子宮卵巢超聲結(jié)合Z-score方法對女性性早熟的診斷價(jià)值

仲先玲 張國強(qiáng) 蔣雙蘭

[摘要] 目的 分析子宮卵巢超聲結(jié)合Z-score方法在女性性早熟中的診斷價(jià)值。 方法 選取2017年2月—2020年2月廣東省東莞市第八人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的207例3～8歲女性性早熟患兒為實(shí)驗(yàn)組，另選取同期在我院咨詢身高或體檢的3～8歲健康兒童112名為對照組。根據(jù)性早熟部位分為單純?nèi)榉窟^早發(fā)育（PT）及陰毛早生（PP）亞組50例、外周性性早熟（PPP）亞組61例、中樞性性早熟（CPP）亞組96例。兩組均接受子宮、卵巢超聲檢測以獲取子宮體、雙側(cè)卵巢徑線，并計(jì)算體積;建立Z-score模型，計(jì)算Z值;受試者工作特征曲線（ROC）用于女性性早熟的診斷效能。 結(jié)果 年齡與卵巢體積、子宮體長徑相關(guān)性最大（r = 0.82、0.95，P < 0.05）。PPP患兒子宮體長徑平均Z值為2.59±2.29（-2.70，6.00），曲線下面積為0.909，最佳診斷臨界值為1.05，敏感度為97.99%，特異性為81.90%。CPP患兒巢體積平均Z值為7.49±7.49（-0.48，36.99），曲線下面積為0.939，最佳診斷臨界值為2.15，敏感度為100.00%，特異性為80.90%;宮體長徑平均Z值為4.59±4.19（-1.15，22.79），曲線下面積為0.839，最佳診斷臨界值為1.13，敏感度為90.80%，特異性為85.10%。 結(jié)論 子宮卵巢超聲結(jié)合Z-score方法能有效診斷PPP、CPP，對兒童至青春期女性性早熟的診斷有重要作用，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 子宮;卵巢;超聲;Z-score方法;女性;性早熟

[中圖分類號] R725.8 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（b）-0070-05

[Abstract] Objective To analyze the diagnostic value of uterine and ovarian ultrasound combined with Z-score method in female precocious puberty. Methods A total of 207 female with precocious puberty who aged three to eight years old from February 2017 to February 2020 in Dongguan Eighth People′s Hospital of Guangdong Province （hereinafter referred to as “our hospital”） were the experimental group. In addition， 112 healthy children aged three to eight years old who consulted height or physical examination in our hospital during the same period were selected as the control group. According to the location of precocious puberty， 50 cases were simple preature thelarhe （PT） and premature pubarche （PP） subgroup， 61 cases were peripheral precocious puberty （PPP） subgroup， and 96 cases were central precocious puberty （CPP） subgroup. Ultrasound examination of uterin and ovarin was performed in both groups to obtain uterine body and bilateral ovarian diameter lines， and the volume was calculated， the Z-score model was established and the Z value was calculated. Receiver operating characteristic （ROC） curve was used for the diagnosis of precocious puberty in female. Results Age had the greatest correlation with ovarian volume and uterine body length diameter （r = 0.82， 0.95， P < 0.05）. The average Z value of uterine body length diameter with PPP children was 2.59±2.29 （-2.70， 6.00）， the area under the curve was 0.909， the best diagnostic cut-off value was 1.05， the sensitivity was 97.99%， and the specificity was 81.90%. The average Z value of ovarian volume with CPP children was 7.49±7.49 （-0.48， 36.99）， the area under the curve was 0.939， the best diagnostic cut-off value was 2.15， the sensitivity was 100.00%， and the specificity was 80.90% and the average Z value of ovarian volume with was 4.59±4.19 （-1.15， 22.79）， the area under the curve was 0.839， the best diagnostic cut-off value was 1.13， the sensitivity was 90.80%， and the specificity was 85.10%. Conclusion Uterine and ovarian ultrasound combined with Z-score method can effectively diagnose PPP and CPP， which play a crucial role in the diagnosis of precocious puberty in children and adolescent females， worthy of clinical promotion.

