計(jì)劃性脫機(jī)與經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)在ICU腦出血患者中的應(yīng)用比較

楊鑫 楊金連 符會(huì)濤

[摘要] 目的 比較計(jì)劃性脫機(jī)與經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）腦出血患者中的應(yīng)用效果。 方法 選取安徽省亳州市人民醫(yī)院ICU 2018年1月—2019年12月收治的腦出血患者150例，按隨機(jī)等分法分為經(jīng)驗(yàn)組與計(jì)劃組，每組75例。經(jīng)驗(yàn)組采用經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)，計(jì)劃組采用計(jì)劃性脫機(jī)。比較兩組脫機(jī)成功率、通氣時(shí)間及住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 計(jì)劃組預(yù)計(jì)脫機(jī)時(shí)的機(jī)械通氣時(shí)間、全過程機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間以及住院時(shí)間短于經(jīng)驗(yàn)組，脫機(jī)成功率、脫機(jī)耐受率均高于經(jīng)驗(yàn)組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于經(jīng)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 與經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)比較，計(jì)劃性脫機(jī)的并發(fā)癥發(fā)生率低，脫機(jī)成功率高，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 計(jì)劃性脫機(jī);經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī);重癥監(jiān)護(hù)科;腦出血

[中圖分類號(hào)] R000? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）08（a）-0090-04

[Abstract] Objective To compare the effect of planned offline and empirical offline in patients with intensive care unit （ICU） cerebral hemorrhage. Methods A total of 150 patients with cerebral hemorrhage who admitted to the ICU of Bozhou People′s Hospital from January 2018 to December 2019 were selected and they were divided into the experience group and the planning group according to the random equalization method， with 75 cases in teach group. The experience group adopted experiential offline while the planning group adopted planned offline. The success rate， ventilation time and hospitalization time of the two groups were compared， and the incidence of complications was counted. Results In the planning group， the estimated mechanical ventilation time， full-process mechanical ventilation time， ICU stay time， and hospital stay were shorter than those in the experience group. The success rate and tolerance rate of the offline group were higher than those in the experience group. The total incidence of complications rate was lower than the experience group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Compared with empirical offline， the complication rate of planned offline is low， and the success rate of offline is high， which is worthy of promotion.

[Key words] Planned offline; Empirical offline; Intensive care unit; Cerebral hemorrhage

近年來，我國(guó)腦出血患病率呈逐年增加趨勢(shì)，是腦卒中各類型中致殘率、病死率最高的類型之一。腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率高達(dá)40%[1]。腦出血病情危重、起病急，在進(jìn)入醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）后，常需機(jī)械通氣。機(jī)械通氣是ICU一項(xiàng)常用的治療措施，但通氣期間易損害患者的生理、心理功能，帶來高額的治療費(fèi)用，并會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、住院時(shí)間延長(zhǎng)等[2-3]。尤其是患者病情穩(wěn)定、呼吸好轉(zhuǎn)后，如何使患者安全撤離呼吸機(jī)成為醫(yī)務(wù)工作者重點(diǎn)關(guān)注問題。脫機(jī)是指機(jī)械通氣患者緩慢適應(yīng)離開通氣、減少通氣的過程，大部分通氣患者在脫機(jī)后，能很快恢復(fù)自主呼吸，仍有20%～30%患者出現(xiàn)脫機(jī)困難，甚至伴嚴(yán)重呼吸機(jī)依賴[4-5]。當(dāng)前脫機(jī)時(shí)機(jī)存在極大的隨意性，多依據(jù)臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行脫機(jī)，爭(zhēng)取縮短機(jī)械通氣時(shí)間，可有5%～8%患者拔管失敗，在神經(jīng)科或內(nèi)科失敗率高達(dá)17%[6]。計(jì)劃性脫機(jī)是現(xiàn)今機(jī)械通氣期間常實(shí)施方案，以臨床篩選及自主呼吸能力測(cè)試為依據(jù)，進(jìn)而評(píng)估患者是否具備撤機(jī)條件[7]。本研究特對(duì)ICU腦出血患者分別采用計(jì)劃性脫機(jī)與經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)，比較其具體差異，以此為脫機(jī)選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過安徽省亳醫(yī)院州市人民醫(yī)學(xué)（以下簡(jiǎn)稱“我院”）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》[8]中腦出血標(biāo)準(zhǔn)所有患者;②在ICU機(jī)械通氣時(shí)間>48 h;③病情穩(wěn)定，逐漸轉(zhuǎn)入脫機(jī)階段;④自發(fā)性腦出血;⑤患者及家屬對(duì)研究持知情態(tài)度，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)入ICU前已進(jìn)行機(jī)械通氣;②對(duì)機(jī)械通氣出現(xiàn)依賴，且>2周;③入ICU機(jī)械通氣24 h內(nèi)死亡者;④意識(shí)障礙、認(rèn)知異常者;⑤伴阻塞性肺疾病、支氣管畸形等肺部疾病;⑥顱腦損傷出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦干出血。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究資料不完整者;②參與其他研究者;③拒絕參與研究者。納入我院2018年1月—2019年12月收治的ICU腦出血患者150例。按隨機(jī)等分法分為經(jīng)驗(yàn)組與計(jì)劃組，每組75例。兩組年齡、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分、性別、基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 脫機(jī)方法

