂傷。

總之，疤痕子宮妊娠分娩方式的選擇應(yīng)針對患者的具體情況，嚴(yán)格把握疤痕子宮試產(chǎn)原則，制定人性化的分娩方案，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理，大部分疤痕子宮再次妊娠可安全經(jīng)陰道分娩。

［1］林傳喜，徐玲.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)前瞻性研究.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，30(12):712.

［2］初幸之，李廣太.剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2000，16(6):293.

［3］張小勤.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠117例分娩方式分析.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(1):57-58.

［4］顏麟，陳文禎，等.剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(5):264-265.