肌鈣蛋白T與N末端腦鈉肽及D-二聚體對(duì)急性心肌梗死及早期胸痛患者的鑒別診斷

佘吉佳 陸田田 伍昌林

[摘要]目的 通過聯(lián)合檢測(cè)全血肌鈣蛋白T（cTnT）、N末端腦鈉肽（NT-proBNP）及D-二聚體（D-D）的含量來鑒別診斷急性心肌梗死（AMI）及對(duì)早期胸痛患者的預(yù)后評(píng)估。方法 選取我院2018年3月～2019年10月急診收治的157例胸痛患者為研究對(duì)象，根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為心源性胸痛組（n=88）和非心源性胸痛組（n=69），以健康志愿者作為對(duì)照組（n=46），所有研究對(duì)象都進(jìn)行cTnT、NT-proBNP及D-D檢測(cè)，同時(shí)跟進(jìn)患者入院治療后cTnT、NT-proBNP及D-D的變化趨勢(shì)，進(jìn)而評(píng)估患者的預(yù)后。結(jié)果 兩組患者的cTnT、NT-proBNP及D-D高于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;心源性胸痛組的cTnT和NT-proBNP水平高于非心源性胸痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;非心源性胸痛組D-D水平高于心源性胸痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。受試者工作特征曲線分析顯示：全血cTnT、NT-proBNP及D-D水平的變化趨勢(shì)可以用于胸痛患者的預(yù)后評(píng)估，各項(xiàng)指標(biāo)的敏感度和特異度都較高。結(jié)論 cTnT、NT-proBNP及D-D聯(lián)合檢測(cè)可作為鑒別診斷胸痛患者為心源性還是非心源性胸痛的重要指標(biāo)，同時(shí)對(duì)患者的預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]肌鈣蛋白T;N末端腦鈉肽;D-二聚體，心源性胸痛;非心源性胸痛

[中圖分類號(hào)] R44 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2020）8（c）-0161-04

[Abstract] Objective To differentially diagnose patients with acute myocardial infarction （AMI） and early chest pain by jointly detecting the contents of whole blood troponin T （cTnT）， N-terminal brain natriuretic peptide （NT-proBNP） and D-dimer（D-D） assessment of the patient′s prognosis. Methods A total of 157 patients with chest pain admitted to the emergency department in our hospital from March 2018 to October 2019 were selected as the research objects. According to the screening criteria， the patients were divided into cardiogenic chest pain group（n=88） and non-cardiogenic chest pain group （n=69）， and the healthy group was used as the control group （n=46）， all the subjects were tested for cTnT， NT-proBNP and D-D， and at the same time the change trend of cTnT， NT-proBNP and D-D after the patient admitted to hospital was folloued up and then the prognosis of the patients was evaluated. Results The levels of cTnT， NT-proBNP and D-D in the two patient groups were higher than those in the healthy group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The levels of cTnT and NT-proBNP in the cardiogenic chest pain group were higher than those in the non-cardiogenic chest pain group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The level of D-D in the non-cardiac chest pain group was significantly higher than that in the cardiogenic chest pain group， the difference was statistically significant（P<0.05）. The receiver operator characteristic （ROC） curve analysis of its prognosis showed that the change trend of cTnT， NT-proBNP and D-D levels in whole blood could be used to evaluate the prognosis of patients with chest pain， and the sensitivity and specificity of each index were high. Conclusion The combined detection of cTnT， NT-proBNP and D-D can be used as an important indicator for the differential diagnosis of chest pain in patients with cardiogenic or non-cardiogenic chest pain， and it has important value for the prognosis of patients.

[Key words] Troponin T; N-terminal pro-B-type natriuretic peptide; D-dimer; Cardiogenic chest pain; Uncardiogenic chest pain

