視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度與11778位點Leber視神經(jīng)病變患者視功能預(yù)后的關(guān)系

廖 良，韋企平，周 劍，孫艷紅，李 麗，肖艷萍，張?zhí)仗眨难噫?/p>

0引言

Leber遺傳性視神經(jīng)病變(Leber hereditary optic neuropathy，LHON)是一種常見的線粒體DNA突變所致的視神經(jīng)疾病，通常青少年男性多發(fā)，多數(shù)患者視力急劇下降、視野明顯缺損，并可伴色覺障礙，對視功能造成嚴(yán)重?fù)p害[1]。11778 G>A/ND4是最常見的突變類型，約占全部LHON病例的80%，且這種類型的患者預(yù)后很差，僅有少量患者可恢復(fù)視功能[2]。

本課題組致力于研究哪些因素可以預(yù)判LHON患者遠(yuǎn)期的視功能。采用光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)研究證實，LHON在發(fā)病早期視盤充血和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer， RNFL)腫脹，然后會發(fā)現(xiàn)快速的RNFL喪失，尤其是在4mo內(nèi)，稱之為亞急性期，盡管視力在4～12mo內(nèi)穩(wěn)定下來，但隨著RNFL進(jìn)一步變薄，視野可能仍有丟失，隨后在發(fā)病后約1.5～2a，雖然RNFL變化幅度很小，但仍有少量患者視功能可逐漸改善[3-4]。既往研究中我們初步發(fā)現(xiàn)，LHON發(fā)病前期的RNFL薄變速度與患者的最終視力預(yù)后有關(guān)[5]，為進(jìn)一步明確RNFL對視力和視野的預(yù)測價值及最佳預(yù)測界值，本研究收集了更多的病例進(jìn)行了研究分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1對象和方法

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)為我院視神經(jīng)疾病門診建檔患者；(2)經(jīng)mtDNA檢測確診為11778 G>A/ND4位點突變；(3)發(fā)病后(病程)2、4、8、12、18、24、30mo各時間點前后2wk內(nèi)分別完成視力、視野檢查和RNFL厚度檢測；(4)年齡、性別不限。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并其他視網(wǎng)膜病變和視神經(jīng)病變、青光眼、顱內(nèi)占位病變等可引起視功能受損疾病者；(2)患者不能完成視野檢查，或視野不可信系數(shù)值大于15%；(3)OCT檢測RNFL值的圖像質(zhì)量低于5/10格；(4)患者在前述隨訪檢查時間點失訪超過1次，或未完成相關(guān)檢查。

1.2方法最佳矯正視力(BCVA)采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測出，為方便統(tǒng)計，將5分制對數(shù)視力換算成LogMAR視力，換算公式為LogMAR視力=5-5分制對數(shù)視力。視野采用OCTOPUS 101視野計檢查，根據(jù)初診時患者視力和配合度，如能完成G2程序檢查且不可信系數(shù)值低于15%，以視野平均缺損(mean defect，MD)為主要結(jié)局指標(biāo)，如患者不能配合G2程序，則選用LVC程序檢查，以視野平均敏感度(mean sensitivity，MS)為主要結(jié)局指標(biāo)。RNFL厚度檢查采用OCT檢查完成，檢測以視盤為中心距離1.73mm外200μm×200μm環(huán)形區(qū)域的RNFL厚度。

2結(jié)果

2.1納入患者基本情況本研究最終納入病例資料完整且符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者23例44眼，試驗組10例19眼，其中女2例4眼，男8例15眼，初診平均年齡13.7±6.0歲，初診視力1.2±0.4(LogMAR)；對照組13例25眼，其中女3例6眼，男10例19眼，初診平均年齡14.2±5.2歲，初診視力1.7±0.5(LogMAR)。兩組患者性別構(gòu)成比和初診年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.053，P=0.817；t=0.281，P=0.780)，但初診視力比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.041，P=0.004)。

表1 兩組患者各隨訪時間點RNFL厚度比較

表2 兩組患者臨床資料的比較

表3 兩組患者臨床資料的比較

2.2兩組患者各隨訪時間點RNFL厚度對兩組患者不同時間點RNFL厚度值進(jìn)行單因素重復(fù)測量的方差分析，結(jié)果顯示，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=36.37，P組間<0.001)，提示兩組間RNFL值存在差異，且兩組患者自發(fā)病4mo起RNFL厚度出現(xiàn)顯著差異(P<0.05)；兩組內(nèi)比較球形檢驗結(jié)果P=0.002，數(shù)據(jù)不滿足球形假設(shè)，以多元方差分析結(jié)果為準(zhǔn)，F(xiàn)時間=120.224，P時間<0.001，F(xiàn)時間×組別=1.901，P時間×組別=0.107，參考Greenhouse-Geisser法校正后的一元方差分析結(jié)果，F(xiàn)時間=406.231，P時間<0.001，F(xiàn)時間×組別=2.395，P時間×組別=0.090，提示兩組內(nèi)各個時點RNFL厚度存在差異，在觀察期兩組患者RNFL厚度值均逐漸降低，且時間與組別不存在交互作用(表1)。

