Stingray球囊輔助下正向夾層再進入技術(shù)在慢性完全閉塞病變治療中的應(yīng)用

趙林 王剛 胡春陽 金澤寧 柳景華 王志堅 盧春山 遲云鵬 何東方 趙玉英 郭成軍 汝磊生

慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變是目前經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）中的最后堡壘［1］。隨著技術(shù)的進步、經(jīng)驗的積累和器械的改進，CTO-PCI的成功率和療效都有了明顯改善。正向、逆向、正向夾層再進入技術(shù)（antegrade dissection and reentry， ADR）是治療CTO病變的常用手段［2-5］。近年來，Stingray球囊輔助下ADR因其安全高效受到了廣泛關(guān)注［6］。ADR主要用于入口不清，閉塞段過長（≥20 mm），遠端著陸區(qū)良好的CTO病變。在Hybrid策略中，建議在上述合適的病變中盡早使用ADR（即直接ADR）。當然，也有很多病變可以在其他策略失敗后再啟動ADR（即補救性ADR）［7-9］。CTO-PCI中何時啟動ADR仍然存在爭議，并且對治療結(jié)果存在影響。國內(nèi)Stingray球囊輔助下ADR應(yīng)用尚未普及［10］。本研究注冊收集Stingray球囊輔助下行ADR的患者，比較不同使用時機對CTO-PCI患者成功率、療效及安全性的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017年1月至2019年12月連續(xù)入選北京安貞醫(yī)院和中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊980醫(yī)院使用Stingray球囊輔助ADR進行CTO-PCI的患者。所有入選患者均在CTO病變的開通過程中使用了Stingray球囊（波士頓科學(xué)公司）協(xié)助導(dǎo)絲從血管內(nèi)膜下重新進入血管真腔。CTO病變診斷標準：冠狀動脈造影顯示病變血管前向血流心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級0級，并且其閉塞時間≥3個月。3個月的時間根據(jù)如下因素進行判斷：既往3個月以上靶血管供血區(qū)域發(fā)生過心肌梗死（myocardial infarction， MI）；既往3個月前冠狀動脈造影或冠狀動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）顯示血管閉塞；既往3個月缺血癥狀無明顯改變，冠狀動脈造影特點（橋樣側(cè)支循環(huán)形成）顯示閉塞時間較長。排除標準：（1）開通CTO病變的過程中未使用Stingray球囊者；（2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致手術(shù)無法進行者。

1.2 研究分組

根據(jù)介入治療過程中Stingray球囊的使用時機分為直接ADR組和補救性ADR組。直接ADR是指病變適于使用ADR（特別是遠端著陸區(qū)無大分支，著陸區(qū)血管病變不嚴重且無明顯鈣化），前向?qū)Ыz到達CTO病變遠端時在內(nèi)膜下，而不進行平行導(dǎo)絲技術(shù)等其他正向?qū)Ыz操作嘗試，將ADR作為開通CTO病變的初始選擇。補救性ADR是指前向?qū)Ыz進入內(nèi)膜下，進行平行導(dǎo)絲為代表的正向?qū)Ыz操作或者進行逆向?qū)Ыz技術(shù)嘗試失敗后再啟動ADR，ADR作為開通CTO病變的第二或第三選擇。

1.3 冠狀動脈造影對CTO病變的評價

所有入選患者均為冠狀動脈前向TIMI血流分級0級病變，并采用雙側(cè)冠狀動脈造影進行評價。根據(jù)雙側(cè)冠狀動脈造影結(jié)果，記錄CTO病變的近端纖維帽特征，閉塞段的長度，閉塞段內(nèi)的鈣化程度，閉塞段內(nèi)的迂曲程度，閉塞遠端著陸區(qū)域的病變、分叉等特點。根據(jù)雙側(cè)冠狀動脈造影的結(jié)果，評價側(cè)支循環(huán)的情況，將其分為可介入側(cè)支循環(huán)和不可介入側(cè)支循環(huán)。近端纖維帽不清晰是指閉塞入口的形態(tài)為鈍頭、有大的分支或者不清楚閉塞點位置。重度鈣化是指在閉塞段內(nèi)鈣化影＞血管周徑50%。血管走行區(qū)存在至少2個彎曲＞70°或1個彎曲＞90°為中度扭曲；血管走行區(qū)至少2個彎曲＞90°或1個彎曲＞120°為重度扭曲?？山槿雮?cè)支循環(huán)即術(shù)者認為可通過逆向?qū)Ыz和微導(dǎo)管的側(cè)支循環(huán)。根據(jù)CTO病變特點計算J-CTO評分和Progress評分。J-CTO評分包括CTO病變近端纖維帽不清晰、CTO病變長度＞20 mm、CTO病變段內(nèi)存在重度迂曲、CTO病變內(nèi)有中-重度鈣化、既往曾嘗試5個指標，每個指標1分，共計5分。Progress評分包括近端纖維帽不清晰、CTO病變段內(nèi)存在重度迂曲，未見可用于介入治療的側(cè)支循環(huán)，左回旋支（left circumflex artery，LCX）的CTO病變共4個指標，每個指標1分，共計4分。