經(jīng)驗(yàn)組采用經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)，由主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)病情變化確定脫機(jī)時(shí)間。

計(jì)劃組采用計(jì)劃性脫機(jī)，患者插管呼吸機(jī)后，每日早晨行脫機(jī)篩查，若患者出現(xiàn)以下幾種情況，則考慮進(jìn)行3 min自主呼吸試驗(yàn)，并進(jìn)行脫機(jī)：①腦出血疾病以改善或治愈;②血氧分壓（PaO2）≥60 mmHg，吸氧濃度（FiO2）≤0.4，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≥150;③呼吸末正壓通氣（PEEP）≤5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）;④體溫≤38℃;⑤未使用多巴胺、小劑量鎮(zhèn)靜藥物或血管升壓藥物;⑥每分鐘通氣量≤1 L/min，呼吸頻率（RR）≤30次/min;⑦能主動(dòng)用力咳嗽;⑧心率≤100次/min;⑨收縮壓≥90 mmHg。

當(dāng)患者滿足以上條件后行3 min自主呼吸試驗(yàn)（SBT），若出現(xiàn)以下幾種情況：①淺快呼吸指數(shù)（RSBI）≤105，氣道閉合壓（P0.1）≤4 cmH2O;②RR 9～35次/min;③自主呼吸潮氣量（VT）≤4 mL/kg;④末梢血氧飽和度（SpO2）≥90%;⑤心率≤140次/min;⑥無心律失常。若患者出現(xiàn)以上條件，即可停止自主呼吸試驗(yàn)，試驗(yàn)成功考慮撤機(jī)。若失敗者，給予試驗(yàn)前通氣模式及參數(shù)，第2天再次評(píng)估，再次脫機(jī)試驗(yàn)?；蚧颊哂兄囟刃姆渭膊』蛲鈺r(shí)間≥7 d，使用PSV方法脫機(jī)，其余患者使用T管試驗(yàn)。T管脫機(jī)試驗(yàn)：①心率≥35次/min;②SpO2≤90%，持續(xù)30 s;③心率≥140次/min;④有心律失常;⑤收縮壓≥180 mmHg;即需要停止T管試驗(yàn)。若患者耐受T管試驗(yàn)≥2 h，患者則可考慮拔管。

患者拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)以下幾種情況，即可需要再次機(jī)械通氣：①動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）≥50 mmHg;②PaO2≤60 mmHg;③心率≥30次/min;④心率≥135次/min;⑤輔助呼吸機(jī)過度活動(dòng);⑥伴有心律失常、休克等癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)

由專人負(fù)責(zé)及記錄患者恢復(fù)情況，①比較兩組患者全過程機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間以及住院時(shí)間，記錄患者預(yù)計(jì)脫機(jī)時(shí)的機(jī)械通氣時(shí)間;②比較兩組患者通氣期間脫機(jī)成功率以及脫機(jī)耐受率;③比較兩組患者機(jī)械通氣期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣管切開、48 h內(nèi)再插管、機(jī)械通氣 >21 d等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，所有計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采取t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分比率（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復(fù)期間相關(guān)時(shí)間比較