[Key words] Uterus; Ovary; Ultrasound; Z-score method; Female; Precocious puberty

性早熟是兒童生長發(fā)育異常的內(nèi)分泌疾病，其在8～10歲前出現(xiàn)第二性征發(fā)育。按照發(fā)病機(jī)制分為外周性性早熟（PPP）及中樞性性早熟（CPP），PPP是一種假性性早熟，具有第二性征發(fā)育，性激素水平升高，但不具有完整的性發(fā)育程序性過程，不需要下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）治療[1];而CPP屬于真性性早熟，占性早熟九成以上，GnRH過早激活，提前具有與正常青春發(fā)育類同的性發(fā)育程序性過程，直至生殖系統(tǒng)成熟[1]。CPP會導(dǎo)致骨骺過早閉合，使患兒身高低于遺傳身高[2-4]，需要進(jìn)行GnRH抑制治療。另外，單純?nèi)榉窟^早發(fā)育（PT）和陰毛早生（PP）只是第二性征提前出現(xiàn)，屬于不完全性早熟，為青春發(fā)育的變異類型。既往研究顯示[5-8]，乳腺超聲無法確切鑒別性早熟。Z-score方法是將變量數(shù)據(jù)通過標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)化為均值為0，方差為1的無量綱數(shù)值，其可用來幫助識別異常值，適用于不斷變化的生長指標(biāo)。本研究使用超聲結(jié)合Z-score方法，鑒別PPP和CPP患兒，統(tǒng)一超聲診斷患兒子宮、卵巢的標(biāo)準(zhǔn)，尋找最佳診斷臨界值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月—2020年2月廣東省東莞市第八人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診的3～8歲的性早熟患兒207例為實(shí)驗(yàn)組。根據(jù)性早熟部位分為PT及PP亞組50例、PPP亞組61例、CPP亞組96例。PT及PP亞組平均年齡（6.7±2.0）歲;PPP亞組平均年齡（6.9±2.3）歲;CPP亞組平均年齡（6.9±0.9）歲。另選取同期在我院咨詢身高或體檢的3～8歲健康兒童112名為對照組，平均年齡（5.3±2.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①促腎上腺皮質(zhì)激素刺激試驗(yàn)和雙側(cè)腎上腺彩超確診;②GnRH激發(fā)實(shí)驗(yàn)陰性、骨齡測試與實(shí)際年齡差異未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中樞性疾病者;②外周性系統(tǒng)疾病者;③先天性腎上腺增生者;④外源性雌二醇、孕激素暴露者;⑤合并其他影響生殖系統(tǒng)發(fā)育疾病者。

1.2 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

①PT及PP：出現(xiàn)乳房或陰毛發(fā)育，但GnRH激發(fā)試驗(yàn)陰性、骨齡測試與實(shí)際年齡差異未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn);②PPP：出現(xiàn)乳房發(fā)育，但GnRH激發(fā)試驗(yàn)陰性，骨齡與實(shí)際年齡標(biāo)準(zhǔn)差<2;③CPP：出現(xiàn)乳房發(fā)育，GnRH激發(fā)試驗(yàn)陽性，骨齡與實(shí)際年齡標(biāo)準(zhǔn)差>2，頭顱MRI排除顱內(nèi)腫瘤等疾病[9]。

1.3 方法

記錄兩組身高、年齡、體重等一般資料，并計(jì)算體表面積及體重指數(shù);比較兩組治療前的超聲數(shù)據(jù);確診后，PPP、CPP患兒每6個月隨訪1次，超聲復(fù)查。超聲檢測方法：Affiniti50彩色超聲診斷儀（東軟飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)有限公司）使用5 MHz凸陣或7.5 MHz線性探頭?；純浩教桑谄届o狀態(tài)下進(jìn)行腹部超聲檢查，測量子宮體、雙側(cè)卵巢徑線長度，并計(jì)算體積（左右卵巢取均值），記錄卵泡數(shù)量和最大直徑。Z-score方法計(jì)算公式為Z=（M-y）/，其中M為實(shí)測值，y為對照組平均值，MSE為對照組的均方誤差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析;不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)（M），四分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);各生長指標(biāo)與子宮卵巢超聲測值的相關(guān)性用Pearson相關(guān)分析;受試者工作特征（ROC）曲線用于女性性早熟的診斷效能。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.1.1 總體情況 ?對照組檢查左卵巢100例（89.3%）、右卵巢97例（86.6%）、子宮112例（100%）。

2.1.2 卵巢發(fā)育情況及相關(guān)性分析結(jié)果 ?各年齡左、右卵巢體積無明顯區(qū)別。不同年齡卵泡數(shù)及卵泡最大直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;不同年齡卵巢體積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見表1。年齡與卵巢體積的相關(guān)性最大（r = 0.82，P < 0.01）。

2.1.3 子宮的發(fā)育情況及相關(guān)性分析結(jié)果 ?不同年齡子宮體前后徑、子宮體長徑、子宮體寬徑、子宮體體積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），見表2。年齡與子宮體長徑相關(guān)性最大（r = 0.95，P < 0.05），見表3。