2.3 RNFL厚度對遠(yuǎn)期視功能的預(yù)測性取兩組患者各隨訪時間點RNFL厚度均值的中間值作為界值(為便于統(tǒng)計個位數(shù)取5或0)，則病程2、4、8、12mo時RNFL厚度界值分別為130、100、80、65μm，因本研究目的是探討RNFL厚度對遠(yuǎn)期視功能的預(yù)測性，病程1a以后再予預(yù)測臨床價值較小，故未選擇病程18mo及以后的RNFL厚度值用于預(yù)測。

2.3.1病程2mo時RNFL厚度對視功能的預(yù)測根據(jù)病程2mo時RNFL厚度將患者分為RNFL>130μm組和RNFL≤130μm組。病程30mo時，兩組患者BCVA、視野MD和MS值無明顯差異(均P>0.05，表2)，表明病程2mo時RNFL值是否>130μm不能預(yù)判遠(yuǎn)期視力和視野。

2.3.2病程4mo時RNFL厚度對視功能的預(yù)測根據(jù)病程4mo時RNFL厚度將患者分為RNFL>100μm組和RNFL≤100μm組。病程30mo時，RNFL>100μm組患者BCVA明顯優(yōu)于RNFL≤100μm組，但兩組患者視野MD和MS值無明顯差異(均P>0.05，表3)，表明病程4mo時RNFL值是否>100μm可初步預(yù)測遠(yuǎn)期視力，但尚不能預(yù)判遠(yuǎn)期視野。

2.3.3病程8mo時RNFL厚度對視功能的預(yù)測根據(jù)病程8mo時RNFL厚度將患者分為RNFL>80μm組和RNFL≤80μm組。病程30mo時，RNFL>80μm組患者BCVA、視野MD和MS值均明顯優(yōu)于RNFL≤80μm組(P<0.05，表4)，表明病程8mo時RNFL值是否>80μm可初步預(yù)測遠(yuǎn)期視力和視野。

2.3.4病程12mo時RNFL厚度對視功能的預(yù)測根據(jù)病程8mo時RNFL厚度將患者分為RNFL>65μm組和RNFL≤65μm組。病程30mo時，RNFL>65μm組患者BCVA和視野MS值均明顯優(yōu)于RNFL≤65μm組(P<0.05，表5)，但組間視野MD值無明顯差異(P>0.05，表5)，表明病程12mo時RNFL值是否>65μm可初步預(yù)測遠(yuǎn)期視力和視野。

表4 兩組患者臨床資料的比較

表5 兩組患者臨床資料的比較

表6 兩組患者各隨訪時間點BCVA比較

表7 兩組患者病程30mo時BCVA分布 眼(%)

2.4.1最佳RNFL界值對遠(yuǎn)期視力的預(yù)測價值對兩組患眼不同隨訪時間點BCVA進(jìn)行單因素重復(fù)測量的方差分析，結(jié)果顯示，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=8.068，P組間=0.007)，提示兩組間BCVA值存在差異，且兩組患者自發(fā)病12mo起 RNFL>80μm組患眼BCVA均顯著優(yōu)于RNFL≤80μm組(P<0.05)；兩組內(nèi)比較球形檢驗結(jié)果P<0.001，數(shù)據(jù)不滿足球形假設(shè)，以多元方差分析結(jié)果為準(zhǔn)，F(xiàn)時間=10.191，P時間<0.001，F(xiàn)時間×組別=2.734，P時間×組別=0.027，參考Greenhouse-Geisser法校正后的一元方差分析結(jié)果，F(xiàn)時間=26.252，P時間<0.001，F(xiàn)時間×組別=1.829，P時間×組別=0.147，提示兩組內(nèi)各個時點BCVA存在差異，在觀察期兩組的BCVA值均逐漸改善，且時間與組別存在交互作用(多元方差分析結(jié)果P=0.027)(表6)。此外，病程30mo時，RNFL≤80μm組，100%患眼BCVA低于LogMAR 0.5(即WHO公布的低視力標(biāo)準(zhǔn))，均為低視力，其中73%患眼BCVA低于LogMAR 1.1(相當(dāng)于小數(shù)視力0.08)；而RNFL>80μm組中，31%患眼BCVA優(yōu)于LogMAR 0.1(相當(dāng)于小數(shù)視力0.8)，僅34%患眼為低視力，21%患眼BCVA低于LogMAR 1.1(相當(dāng)于小數(shù)視力0.08)，見表7。