計(jì)劃組預(yù)計(jì)脫機(jī)時(shí)的機(jī)械通氣時(shí)間、全過程機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間以及住院時(shí)間均短于經(jīng)驗(yàn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組通氣期間脫機(jī)成功率以及脫機(jī)耐受率比較

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

機(jī)械通氣是重癥醫(yī)學(xué)科主要治療手段，尤其是現(xiàn)代社會(huì)進(jìn)展以及人口老齡化發(fā)展，使機(jī)械通氣的使用率不斷增加。腦出血是嚴(yán)重的腦血管疾病類型之一，多數(shù)患者病情危重，失去自主呼吸，肺部順應(yīng)性下降，出現(xiàn)以呼吸困難、低氧血癥等表現(xiàn)的急性呼吸衰竭，進(jìn)而在轉(zhuǎn)入ICU后需盡快使用機(jī)械通氣治療[9-10]。機(jī)械通氣能夠挽救患者生命，但有創(chuàng)通氣仍會(huì)誘發(fā)各種并發(fā)癥，甚至產(chǎn)生高額治療費(fèi)用。腦出血患者呼吸狀況改善、病情穩(wěn)定后，可以考慮進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)，恢復(fù)自主呼吸。但脫機(jī)的過程復(fù)雜，有20%機(jī)械通氣患者脫機(jī)困難，影響患者恢復(fù)效果[11-12]。

在進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)時(shí)，由于機(jī)械通氣患者在進(jìn)行脫機(jī)時(shí)，其過程較為復(fù)雜，且脫機(jī)時(shí)間具有極高的隨意性，常根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及判斷確定脫機(jī)時(shí)機(jī)。有研究[13]指出，臨床醫(yī)師需確定呼吸機(jī)撤離的時(shí)間及速度，在最短時(shí)間內(nèi)撤離通氣機(jī)。盡可能縮短通氣時(shí)間，及時(shí)脫機(jī)能夠縮短重癥醫(yī)學(xué)科患者的住院時(shí)間，降低住院病死率。但經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)仍存在一定爭(zhēng)議，有15%脫機(jī)患者48 h內(nèi)需再次插管，且拔管失敗率高[14-15]。因此確定最佳的脫機(jī)時(shí)間及參數(shù)，采用計(jì)劃性脫機(jī)，以此改善通氣效果，降低脫機(jī)失敗率。ICU腦出血患者脫機(jī)時(shí)采用計(jì)劃性脫機(jī)時(shí)，若病情穩(wěn)定，可在每日清晨有效評(píng)估脫機(jī)情況，待具備相應(yīng)脫機(jī)條件后，可進(jìn)行相應(yīng)的脫機(jī)準(zhǔn)備。一般脫機(jī)入選標(biāo)準(zhǔn)：患者病情穩(wěn)定，導(dǎo)致呼吸衰竭的病因控制，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，呼氣末正壓通氣<5 cmH2O，氧合指數(shù)>200，未使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物[16]。本研究中，計(jì)劃組患者預(yù)計(jì)脫機(jī)時(shí)的機(jī)械通氣時(shí)間、全過程機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間以及住院時(shí)間短于經(jīng)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。研究發(fā)現(xiàn)，ICU腦出血患者機(jī)械通氣期間使用計(jì)劃性統(tǒng)計(jì)，能夠顯著縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，且患者過早恢復(fù)自主呼吸，有助于恢復(fù)患者病情，縮短其住院時(shí)間。其結(jié)論與連運(yùn)興等[17]研究結(jié)論相一致。