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是常見的疾病之一，是心血管疾病中病死率較高的一種，受到臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。有研究表明AMI隨著時(shí)間及病情發(fā)展，患者的不良預(yù)后明顯增加，病死率顯著上升[1]。越早診斷AMI對(duì)患者的病情控制及治療具有非常重要的意義，為AMI患者盡快進(jìn)行介入或者溶栓等救治方式提供客觀的依據(jù)。對(duì)急診科來說，由于患者病情種類復(fù)雜，發(fā)病時(shí)間各異，病情的嚴(yán)重程度也不同，同時(shí)，在急診胸痛患者中既有心源性的胸痛患者也有非心源性的胸痛患者[2]。由研究顯示致命性胸痛中，急性冠狀動(dòng)脈綜合征占主要原因，但也有主動(dòng)脈夾層及肺栓塞引起，兩者分別占0.1%和0.2%，導(dǎo)致急診的誤診、漏診率更高[3]。因此越早診斷AMI能盡早將患者轉(zhuǎn)入對(duì)應(yīng)病房，給予對(duì)應(yīng)治療，降低病死率。隨著技術(shù)的發(fā)展，心肌損傷標(biāo)志物特異度越來越高，目前大部分都采用心梗三項(xiàng)進(jìn)行檢測(cè)，即肌鈣蛋白I/T（cardiac troponin I/cardiac troponin T，cTnI/T）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）、肌紅蛋白（myoglobin，MYO）[4]。這三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)雖然很重要，但從診斷方面來說相對(duì)單一，對(duì)于非心源性胸痛患者而言，這三項(xiàng)檢測(cè)有一定局限性[5]，尤其是針對(duì)急診科而言更是受到挑戰(zhàn)。N末端腦鈉肽（N-terminal-pro brainnatriuretic peptide，NT-proBNP）是目前最重要的心臟功能生物標(biāo)志物。D-二聚體（D-dimer，D-D）是最簡(jiǎn)單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平升高說明體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進(jìn)。因此，D-D質(zhì)量濃度對(duì)血栓性疾病的診斷、療效評(píng)估和預(yù)后判斷具有重要的意義。本研究擬探討cTnT、NT-proBNP、D-D聯(lián)合檢測(cè)在鑒別診斷胸痛患者為心源性還是非心源性胸痛中的意義及對(duì)患者的預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2018年3月～2019年10月急診科就診的胸痛患者157例（胸痛組），所有患者胸痛入院時(shí)間<6 h。其中心源性胸痛患者88例，非心源性胸痛患者69例，同時(shí)從本院體檢科選擇健康志愿者46例作為對(duì)照組。胸痛患者組篩選標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床癥狀及體征檢查有胸痛現(xiàn)象;②患者即時(shí)進(jìn)行cTnT、NT-proBNP和D-D檢測(cè);③沒有心臟功能衰竭患者。心源性胸痛組篩選標(biāo)準(zhǔn)：①AMI患者;②急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者;③無肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力氣胸等癥狀。非心源性胸痛組篩選標(biāo)準(zhǔn)：①排除上述心源性胸痛患者;②有肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力氣胸等非心源性因素胸痛患者。健康組的篩選標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖及臨床癥狀無AMI癥狀;②沒有心臟病史;③心電圖及臨床癥狀無AMI癥狀;④沒有其他臟器功能障礙病史。本研究的所有研究對(duì)象都知情并愿意參與該項(xiàng)研究。兩組性別、年齡、心臟病、糖尿病、冠心病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

表1 ? 兩組一般資料的比較（n）

1.2方法及觀察指標(biāo)

采集胸痛組患者及健康組肘靜脈乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝全血2 ml和枸櫞酸鈉抗凝血2 ml兩管血，前者用于cTnT、NT-proBNP檢測(cè)（電化學(xué)發(fā)光分析法），后者用于D-D檢測(cè)（免疫比濁法）。兩組的樣本直接放入本科急診檢驗(yàn)室的時(shí)間分辨熒光免疫分析儀上檢測(cè)，健康組的樣本由體檢科運(yùn)輸?shù)郊痹\檢驗(yàn)科室即時(shí)檢測(cè)，所有檢測(cè)都是在同一臺(tái)設(shè)備上進(jìn)行，避免檢測(cè)系統(tǒng)誤差?？剖沂褂玫臅r(shí)間分辨熒光免疫分析儀是由丹麥Radiometer公司提供的AQT90分析儀，cTnT試劑盒購(gòu)自上海泛柯生物科技有限公司，批號(hào)：20180126;NT-proBNP試劑盒購(gòu)自博奧賽斯（天津）生物科技有限公司，批號(hào)：20171209;D-D試劑盒購(gòu)自基蛋生物科技股份有限公司，批號(hào)：20180216。所有操作均嚴(yán)格按照配備的說明要求進(jìn)行機(jī)器質(zhì)控、出廠校準(zhǔn)及系統(tǒng)驗(yàn)證。三項(xiàng)參數(shù)的正常參考范圍分別是：cTnT<0.017 μg/L，NT-proBNP按年齡分層（<65歲以100 mg/L為臨界值，≥65歲以300 mg/L為臨界值）[6]，D-D<0.550 mg/L。以冠狀動(dòng)脈粥樣造影作為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。

跟蹤兩組患者的后續(xù)臨床處理，前1周內(nèi)每24 h檢測(cè)1次，同時(shí)評(píng)估患者24 h的急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ）結(jié)果對(duì)兩組患者進(jìn)行為期1個(gè)月的隨訪，以APACHE Ⅱ評(píng)分為預(yù)后判定結(jié)果，其主要是由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分3部分組成，理論最高分為71分，分值越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行系統(tǒng)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)全部采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，三組比較采用單因素方差分析;兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)描述，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。受試者工作特征（ROC）曲線下面積分析cTnT、NT-proBNP、D-D對(duì)胸痛的診斷特性。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1心源性胸痛組與非心源性胸痛組的診斷結(jié)果