1.4 Stingray球囊使用方法

首先操作正向?qū)Ыz，如果導(dǎo)絲進入內(nèi)膜下，然后建立內(nèi)膜下通道［包括單純導(dǎo)絲技術(shù)、導(dǎo)絲打彎技術(shù)（Knuckle），Corsair微導(dǎo)管和Crossboss導(dǎo)管輔助等方法］。在體外應(yīng)用螺紋注射器（50 ml和3 ml）將Stingray球囊充滿對比劑，將球囊沿強支撐力導(dǎo)絲（常用M12）送至CTO病變遠端的著陸區(qū)，使Stingray球囊的側(cè)孔連接壓力泵，將壓力泵加壓至4～6 atm（1 atm =101.325 kPa），待球囊填充后，尋找球囊的“單軌征”（球囊呈一條線），在對側(cè)或者同側(cè)造影的指導(dǎo)下，確認血管真腔與球囊之間的關(guān)系。沿球囊的中心腔進行負壓抽吸血腫（Straw操作）后將穿刺型導(dǎo)絲（如Stingray導(dǎo)絲，Conquest Pro系列導(dǎo)絲、Gaia 3導(dǎo)絲等）送至球囊的兩側(cè)孔進行穿刺（Stick操作），然后操作該導(dǎo)絲（Stick&go操作）或者換用P200導(dǎo)絲（Stick&Swap操作）至血管遠端真腔。術(shù)中采用普通肝素或比伐盧定進行抗凝治療，常規(guī)每30 min監(jiān)測活化凝血時間（activated coagulation time，ACT），保證ACT在300 s以上。

1.5 ADR不成功后的操作

如果ADR反復(fù)操作，導(dǎo)絲仍然不能到達血管真腔，可采用平行導(dǎo)絲或者血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）指導(dǎo)下的正向介入治療，也可轉(zhuǎn)化為逆向介入治療。如果患者臨床情況或者手術(shù)過程無法繼續(xù)進行，可在結(jié)束手術(shù)前進行內(nèi)膜下斑塊修飾操作（subintimal plaque modification， SPM，即INVESTMENT操作），將2.0 mm×20 mm球囊或者2.5 mm×20 mm球囊在閉塞段內(nèi)進行擴張，期待能夠出現(xiàn)前向血流，以便再次介入治療時導(dǎo)絲易于進入真腔。

1.6 資料收集

收集所有入選患者的臨床基線資料、CTO病變的造影特點、CTO-PCI過程中的相關(guān)參數(shù)。同時記錄所有入選患者的技術(shù)成功率、手術(shù)成功率、手術(shù)并發(fā)癥和住院期間主要不良心腦血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）。造影成功定義為介入治療后冠狀動脈前向血流TIMI分級Ⅲ級并且殘余狹窄＜30%。操作成功定義為造影成功且住院期間無MACCE發(fā)生。MACCE包括死亡、MI、再次PCI、心臟壓塞（需心包穿刺或手術(shù)）、靶血管血運重建（target vascular reconstruction，TVR）及腦出血或卒中等。手術(shù)并發(fā)癥包括遠端分支丟失及穿孔。遠端分支丟失定義為遠端分支TIMI血流分級0級。穿孔定義為血管壁破裂造成血液或?qū)Ρ葎┩鉂B。介入治療相關(guān)性MI定義為介入治療術(shù)后心肌損傷標志物高于95%CI的3倍以上。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行處理。正態(tài)分布的計量資料以（x-±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料以M（最小值，最大值）表示，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

