一例血液透析腎性骨病合并腫瘤樣異位鈣沉積病理性骨折的回顧性報道

宋超　魯歡　馮志瑀

[摘要] 腎性骨病是尿毒癥常見并發(fā)癥之一，病程進(jìn)展緩慢，晚期可出現(xiàn)病理性骨折，血管及軟組織鈣化，嚴(yán)重影響尿毒癥患者的生活質(zhì)量和生存周期。早期識別骨代謝異常是預(yù)防和治療腎性骨病的關(guān)鍵，以甲狀旁腺激素（PTH）為主的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物可以早期判斷骨代謝類型，指導(dǎo)藥物和預(yù)測遠(yuǎn)期骨折風(fēng)險。本文通過回顧1例出現(xiàn)腫瘤樣異位鈣沉積和病理性骨折血液透析患者5年間鈣磷、PTH變化，復(fù)習(xí)其他骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物文獻(xiàn)資料，探討骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物在腎性骨病診斷、分型和治療中的應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 腎性骨病;甲狀旁腺激素;骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物

[中圖分類號] R692 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（c）-0165-04

A retrospective study of a case of hemodialysis with renal osteopathy complicated by tumor-like ectopic calcium deposition and pathological fracture

SONG Chao ? LU Huan ? FENG Zhiyu

The First Clinical Medical College， Guangzhou Traditional Chinese Medicine University， Guangdong Province， Guangzhou ? 510000， China

[Abstract] Renal osteopathy is one of the common complications of uremia， the course of disease progresses slowly. Pathological fractures and calcification of blood vessels and soft tissues can occur in the later stage， which seriously affects the quality of life and life cycle of patients with uremia. Early identification of abnormal bone metabolism is the key to prevent and treat renal osteopathy. Bone turnover markers， mianly parathyroid hormone （PTH）， can early judge the type of bone metabolism， guide drugs and predict the risk of long-term fractures risks. In this paper， the changes of calcium， phosphorus and PTH in a patient with tumor-like ectopic calcium deposition and pathological fracture hemodialysis during 5 years were reviewed， and to review the literature of other bone transformation markers， and discuss the application value of bone transformation markers in the diagnosis， classification and treatment of renal osteopathy.

[Key words] Renal osteopathy; Parathyroid hormone; Bone turnover markers

腎性骨病是慢性腎衰竭患者鈣磷代謝異常、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）、維生素D代謝障礙、酸堿平衡紊亂引起的以骨痛、病理性骨折為主要臨床表現(xiàn)的疾病[1]，對慢性腎?。–KD）3～5期患者骨活檢發(fā)現(xiàn)，CKD3期已出現(xiàn)骨微觀結(jié)構(gòu)和代謝的異常[2]，多種代謝紊亂參與了腎性骨病的發(fā)展，SHPT是重要因素之一，甲狀旁腺激素（PTH）可促進(jìn)成骨細(xì)胞活性，反映骨代謝水平，2009年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KIDGO）指南提出控制PTH在正常上限2～9倍[3-4]，但研究局限于死亡率等終點(diǎn)事件，而非骨評價指標(biāo)，因此目標(biāo)范圍內(nèi)的PTH水平可能合并嚴(yán)重的高代謝骨病，高骨轉(zhuǎn)化速率導(dǎo)致骨量丟失，骨強(qiáng)度下降，骨折風(fēng)險增加。骨密度（BMD）作為衡量骨強(qiáng)度的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感度較低，無法動態(tài)監(jiān)測[5]，相反，骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物易于獲得，敏感性高，方便監(jiān)測，可用于腎性骨病的診斷、分類、治療和風(fēng)險監(jiān)測[6]。本文分析1例血液透析腎性骨病患者發(fā)病腫瘤樣鈣沉積和病理性骨折的案例，回顧過去5年P(guān)TH、堿性磷酸酶（ALP）、鈣（Ca）、磷（P）變化，復(fù)習(xí)骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物的文獻(xiàn)，探討各類骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物在慢性腎衰竭中應(yīng)用優(yōu)勢和局限。