2.4.2最佳RNFL界值對遠(yuǎn)期視野MD值的預(yù)測價值以組別(RNFL>80μm組及RNFL≤80μm組)、患眼編號(共27個水平)、重復(fù)測試時間(2、4、8、12、18、24、30mo共7個水平)、MD值(因變量)建立4列共189行，進(jìn)行GEE分析，結(jié)果顯示，兩組視野MD值組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Waldχ2=10.392，P=0.001)，表明以RNFL>80μm作為界值的組別對MD值有顯著影響，且RNFL>80μm組視野MD值均優(yōu)于RNFL≤80μm組，見表8。

2.4.3最佳RNFL界值對遠(yuǎn)期視野MS值的預(yù)測價值以組別(RNFL>80μm組及RNFL≤80μm組)、患眼編號(共17個水平)、重復(fù)測試時間(2、4、8、12、18、24、30月共7個水平)、MS值(因變量)建立4列共119行，進(jìn)行GEE分析，結(jié)果顯示，兩組視野MS值組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Waldχ2=13.127,P<0.001)，表明以RNFL>80μm作為界值的組別對MS值也有顯著影響，且RNFL>80μm組視野MS值均優(yōu)于RNFL≤80μm組，見表9。

表8 兩組患者各隨訪時間點視野MD值比較 [M(P25，P75)，dB]

表9 兩組患者各隨訪時間點視野MS值比較 [M(P25，P75)，dB]

3討論

既往LHON的治療方法極其有限[6]，直到2015-06，歐洲醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)(EMA)批準(zhǔn)了艾地苯醌(瑞士，Santhera制藥公司)。Klopstock等[7]研究觀察85例LHON患者24wk，結(jié)果表明，治療前后雖然視力無統(tǒng)計學(xué)差異，但色覺和對比敏感度顯著提高，該研究結(jié)果得到了另兩項研究的支持[8-9]。此外，有研究將自體骨髓衍生干細(xì)胞移植技術(shù)應(yīng)用于LHON治療的基因療法，嘗試將缺陷基因替換為正?；虿⒈磉_(dá)，其中一些療法取得了令人鼓舞的結(jié)果[10-12]。此外，關(guān)于LHON發(fā)病1a后是否仍需要艾地苯醌治療存在爭議。多數(shù)專家認(rèn)為，沒有足夠的證據(jù)證明在發(fā)病1a后仍需繼續(xù)使用艾地苯醌治療[13]。

有研究回顧分析了可預(yù)測視力恢復(fù)良好的臨床因素，如性別、服用艾地苯醌、平均發(fā)病年齡、平均最低視力，結(jié)果僅發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病后1a內(nèi)視力下降程度較小者視力預(yù)后更好[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病8mo時RNFL厚度是否>80μm可作為預(yù)測遠(yuǎn)期視功能的重要界值，該界值便于記憶，且在患者遠(yuǎn)期預(yù)后的視力和視野兩項指標(biāo)中均有較好的預(yù)測性，故初步認(rèn)為此界值的預(yù)測價值優(yōu)于前文所述的發(fā)病后1a內(nèi)視力下降程度。本研究選擇RNFL厚度作為LHON患者視功能的預(yù)測指標(biāo)與RNFL在LHON發(fā)病中的病理生理基礎(chǔ)有關(guān)，RNFL變薄可能表明視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(RGC)凋亡和軸突解體，因為RGC細(xì)胞及其軸突是維持RNFL正常結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)。OCT技術(shù)可以檢測LHON視乳頭發(fā)生的結(jié)構(gòu)變化，并可以無創(chuàng)、快速、清晰地獲得客觀的RNFL數(shù)據(jù)[15]。LHON可分為4個臨床階段，即突變攜帶者的無癥狀期、發(fā)病6mo內(nèi)的亞急性期，6～12mo的進(jìn)展期，病程超過1a的慢性期[13]，部分文獻(xiàn)還描述了發(fā)病前的臨床前期，此時已出現(xiàn)視盤周邊輕微血管形態(tài)改變和輕度視野異常，但視力仍保持正常[16]。

