醫(yī)養(yǎng)結(jié)合：沈陽(yáng)之路

森焱

情感陪護(hù)機(jī)器人服務(wù)老年患者。（沈陽(yáng)安寧醫(yī)院供圖）

“從行動(dòng)自如到失能、半失能，再到生命末期，一個(gè)老人應(yīng)該如何度過(guò)？”

這是中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合部首席專家、沈陽(yáng)市衛(wèi)生健康委醫(yī)養(yǎng)結(jié)合辦主任徐衛(wèi)華和他的同事們多年來(lái)探索的問(wèn)題。

2016年以來(lái)，中國(guó)先后在90個(gè)城市開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)，探索醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合。作為全國(guó)唯一一個(gè)在市衛(wèi)健委下設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合處的城市，沈陽(yáng)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的道路上所進(jìn)行的探索，或?qū)⒊蔀橹袊?guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域難能可貴的樣本。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，醫(yī)中有養(yǎng)

“作為老工業(yè)基地， 沈陽(yáng)從1992年開(kāi)始就進(jìn)入老齡化社會(huì)，比全國(guó)提前了7年?！毙煨l(wèi)華告訴《瞭望東方周刊》， 2016年時(shí)，沈陽(yáng)全市60歲以上老年人口達(dá)171萬(wàn)，占總戶籍人口23%，比全國(guó)高出了六個(gè)百分點(diǎn)。

同年5月，中共中央政治局就中國(guó)人口老齡化形勢(shì)和對(duì)策舉行第三十二次集體學(xué)習(xí)，提出“構(gòu)建居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，更好滿足老年人養(yǎng)老服務(wù)需求”。

正是在這樣的背景下，沈陽(yáng)成為首批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)，開(kāi)始探索醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合發(fā)展。

據(jù)沈陽(yáng)市衛(wèi)生健康委主任蘇立明介紹，2017年，沈陽(yáng)市衛(wèi)健委在全國(guó)率先成立了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合辦公室，承擔(dān)起協(xié)調(diào)全系統(tǒng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的任務(wù)。2018年4月，沈陽(yáng)成立了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)盟，由沈陽(yáng)市安寧醫(yī)院、沈陽(yáng)市老年病醫(yī)院等三級(jí)醫(yī)院為龍頭，廣泛吸納各級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)醫(yī)院加入。2019年初，沈陽(yáng)市衛(wèi)健委在全國(guó)市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)中成立了唯一的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合處。

“經(jīng)過(guò)兩年多探索，我們針對(duì)老年人的實(shí)際需求探索出一系列特色工作模式?！毙煨l(wèi)華說(shuō)。

如“院中院”模式，即在醫(yī)院中辦養(yǎng)老院，實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)養(yǎng)零距離”。代表性醫(yī)院遼寧中置盛京醫(yī)院，1層至10層是醫(yī)院，10層以上至20層為養(yǎng)老院，“醫(yī)”和“養(yǎng)”結(jié)合得高效緊密。

沈陽(yáng)安寧醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員服務(wù)老年患者（安寧醫(yī)院供圖）

還有“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合床位”模式，即將醫(yī)院嵌入到養(yǎng)老院中，由沈陽(yáng)市衛(wèi)健委和沈陽(yáng)市民政局共同按照醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和要求進(jìn)行確立，目前全市已有床位2503張，可提供高、中高、中、中低、低5個(gè)層面的專業(yè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

此外，沈陽(yáng)還在全市197個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通了老年人就醫(yī)服務(wù)綠色通道，72個(gè)二級(jí)以上綜合醫(yī)院開(kāi)設(shè)了老年病科或老年病門(mén)診，所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都能夠以不同形式為入住老人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

中西結(jié)合，五音療疾

80歲的李阿姨患有高血壓、糖尿病、房顫等多種慢性疾病，經(jīng)歷腦梗多次發(fā)作后，長(zhǎng)期臥床不能自理。

“她越來(lái)越不愛(ài)說(shuō)話，說(shuō)話就說(shuō)不想拖累家人、認(rèn)為自己是累贅的喪氣話，甚至后來(lái)開(kāi)始不吃喝?！?020年2月2日，老伴兒王大爺含淚把她送入沈陽(yáng)市安寧醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合老年病房。

安寧醫(yī)院快速啟動(dòng)了中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科、心理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)多學(xué)科診療模式，診斷李阿姨患有抑郁癥。

