剖宮產(chǎn)圍術(shù)期藥師合理用藥干預(yù)效果評(píng)價(jià)及成本-效果分析

嚴(yán)非 徐文青 樂亮

[摘要]目的 對(duì)剖宮產(chǎn)圍術(shù)期藥師合理用藥干預(yù)效果評(píng)價(jià)及成本-效果進(jìn)行分析，促進(jìn)合理用藥。方法 隨機(jī)抽取干預(yù)前（2017年4月～2018年3月）100份剖宮產(chǎn)病例作為干預(yù)前組，以及藥師參與干預(yù)后（2018年4月～2019年3月）100份剖宮產(chǎn)病例作為干預(yù)后組，進(jìn)行回顧性評(píng)價(jià)分析。結(jié)果 干預(yù)后圍術(shù)期抗菌藥物選擇合理率由75%提升至93%（χ2=12.05，P=0.00），抗菌藥物預(yù)防給藥時(shí)機(jī)合理率由79%提升至95%（χ2=11.32，P=0.00），術(shù)后用藥時(shí)長合理率由67%提升至92%（χ2=19.18，P=0.00）。成本-效果分析結(jié)果顯示，干預(yù)后抗菌藥物成本-效果比（C/E）由0.26下降至0.06，藥品費(fèi)用C/E由16.97下降至9.89。結(jié)論 無論是從干預(yù)效果分析還是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，均體現(xiàn)出藥師干預(yù)可有效促進(jìn)剖宮產(chǎn)圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn);干預(yù);抗菌藥物;成本-效果分析

[中圖分類號(hào)] R969.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）8（a）-0166-04

Effect evaluation and cost-effectiveness analysis on intervention of rational drug use by pharmacists in perioperative period of cesarean section

YAN Fei? ?XU Wen-qing? ?LE Liang

Department of Pharmacy， Jingdezhen First People′s Hospital， Jiangxi Province， Jingdezhen? ?333000， China

[Abstract] Objective To analyze the effect evaluation and cost-effectiveness on intervention of rational drug use by pharmacists in perioperative period of cesarean section， so as to promote rational drug use. Methods A total of 100 cases of cesarean section before the intervention （from April 2017 to March 2018） were randomly selected as the pre-intervention group， and 100 cesarean section cases after the pharmacist participated in the intervention （from April 2018 to March 2019） were selected as the post-intervention group for retrospective evaluation and analysis. Results After intervention， the rational rate of antibiotic selection in perioperative period increased from 75% to 93% （χ2=12.05， P=0.00）， the rational rate of time points of prophylaxis use of antimicrobial increased from 79% to 95% （χ2=11.32， P=0.00）， and the rational rate of medication time of the preventive application of antibacterials increased from 67% to 92% （χ2=19.18， P=0.00）. The results of cost-effectiveness analysis showed that the cost-effectiveness ratio （C/E） of antibiotics decreased from 0.26 to 0.06 after intervention， and the C/E of drug costs decreased from 16.97 to 9.89 after intervention. Conclusion Both the analysis of intervention effect and the evaluation of pharmacoeconomics show that pharmacists intervention could effectively promote the rational use of antibiotics in perioperative period of cesarean section.

[Key words] Cesarean section; Intervention; Antibacterial drugs; Cost-effectiveness analysis