1 病例資料

患者謝某，女，43歲，2005年因“全身水腫1周”于華僑醫(yī)院行腎活檢示：狼瘡性腎炎，予激素聯(lián)合霉酚酸酯治療，2008年再發(fā)全身水腫伴尿少至外院查肌酐升高，數(shù)值不詳，之后肌酐緩慢升高，2014年于華僑醫(yī)院診斷為慢性腎衰竭尿毒癥期，予建立血管通路后維持血液透析?；颊? d前跌倒后左臀部及大腿上段疼痛伴活動受限，2019年10月24日以“1.腎終末期疾病 血液透析;2.股骨上段骨折？”收入院，癥見：左髖部疼痛，活動受限，余常，近期體重平穩(wěn)。20年前曾行左股骨干骨折固定術(shù)。無藥物及食物過敏史，家族史無特殊。查體：腎病面容，左大腿可見陳舊手術(shù)疤痕長約10 cm，左髖關(guān)節(jié)壓痛、活動痛，關(guān)節(jié)活動度下降。右頸內(nèi)留置一長期透析導(dǎo)管，固定在位。查血分析，紅細(xì)胞（RBC）：3.03×1012/L，血紅蛋白（HGB）：94 g/L;生化指標(biāo)，Ca：2.60 mmol/L，尿素氮（UREA）：12.48 mmol/L，肌酐（CREA）：633 μmol/L，ALP：175 U/L，白蛋白（ALB）：39.7 g/L，P：1.74 mmol/L;PTH：189.6 pmol/L;骨標(biāo)志物4項，Ⅰ型膠原氨基端延長肽（PINP）>1200 ng/mL，Ⅰ型膠原降解產(chǎn)物（β-CTx）：5.89 ng/mL，骨鈣素N端中分子片段（N-MID）>300 ng/mL，25-羥基維生素D（25-OH VitD）15.28 ng/mL;肝功能無異常。雙髖關(guān)節(jié)正蛙位：左側(cè)股骨上端周圍見大量結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀高密度影，約14.4 cm×12.0 cm×10.0 cm，周圍軟組織腫脹，局部肌萎縮、脂肪變。左恥骨上、下支見骨質(zhì)斷裂。盆腔及雙側(cè)下肢血管壁見廣泛鈣化。見圖1。

雙髖磁共振（MR）結(jié)果：結(jié)合數(shù)字化攝片（DR）前片，考慮左側(cè)股骨上段周圍腫瘤樣鈣質(zhì)沉積，考慮恥骨上下支骨折，見圖2～3。

結(jié)合病史、癥狀、體征及檢查結(jié)果，初步診斷：1.腫瘤樣鈣沉積（左股骨上段）;2.恥骨骨折?？紤]腎性骨病伴異位鈣沉積、病理性骨折。追溯病史，SHPT長期未糾正，請外科會診，SHPT明確，藥物治療欠佳，建議手術(shù)治療。簽署知情同意后，2019年11月8日全麻下行甲狀旁腺探查+甲狀旁腺全切除+甲狀旁腺自體移植+雙側(cè)喉返神經(jīng)探查術(shù)。術(shù)中見：雙側(cè)上、下極甲狀旁腺腫大，大小分別為：2 cm×1 cm（右上），1.5 cm×1.0 cm（右下），1.5 cm×1.0 cm（左上），3 cm×2 cm（左下），質(zhì)軟，邊界清。冰凍及病理示：甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)。術(shù)后平穩(wěn)，無抽搐等低鈣表現(xiàn)。出院后囑臥床休息，左下肢制動。