本研究未探討RNFL厚度變化對視功能的預(yù)測作用機(jī)制。臨床中可以看到幾乎所有LHON患者RNFL均發(fā)生萎縮性薄變，其中顳側(cè)RNFL的薄變幅度超過鼻側(cè)，部分RNFL厚度低于60μm的患者晚期視力也可恢復(fù)至1.0[17]。本研究結(jié)果表明，發(fā)病1a內(nèi)RNFL薄變速度對遠(yuǎn)期視功能預(yù)后至關(guān)重要，推測可能與線粒體功能的補(bǔ)償機(jī)制有關(guān)。很多線粒體疾病如線粒體肌病、乳酸性酸中毒和中風(fēng)等，在代謝缺陷后均存在線粒體補(bǔ)償機(jī)制，可補(bǔ)償產(chǎn)生額外的線粒體用于代謝[18]。LHON發(fā)病機(jī)制包含線粒體功能障礙，線粒體補(bǔ)償可能導(dǎo)致RNFL增厚，這也可能有利于RGC及其軸突得以幸存，并保留了更多的視覺功能。此外，線粒體呼吸鏈復(fù)合體Ⅰ功能障礙所致的代謝損傷與RGC及其軸突的代償反應(yīng)之間的蹺蹺板平衡也可能作為一種解釋，即RNFL變薄較慢的患眼可能具有較高的補(bǔ)償活性，使得更多的視功能得以保留。前文提到目前對發(fā)病1a后是否仍需艾地苯醌治療存在爭議[13]，但本研究發(fā)現(xiàn)LHON患者的RNFL在發(fā)病后的12～24mo內(nèi)仍在變薄，這表明線粒體功能障礙和代償仍然活躍，上述線粒體補(bǔ)償機(jī)制如果成立，此時仍應(yīng)給予患者包括艾地苯醌等在內(nèi)的積極治療。

本研究尚存在一定的局限性，有必要進(jìn)行進(jìn)一步研究。(1)本研究僅納入患者23例44眼進(jìn)行分析，樣本量很小。(2)本研究未對不同象限的RNFL厚度值對遠(yuǎn)期視功能恢復(fù)的預(yù)測作用進(jìn)行研究，有研究表明，發(fā)病3mo內(nèi)不同象限的RNFL增厚是不一致的，隨后才開始進(jìn)行性變薄[3]。另有研究認(rèn)為視盤各方向的RNFL對遠(yuǎn)期視功能的恢復(fù)價值是不同的，其中視盤黃斑束區(qū)域的神經(jīng)纖維最為重要[19-20]。(3)由于檢測條件的局限性，本研究未獲得有關(guān)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合物(GCC)厚度的隨訪數(shù)據(jù)。有文獻(xiàn)報道GCC可能比RNFL更早發(fā)生改變，GCC起源于視盤黃斑神經(jīng)纖維束，與中央視力更緊密相關(guān)[18]。因此，從理論上講，GCC可能更適合作為BCVA的預(yù)測指標(biāo)。因此后續(xù)研究可以針對視盤顳側(cè)象限的RNFL厚度和GCC厚度對LHON患者遠(yuǎn)期視功能的預(yù)測性進(jìn)行研究。另外，因本研究觀察期長達(dá)3a，期間患者是否接受系統(tǒng)治療、治療方法等差異較大，統(tǒng)計難度極大，而LHON為少見病，限于該病患者數(shù)量較少，不易擴(kuò)大樣本進(jìn)行大規(guī)模研究，且病程8mo時RNFL值是否>80μm作為最佳預(yù)測界值僅基于本研究的初步分析，患者的預(yù)后可能還受年齡、治療方法等多種因素影響，故臨床具體針對某一單個LHON患者時，應(yīng)用本界值時仍需謹(jǐn)慎。

LHON遠(yuǎn)期視功能預(yù)判的臨床價值可能在于因LHON治療困難，11778位點突變的LHON患者發(fā)病后非常擔(dān)心能否康復(fù)，醫(yī)生也想知道哪些指標(biāo)對患者的視力預(yù)后具有預(yù)測作用。一方面，醫(yī)生對患者的病情有更可靠的評估，有利于指導(dǎo)患者是否采用更加積極的治療方案；另一方面，患者對自己病情有更加現(xiàn)實的心理預(yù)期，對于遠(yuǎn)期視功能預(yù)期較好的患者，可有效緩解患者的心理壓力、減少焦慮抑郁的發(fā)生，而對于遠(yuǎn)期視功能預(yù)期不佳的患者，則可建議患者接受更加積極的治療方法，如基因治療等[10-11]，也可為患者長期的低視力狀態(tài)提前進(jìn)行低視力康復(fù)訓(xùn)練。