ICU腦出血患者脫機(jī)前需重點(diǎn)評(píng)估患者神經(jīng)系統(tǒng)，確保患者意識(shí)情況良好，呼吸頻率恢復(fù)，無電解質(zhì)異常，脫機(jī)前未使用鎮(zhèn)靜、肌松等藥物，睡眠過程中未出現(xiàn)呼吸暫停等情況;同時(shí)確定患者的呼吸系統(tǒng)是否得以改善，比如無氣道阻力升高、肺順應(yīng)性降低、胸腔積液等癥狀，有無呼吸肌疲勞、呼吸衰竭;另外老年患者在脫機(jī)期間是否出現(xiàn)心力衰竭，監(jiān)測(cè)心率、痰液性狀、肺部濕啰音變化，嚴(yán)格遵循脫機(jī)原則，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物等處理，必要時(shí)使用無創(chuàng)通氣緩解呼吸機(jī)疲勞，減少耗氧量。目前常用的脫機(jī)指標(biāo)包括臨床癥狀和體征、呼吸功能力學(xué)（呼吸頻率、分鐘通氣量、潮氣量、氣道阻力、最大吸氣負(fù)壓等）、血?dú)夥治鲋笜?biāo)（血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、分流率、氧供量等），但這些參數(shù)單獨(dú)評(píng)價(jià)脫機(jī)的成功率。因此在計(jì)劃性脫機(jī)時(shí)加用自主呼吸試驗(yàn)，適當(dāng)增加患者呼吸做功[18-21]。測(cè)量患者P0.1時(shí)，即在功能殘氣位關(guān)閉氣道，測(cè)定吸氣開始0.1 s時(shí)的氣道壓力值，可反映中樞驅(qū)動(dòng)的功能，確定有無壓力變化，但不受氣道阻力、肺部順應(yīng)性、肺牽張反射功能等因素的影響。若呼吸肌負(fù)重增加、呼吸中樞代償性增強(qiáng)、呼吸肌受損等因素均會(huì)升高P0.1水平，預(yù)示患者脫機(jī)失敗[22]。本研究中，計(jì)劃組脫機(jī)成功率、脫機(jī)耐受率均高于經(jīng)驗(yàn)組，并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。研究提示，ICU腦出血患者機(jī)械通氣使用計(jì)劃性脫機(jī)時(shí)，與經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)比較，能夠提高患者脫機(jī)成功率，降低通氣以及脫機(jī)時(shí)的并發(fā)癥發(fā)生率。

對(duì)脫機(jī)困難患者，多建議采用氣管切開術(shù)進(jìn)行治療，而氣管切開能夠提高吸痰的便利性，改善患者的舒適性，但仍沒有足夠的證據(jù)確定早期氣管切開有利于改善病情。隨著對(duì)呼吸機(jī)通氣模式、肺呼吸生理學(xué)、肺保護(hù)對(duì)策等具體指標(biāo)進(jìn)行深入研究后，仍存在較高的失敗率。通過分析脫機(jī)失敗者進(jìn)行原因分析發(fā)現(xiàn)可能是與生理學(xué)指標(biāo)變化、原發(fā)疾病惡化等因素相關(guān)。其中生理學(xué)指標(biāo)變化有動(dòng)脈血pH值降低、循環(huán)功能異常、電解質(zhì)紊亂等導(dǎo)致肺部感染，使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平持續(xù)下降。部分患者長(zhǎng)期機(jī)械通氣更受到自身因素的影響，①患者因合并顱腦損傷，病情危重，伴隨著中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，或使用鎮(zhèn)靜藥物、阿片類藥物導(dǎo)致的精神障礙;②呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)不合理，人工氣道護(hù)理不合理，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸肌疲勞過度;③不合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)造成水電解質(zhì)紊亂;④心功能下降導(dǎo)致心力衰竭;⑤長(zhǎng)期依賴機(jī)械通氣，進(jìn)而害怕撤機(jī)。因此在脫機(jī)時(shí)，需綜合評(píng)估患者呼吸、血?dú)?、電解質(zhì)等綜合指標(biāo)，并做好患者的心理干預(yù)，進(jìn)而提高脫機(jī)成功率。

綜上所述，與經(jīng)驗(yàn)性脫機(jī)比較，計(jì)劃性脫機(jī)在ICU腦出血患者中的應(yīng)用，能夠提高脫機(jī)成功率，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床價(jià)值高，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-04-02）