2.2 實(shí)驗(yàn)組統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2.1 PT及PP亞組子宮及卵巢的發(fā)育情況 ?PT及PP患兒3、4歲各確診1例，因此不作統(tǒng)計(jì)，只統(tǒng)計(jì)5～8歲患兒。不同年齡子宮的發(fā)育情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。見表4。

2.2.2 PPP亞組子宮及卵巢的發(fā)育情況 ?PPP亞組無3歲患兒，不同年齡子宮體長徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;不同年齡子宮體前后徑、子宮體寬徑、子宮體體積、卵巢體積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。見表5。

2.2.3 CPP亞組子宮及卵巢的發(fā)育情況 ?CPP亞組無3歲患兒，不同年齡子宮的發(fā)育情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表6。

2.3 Z值及最佳診斷臨界值結(jié)果

2.3.1 對照組Z值 ?因年齡與卵巢體積和子宮體長徑的相關(guān)性最高，故使用卵巢體積和子宮體長徑的Z值。正常卵巢體積平均Z值為0.01±0.99（-2.50，4.53），正常子宮體長徑平均Z值為0.010±0.998（-3.47，2.27）。

2.3.2 實(shí)驗(yàn)組Z值和最佳診斷臨界值 ?①PPP患兒使用子宮體長徑計(jì)算，子宮體長徑平均Z值為2.59±2.29（-2.70，6.00），曲線下面積為0.909，最佳診斷臨界值為1.05，敏感度為97.99%，特異性為81.90%。②CPP患兒使用卵巢體積和子宮體長徑計(jì)算，卵巢體積平均Z值為7.49±7.49（-0.48，36.99），曲線下面積為0.939，最佳診斷臨界值為2.15，敏感度為100.00%，特異性為80.90%;子宮體長徑平均Z值為4.59±4.19（-1.15，22.79），曲線下面積為0.839，最佳診斷臨界值為1.13，敏感度為90.80%，特異性為85.10%。見圖1。

3 討論

臨床上，性早熟主要是CPP、PPP、PT和PP[9]。臨床研究顯示[10]，GnRH激發(fā)試驗(yàn)可為PPP和CPP的鑒別提供重要依據(jù)，同時也是CPP的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于其敏感度不高，因此臨床上最理想的初篩和診斷辦法是超聲配合GnRH激發(fā)試驗(yàn)[11-13]。有研究回顧性分析CPP的各種診斷方式，但沒有統(tǒng)一意見[14]。曾有研究報(bào)道指出[15]，CPP患兒在治療過程中，子宮、卵巢體積也一直處于變化中。既往研究證實(shí)超聲檢查在性早熟應(yīng)用價(jià)值，但都缺乏連續(xù)性的監(jiān)測，亦沒有對治療效果進(jìn)行跟蹤隨訪，因此對療效的評估缺乏連續(xù)一致的方法[16-17]。Z-score是一種等單位量數(shù)，可用來幫助識別異常值，將受試者偏離預(yù)期或大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)值的程度標(biāo)準(zhǔn)化。因此本研究引入Z-score方法，建立標(biāo)準(zhǔn)化的超聲診斷，總結(jié)性早熟患兒在子宮卵巢發(fā)育的偏差[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，對照組年齡與子宮體長徑和卵巢體積的相關(guān)性最大（r = 0.95、0.82，P < 0.05），與國內(nèi)研究[20-21]結(jié)果一致。根據(jù)這一結(jié)果，本研究忽略相關(guān)性較低指標(biāo)數(shù)據(jù)，選擇子宮體長徑和卵巢體積進(jìn)行研究。

本研究提出診斷隨訪方案，①診斷方案：患兒如果只有子宮長大，子宮體長徑Z值>1.05，考慮診斷為PPP;患兒如果子宮長大，子宮體長徑Z值>1.13，同時卵巢長大，卵巢體積Z值>2.15，可考慮診斷為CPP。②隨訪方案：1例性早熟患兒，超聲檢測子宮體長徑Z值為1.3，卵巢體積Z值為1.5，考慮診斷為PPP，后通過GnRH激發(fā)試驗(yàn)確診后開展治療。2個月后超聲復(fù)檢，宮體長徑Z值為1.4，卵巢體積Z值為2.35，考慮患者轉(zhuǎn)為CPP。后續(xù)治療復(fù)檢，若子宮體長徑Z值下降到1.05，卵巢體積Z值下降到1.0，則治療有效。

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（收稿日期：2020-04-16）