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的逐步改善以及國家“二孩”政策的實(shí)施，選擇剖宮產(chǎn)分娩方式的產(chǎn)婦也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[1]。剖宮產(chǎn)手術(shù)為Ⅱ類（清潔-污染）切口手術(shù)，此類手術(shù)與陰道相通易發(fā)生切口感染[2-3]。因此，剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物顯得尤為重要。有研究證明[4-5]，圍術(shù)期間不合理使用甚至濫用抗菌藥物，會(huì)給產(chǎn)婦帶來諸多問題，如：藥品不良反應(yīng)的增加、耐藥菌株的產(chǎn)生、延長住院時(shí)間加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。本研究通過圍術(shù)期抗菌藥物分析評(píng)價(jià)及成本-效果分析，探討藥師實(shí)時(shí)干預(yù)及促進(jìn)合理用藥的必要性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)抽取干預(yù)前（2017年4月～2018年3月）100份剖宮產(chǎn)病例作為干預(yù)前組，藥師參與干預(yù)后（2018年4月～2019年3月）100份剖宮產(chǎn)病例作為干預(yù)后組。干預(yù)前組中，孕婦平均年齡（26.52±4.20）歲;平均體重（70.98±5.72）kg。干預(yù)后組中，孕婦平均年齡（26.23±3.78）歲;平均體重（71.12±5.38）kg。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①擇期剖宮產(chǎn)孕婦;②足月孕婦（孕齡≥37周）;③年齡20～35周歲。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前已有感染的孕婦;②術(shù)前3 d內(nèi)曾用過抗菌藥物;③術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤或雙側(cè)附件腫瘤切除術(shù);④羊水Ⅱ度以上糞染;⑤術(shù)前診斷為前置胎盤或胎膜早破。

1.4方法

1.4.1調(diào)查方法? 本研究采用回顧性評(píng)價(jià)的方法，對(duì)抽取的200份病例建立調(diào)查表。內(nèi)容包括：姓名、年齡、術(shù)前診斷、抗菌藥物品種、抗菌藥物用藥天數(shù)、給藥時(shí)機(jī)、切口愈合情況等。

1.4.2干預(yù)方法? 以《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》[6]（以下簡稱為“《細(xì)則》”）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[7]（以下簡稱為“《原則》”）為指導(dǎo)，由本院藥師對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專題講座，并針對(duì)我院婦產(chǎn)科制定了抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物使用率等指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，納入每月績效考核;同時(shí)藥師每月定期對(duì)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)圍術(shù)期病例進(jìn)行抽查點(diǎn)評(píng);點(diǎn)評(píng)結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)院將針對(duì)不合理使用的醫(yī)師個(gè)人按規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的處罰。

1.5觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《細(xì)則》及《原則》的相關(guān)規(guī)定，通過記錄干預(yù)前后組抗菌藥物使用情況，分析預(yù)防用藥時(shí)機(jī)及術(shù)后用藥時(shí)長、圍術(shù)期抗菌藥物合理性。于此同時(shí)本研究采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本-效果分析法（cost-effectiveness analysis，CEA），通過計(jì)算成本-效果比（C/E）來表示獲得一份效果所需要的凈成本，比值越小越好[8-9]。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中的成本一般由直接成本+間接成本+隱性成本組成，而本研究僅涉及產(chǎn)科產(chǎn)婦，故間接成本及隱性成本可不予考慮，僅計(jì)算直接成本。直接成本=藥品成本+床位費(fèi)+檢查費(fèi)+掛號(hào)費(fèi)+護(hù)理費(fèi)+給藥成本，其中床位費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、給藥成本、掛號(hào)費(fèi)等在本研究中均可視為一致，故總成本只考慮藥品成本。本研究選用的成本（cost，C）以抗菌藥物費(fèi)用及藥品總費(fèi)用表示，效果（effectiveness，E）以切口的甲級(jí)愈合率表示。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)及四分位間距[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期抗菌藥物使用情況

本研究中所有患者均預(yù)防使用抗菌藥物，預(yù)防率為100%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[10]。兩組抗菌藥物使用種類及構(gòu)成比具體詳見表1。

2.2兩組的圍術(shù)期抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)及術(shù)后用藥時(shí)長

干預(yù)后，鉗夾臍帶后預(yù)防給藥者由79%提升至95%，抗菌藥物術(shù)后用藥時(shí)長≤48 h者由67%提升至92%，具體見表2。

2.3兩組圍術(shù)期抗菌藥物合理使用情況的比較

干預(yù)后組的抗菌藥物選擇合理率、給藥時(shí)機(jī)合理率、術(shù)后用藥時(shí)長合理率均高于干預(yù)前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組的成本-效果分析及增量分析