“西醫(yī)方面，我們選擇了系統(tǒng)的心理治療和長(zhǎng)程足量的抗抑郁藥物治療。中醫(yī)方面，我們采用了五音治療、針刺治療和中藥湯劑治療?！鄙蜿?yáng)市安寧醫(yī)院副院長(zhǎng)魏迎東告訴《瞭望東方周刊》，將中醫(yī)藥養(yǎng)生保健及“治未病”理念融入老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治療全過(guò)程，能有效改善老年人的相關(guān)不適。

以“五音療疾”為例，據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“肝屬木，在音為角，在志為怒;心屬火，在音為徵，在志為喜;脾屬土，在音為宮，在志為思;肺屬金，在音為商，在志為憂;腎屬水，在音為羽，在志為恐?！币虼?，中醫(yī)素有“百病生于氣，而止于音”之說(shuō)。

通過(guò)收聽(tīng)五音診療的光碟，李阿姨的精神狀況果然得到了改善——20多天后，她停掉了心電監(jiān)護(hù);不到一個(gè)月，停掉了消炎針;兩個(gè)月后，老兩口得以團(tuán)聚。

“在這里，五音療法、針灸、推拿、傳統(tǒng)膏方都被廣泛應(yīng)用?！蔽河瓥|稱，該院醫(yī)護(hù)人員還可為老年患者提供老年病科業(yè)務(wù)咨詢、居家護(hù)理指導(dǎo)、回訪等服務(wù)。

2019年，沈陽(yáng)市安寧醫(yī)院成為中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地，不少專業(yè)老年照護(hù)師從這里持證上崗，走上養(yǎng)老服務(wù)崗位。

安寧療護(hù)，最后一公里

安寧療護(hù)，被稱為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“最后一公里”。

“作為基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，我們自2017年起就開(kāi)展了安寧療護(hù)服務(wù)。”沈陽(yáng)市和平區(qū)北市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任陳瑩向《瞭望東方周刊》介紹，該中心與中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院組建聯(lián)合體，為生命末期老人開(kāi)展同質(zhì)化安寧療護(hù)服務(wù)。

“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰。” 陳瑩稱，安寧療護(hù)的原則是把瀕死看作正常過(guò)程，不加速也不拖延死亡，為病人減輕痛苦癥狀，提供身體、心理、社會(huì)和精神各方面的支持，直到他們?nèi)ナ馈?/p>

61歲的班素蘭在這里度過(guò)了人生的最后八個(gè)月。

“她患有嚴(yán)重的惡性腦膠質(zhì)瘤，長(zhǎng)期的病痛耗盡了她對(duì)生活的耐心，入院前郁郁寡歡?！标惉摶貞浀?，針對(duì)實(shí)際情況，中心間斷性應(yīng)用甘露醇、激素等藥物對(duì)癥治療，有效緩解了病人的頭痛。很快，班素蘭的食欲有了好轉(zhuǎn)，還能下地自己行走。

在醫(yī)護(hù)人員的照顧陪伴下，她開(kāi)始重溫生活的美好、重拾喜歡的美食，還熱心地為年輕護(hù)士“參謀”男朋友，臉上重現(xiàn)久違的笑容。八個(gè)月后，老人安然離世。

“無(wú)痛是患者的基本權(quán)利，不要把忍受疼痛看成是腫瘤末期理所當(dāng)然的事。”該中心副主任陳秋影告訴本刊記者，癌癥早期大概有一半時(shí)間會(huì)出現(xiàn)疼痛，甚至很多患者因?yàn)樘弁淳驮\才發(fā)現(xiàn)腫瘤。大約40%-60%的早期癌癥患者會(huì)有疼痛，中晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為70%-90%，因此，癌痛是需要全程關(guān)注的。

據(jù)介紹，安寧療護(hù)不僅是給老人減輕痛苦，更是讓生命不留遺憾地離開(kāi)。為給老人家屬提供心理疏導(dǎo)，對(duì)老人和家屬進(jìn)行臨終教育，安寧療護(hù)還設(shè)有一個(gè)單獨(dú)的房間——暖心坊。

在“暖心坊”里，63歲的趙宏偉告訴醫(yī)護(hù)人員，“希望能活到姑娘兩個(gè)月后生娃的那一天，能看小外孫一眼。”彼時(shí)，他因肺部病變，身體極度虛弱，“綜合評(píng)估屬于生命末期”。