ROC曲線分析顯示（圖1，封三），全血cTnT、NT-proBNP及D-D的Cut-off值分別為0.023 μg/L、361 mg/L、516 ng/L。cTnT的ROC曲線下面積（AUC）為0.957（95%CI：0.927～0.987），NT-proBNP的AUC為0.947（95%CI：0.912～0.983），在非心源性的胸痛中，D-D的AUC為0.911（95%CI：0.898～0.952）。

2.2胸痛組和對(duì)照組全血cTnT、NT-proBNP及D-D水平的比較

心源性胸痛組和非心源性胸痛組全血cTnT、NT-proBNP及D-D水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。心源性胸痛組cTnT、NT-proBNP水平高于非心源性胸痛組，D-D水平低于心源性胸痛組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3心源性胸痛患者與非心源性胸痛患者的預(yù)后評(píng)估

將全血cTnT、NT-proBNP及D-D結(jié)果與APACHE Ⅱ評(píng)分結(jié)果進(jìn)行比較，繪制ROC曲線顯示：4種方法的敏感度和特異度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果見圖2（封三）、表3。心源性胸痛患者存活組的全血cTnT、NT-proBNP水平低于死亡組，且預(yù)后較好的存活患者治療后的cTnT、NT-proBNP水平低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

AMI在全球的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加的態(tài)勢(shì)，早期準(zhǔn)確診斷結(jié)果是治療AMI患者的基礎(chǔ)，不僅要求診斷快速，更加強(qiáng)調(diào)診斷的準(zhǔn)確性，避免出現(xiàn)漏診及誤診現(xiàn)象。心源性胸痛患者與非心源性胸痛患者都是急診科常見的患者，對(duì)兩種不同的胸痛患者如何及時(shí)、有效地鑒別診斷是非常有意義的。

有研究表明，通過檢測(cè)血清超敏cTnT（hs-cTnT）濃度，選取0.05 ng/mL作為截?cái)嘀?，其敏感度達(dá)到98.96%，同時(shí)特異度也能達(dá)到97.33%，這大大地降低了誤診率和漏診率[7]。目前常規(guī)使用的心梗三聯(lián)cTnI/T、CK-MB、MYO檢測(cè)雖然有很重要的價(jià)值，但其診斷方向相對(duì)單一，有一定的局限性，而且其特異度也不高，有研究表明其誤診率可達(dá)25%[8]。因此，為了找到更加切實(shí)有效的診斷方式，本科室運(yùn)用新的三種不同檢測(cè)參數(shù)進(jìn)行研究，探討其在AMI患者診治的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示，通過聯(lián)合檢測(cè)全血cTnT、NT-proBNP及D-D水平，可以有效地診斷患者的胸痛類型。胸痛組和非心源性胸痛組全血cTnT、NT-proBNP及D-D水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。心源性胸痛組cTnT、NT-proBNP水平高于非心源性胸痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;心源性胸痛組的D-D水平低于非心源性胸痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。運(yùn)用cTnT、NT-proBNP及D-D聯(lián)合檢測(cè)有助于降低AMI的誤診率。同時(shí)在后續(xù)的跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，胸痛患者在進(jìn)行治療后，可以根據(jù)其全血cTnT、NT-proBNP及D-D濃度變化趨勢(shì)來評(píng)估患者的預(yù)后情況。將所得結(jié)果與APACHE Ⅱ評(píng)分結(jié)果進(jìn)行比較，預(yù)測(cè)1個(gè)月的預(yù)后。發(fā)現(xiàn)死亡組患者的全血cTnT、NT-proBNP水平高于存活組，且預(yù)后較好的患者治療后全血cTnT、NT-proBNP水平低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

全血cTnT、NT-proBNP及D-D濃度檢測(cè)不僅能用于診斷心源性與非心源性胸痛類型，同時(shí)對(duì)患者的預(yù)后有很重要的評(píng)估價(jià)值，這將有利于早期胸痛發(fā)病患者的診斷及評(píng)估病情，既減少了誤診率和漏診率，同時(shí)也可以避免不必要的影像學(xué)檢查，減少早期胸痛患者的過度醫(yī)療負(fù)擔(dān)[9-11]。

在跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，極少數(shù)患者的cTnT、NT-proBNP濃度升高，但通過影像學(xué)檢查確診后，不是心源性胸痛患者，也就意味著有極少數(shù)人體內(nèi)有可能有某種特質(zhì)影響，導(dǎo)致其血液cTnT、NT-proBNP濃度正常升高[12-15]，這種特質(zhì)是否有研究的意義還需要更多數(shù)據(jù)支持和其他科室的協(xié)助，本科室也會(huì)在后續(xù)的研究中進(jìn)行觀察。

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（收稿日期：2020-04-13）