兩組的切口甲級(jí)愈合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后組的抗菌藥物成本、藥品費(fèi)用成本均低于干預(yù)前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。成本-效果分析結(jié)果顯示，干預(yù)后組抗菌藥物的C/E由0.26下降至0.06，藥品費(fèi)用的C/E由16.97下降至9.89，同時(shí)增量分析顯示（△C/△E），每增加一個(gè)療效單位，干預(yù)后組將為患者分別節(jié)省抗菌藥物費(fèi)用18.61元、藥品總費(fèi)用655.74元（表4）。

2.5敏感度分析

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中所用的變量通常較難準(zhǔn)確地測量出來，應(yīng)用的數(shù)據(jù)具有不確定性和潛在的偏倚，所以有必要進(jìn)一步進(jìn)行敏感度分析，以驗(yàn)證不同假設(shè)條件對(duì)分析結(jié)果的影響[11]。本研究考慮藥品費(fèi)用呈現(xiàn)出整體下降的趨勢，將抗菌藥物總費(fèi)用、藥品總費(fèi)用下降15%，其他參數(shù)不變，再次進(jìn)行成本-效果分析，結(jié)果顯示，在成本下降15%的情況下，干預(yù)后組相對(duì)于干預(yù)前組仍具有較大的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢（表5）。

3討論

3.1干預(yù)前后圍術(shù)期抗菌藥物的選擇

剖宮產(chǎn)手術(shù)為常見的Ⅱ類（清潔-污染）切口手術(shù)，此類手術(shù)與陰道相通易發(fā)生切口感染，而圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物可明顯降低感染風(fēng)險(xiǎn)[12]。根據(jù)《細(xì)則》相關(guān)規(guī)定，剖宮產(chǎn)手術(shù)首選第一、二代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。若存在感染高危因素時(shí)，可選擇第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁。對(duì)β-內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌感染。因此本研究中干預(yù)前后選用頭孢唑林、頭孢呋辛、和克林霉素（頭孢唑林皮試陽性）的產(chǎn)婦可視為合理，但仍有部分產(chǎn)婦圍術(shù)期選用阿奇霉素（大環(huán)內(nèi)酯類）、頭孢曲松（第三代頭孢）、頭孢西丁、左氧氟沙星（氟喹諾酮類）等抗菌藥物。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥屬抑菌藥而非殺菌藥通常不用于圍術(shù)期預(yù)防使用，氟喹諾酮類抗菌藥除用于泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他外科圍術(shù)期預(yù)防用藥，第三代頭孢菌素類抗菌藥選藥檔次較高，不符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，單用頭孢西丁產(chǎn)婦未發(fā)現(xiàn)存在高危因素故以上選擇均視為不合理。本次研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)干預(yù)前后均有產(chǎn)婦聯(lián)合使用替硝唑+頭孢唑林和奧硝唑+頭孢唑林，依據(jù)《細(xì)則》規(guī)定剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦存在高危因素可選用第一代或第二代頭孢菌素+甲硝唑。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮，甲硝唑明顯優(yōu)于本研究的奧硝唑和替硝唑。同時(shí)據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[13]替硝唑及奧硝唑體內(nèi)消除半衰期分別為12.6及14 h左右，哺乳產(chǎn)婦必須在停藥后72及96 h才能恢復(fù)授乳。針對(duì)以上問題，藥師通過對(duì)剖宮產(chǎn)病例實(shí)時(shí)監(jiān)控、加強(qiáng)與臨床醫(yī)師溝通、加大抗菌藥物專題宣講力度等干預(yù)手段，使得干預(yù)后組抗菌藥選擇更加合理。干預(yù)后抗菌藥物選擇合理率由75%上升至93%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。