中心得知后迅速調(diào)整方案，將重點(diǎn)放在“著重解決患者的主要矛盾”上。

一方面，醫(yī)護(hù)人員要承認(rèn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并不是萬(wàn)能的， 不能一味地以治愈的理念對(duì)待所有疾病， 導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)、徒增病人痛苦;另一方面，也要引導(dǎo)大眾轉(zhuǎn)變觀念， 正視死亡， 從青少年開(kāi)始培養(yǎng)樹(shù)立正確的生死觀。

“生老病死，人之常情。趙宏偉的要求不算高，但其家人考慮到女兒的身體狀況，一直隱瞞了他的病情。”陳瑩說(shuō)，中心的醫(yī)護(hù)人員多次嘗試與趙宏偉的老伴溝通，最終，女兒帶著孩子來(lái)看他了。見(jiàn)到孩子的4天后，趙宏偉不留遺憾地走了。

“生死教育在安寧療護(hù)中非常重要。”中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)調(diào)研部常務(wù)副主任、上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)臨終關(guān)懷專委會(huì)主任施永興對(duì)記者表示，一方面，醫(yī)護(hù)人員要承認(rèn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并不是萬(wàn)能的，不能一味地以治愈的理念對(duì)待所有疾病，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)、徒增病人痛苦;另一方面，也要引導(dǎo)大眾轉(zhuǎn)變觀念，正視死亡，從青少年開(kāi)始培養(yǎng)樹(shù)立正確的生死觀。

他認(rèn)為，我國(guó)安寧療護(hù)的最大瓶頸是文化問(wèn)題，社會(huì)普遍談死色變。

2019年5月，國(guó)家衛(wèi)健委確定沈陽(yáng)市為國(guó)家級(jí)安寧療護(hù)試點(diǎn)城市，沈陽(yáng)成為國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和安寧療護(hù)的雙試點(diǎn)城市。

令人欣慰，仍有憂慮

經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，沈陽(yáng)市衛(wèi)生健康委、安寧醫(yī)院、和平區(qū)北市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別以自己獨(dú)特的醫(yī)養(yǎng)模式成功入選2018～2019 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在中國(guó)的最佳實(shí)踐”，這是國(guó)家衛(wèi)健委與世界衛(wèi)生組織共同開(kāi)展的雙年度合作項(xiàng)目。

徐衛(wèi)華很是欣慰，但更有憂慮—— “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的剛性需求缺口仍然較大，不同健康狀況老年人群醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求異質(zhì)性明顯，除此以外還存在其他亟待解決的問(wèn)題?！?/p>

譬如說(shuō)，當(dāng)前中國(guó)暫未建立起針對(duì)老年群體健康養(yǎng)老多元需求的評(píng)估體系，未能嚴(yán)格區(qū)分醫(yī)療、護(hù)理、日常生活照料之間的標(biāo)準(zhǔn)界限，導(dǎo)致部分大醫(yī)院的“壓床”問(wèn)題和部分機(jī)構(gòu)套用醫(yī)保資金的問(wèn)題。

又如，部分老年群體的健康需求處于邊緣化狀態(tài)，影響了我國(guó)健康養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)進(jìn)程。為此，必須厘清醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)界限，在有效區(qū)分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

再者，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合監(jiān)管體系建設(shè)也未能及時(shí)跟上快走的政策?！毙煨l(wèi)華表示，我國(guó)尚未制定出規(guī)范的、分級(jí)的、可操作的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，亦未形成精準(zhǔn)的、可行的監(jiān)管方法與手段，不能滿足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)管體系建設(shè)的需要。

面對(duì)行業(yè)前景，徐衛(wèi)華認(rèn)為，建立健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)水平，促進(jìn)有效的行業(yè)管理和監(jiān)督成為擺在人們面前的重要課題，也是建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)體系的根本出發(fā)點(diǎn)。

他的同道者，安寧醫(yī)院副院長(zhǎng)魏迎東則呼吁各界提高對(duì)認(rèn)知障礙老年患者的重視。

“無(wú)論專業(yè)層面還是社會(huì)層面，目前都對(duì)該領(lǐng)域認(rèn)知不足。專業(yè)人才缺失、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)良莠不齊、監(jiān)督保障機(jī)制不完善，立法缺失等一系列問(wèn)題都亟需解決?！蔽河瓥|說(shuō)。

中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)養(yǎng)老服務(wù)分會(huì)會(huì)長(zhǎng)青連斌強(qiáng)調(diào)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，要重在“結(jié)合”上下功夫。要將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的資源盤(pán)活，廣泛延伸并下沉到基層機(jī)構(gòu)和百姓家中，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全方位助力健康養(yǎng)老。