2 病例回顧

病歷資料如上，診斷基本明確，需同骨腫瘤鑒別：1.臨床表現(xiàn)：無骨痛，無惡病質(zhì)，無轉(zhuǎn)移征象;2.檢查資料：腫瘤標(biāo)志物正常，CT及MR所見密度單一，無血流信號，無骨質(zhì)破壞?；仡櫥颊哌^去5年;PTH水平（圖4），Ca、P（圖5），ALP（圖6）變化，數(shù)據(jù)處理后，PTH平均值為（176.08±94.89）pmol/L;P平均值為（2.53±0.74）mmol/L;總鈣平均值為（2.48±0.27）mmol/L，血清ALB平均值為（41.5±4.7）g/L;ALP平均值為（126±35）U/L（肝酶矯正后）。根據(jù)數(shù)據(jù)處理結(jié)果和圖表所示，患者PTH、P、ALP平均水平高于正常值（PTH上限為9.30 pmol/L，P正常上限為1.51 mmol/L），且PTH呈上升趨勢，血清Ca水平正?；蛏缘汀＞C合判斷患者為高轉(zhuǎn)換腎性骨病。

3 討論

本例為高轉(zhuǎn)化腎性骨病的典型病例，長期未糾正的SHPT和高P低Ca狀態(tài)導(dǎo)致了異位鈣化和病理性骨折，其中PTH和P指示性最強(qiáng)。研究也證實(shí)，PTH是目前CKD應(yīng)用價值最大的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物[7-8]，但推薦的PTH目標(biāo)范圍不能排除高轉(zhuǎn)換骨病可能[9-10]。適當(dāng)提高PTH上限可改善陽性預(yù)測準(zhǔn)確性[11-12]，如PTH高于450 pmol/L，高轉(zhuǎn)換骨病的陽性預(yù)測率為100%，但敏感性僅為43%[13]。既往大多數(shù)研究PTH同死亡率的相關(guān)性，而非骨轉(zhuǎn)換或骨折風(fēng)險的研究。PTH預(yù)測骨病類型的參考值尚未統(tǒng)一，動態(tài)監(jiān)測或聯(lián)合ALP、P是臨床最佳策略，必要時結(jié)合骨密度或骨活檢檢查。其他骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物有，①ALP：循環(huán)中ALP約50%是骨源性的，稱為骨特異性堿性磷酸酶（BSAP）[14]，其余主要來自肝臟，排除肝損ALP的升高可反應(yīng)BSAP的變化[15]。BSAP由成骨細(xì)胞產(chǎn)生，在成骨中作為礦化抑制劑[16]，可反映骨轉(zhuǎn)換速率，在CKD應(yīng)用中無限制;②P1NP、β-CTx：均為骨代謝過程中產(chǎn)物，分別反映骨形成和骨吸收速率，前者在CKD中應(yīng)用并無限制，但在診斷腎性骨病類型上價值低于PTH或BSAP[9];而β-CTx的清除高度依賴于腎濾過率[17]，限制了在CKD中的應(yīng)用;③抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrate-resistant acid phosphate 5b，TRAP-5b）來源于破骨細(xì)胞[18]，通過切割磷酸鹽期作用，靶點(diǎn)為骨橋蛋白、骨唾液蛋白和Ⅰ型膠原蛋白[19-20]，其數(shù)值與破骨細(xì)胞的活性明顯相關(guān)，TRAP-5b不受CKD、血液透析和腹膜透析的影響[21-22]，因此TRAP-5b有望成為反映CKD患者骨吸收的標(biāo)志物，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上，PTH是目前CKD應(yīng)用價值最大的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，可預(yù)測遠(yuǎn)期骨折風(fēng)險并指導(dǎo)治療，在判斷骨轉(zhuǎn)換類型方面參考值尚未統(tǒng)一，其他骨標(biāo)志物如ALP臨床應(yīng)用較廣，可輔助PTH判斷，P1NP和β-CTx均存在一定限制，TRAP-5b有望成為理想的骨吸收標(biāo)志物，但需進(jìn)一步研究證實(shí)。

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