共243例接受Stingray輔助下使用ADR進行PCI的CTO患者，其中直接ADR組127例，補救性ADR組116例。兩組患者在年齡、性別、合并癥、入院診斷等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。其中，直接ADR組與補救性ADR組患者左心室射血分數(shù)分別為（52.3±10.1）%和（54.6±12.5）%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.118）；估算的腎小球濾過率（estimated glomerular fi ltration rate，eGFR）分別為（87.7±15.6）ml/（min﹒1.73 m2）和（90.4±17.3）ml/（min﹒1.73 m2），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.204，表1）。

2.2 兩組患者CTO病變特征比較

患者的J-CTO評分平均為（2.3±1.5）分，其中≥2分的占66.7%。直接ADR組和補救性ADR組J-CTO評分分別為（2.2±1.6）分和（2.4±1.3）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.284）；Progress評分分別為（1.3±0.6）分和（1.4±0.7）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.235）。兩組患者CTO病變部位分布及病變特點比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表2）。

2.3 兩組患者介入治療術(shù)中資料比較

直接ADR組與補救性ADR組患者使用IVUS比例（56.7%比59.5%，P=0.660）、使用Crossboss比例（7.1%比5.2%，P=0.536）和Bobsleding比例（28.3%比37.1%，P=0.147）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但直接ADR組使用Knuckle比例（36.2%比19.8%，P=0.005）、Stick&Go比例（59.8%比41.4%，P=0.004）顯著高于補救性ADR組，而Stick&Swap比例（40.2%比58.6%，P=0.004）顯著低于補救性ADR組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者置入支架的比例和支架個數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。而補救性ADR組置入支架長度［（64.6±12.8）mm比（57.3±13.5）mm，P＜0.001］顯著長于直接ADR組。直接ADR組手術(shù)時間［89（42，190）min比145（72，213）min］、曝光時間［35（22，164）min比76（38，175）min］、導(dǎo)絲通過CTO病變的時間［32（15，153）min比75（34，165）min］明顯短于補救性ADR組，輻射劑量［1.6（0.4，6.9）Gy比3.4（0.8，13.9）Gy］、對比劑用量［175（85，535）ml比255（115，760）ml］明顯低于補救性ADR組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001，表3）。

表1 兩組患者基線資料比較

2.4 兩組患者短期預(yù)后和住院期間MACCE比較

所有患者ADR的成功率為83.5%，其中直接ADR組成功率89.0%，補救性ADR組成功率77.6%，兩組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.017）。直接ADR組和補救性ADR組患者最終造影成功率分別為93.7%和91.4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.490）；操作成功率分別為91.3%和86.2%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.204，表4）。直接ADR組失敗的14例患者中，轉(zhuǎn)為正向成功2例，逆向成功4例，2例進行了SPM，期待易化二次手術(shù)，6例患者停止手術(shù)或建議患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)；補救性ADR組失敗的26例患者中，再次轉(zhuǎn)為正向成功4例，逆向成功12例，6例進行SPM，4例終止手術(shù)建議行冠狀動脈旁路移植術(shù)。

所有患者住院期間MACCE發(fā)生率為3.7%，直接ADR組為2.4%，補救性ADR組為5.2%，兩組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.428）。直接ADR組3例患者發(fā)生介入治療相關(guān)的MI，其中1例術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成，行急診PCI，還有1例出現(xiàn)冠狀動脈穿孔并心臟壓塞，緊急行心包穿刺術(shù)后好轉(zhuǎn)。補救性ADR組1例出現(xiàn)心力衰竭后死亡，4例患者出現(xiàn)介入治療相關(guān)的MI，1例患者出現(xiàn)腦出血，2例患者出現(xiàn)冠狀動脈穿孔，其中1例緊急行心包穿刺，1例保守治療（表4）。

表2 兩組患者CTO 病變特征比較

表3 兩組患者介入治療情況比較

表4 兩組患者短期預(yù)后和住院期間MACCE 比較

3 討論

近年來，CTO-PCI進展迅速，治療的成功率有了明顯改善［1］。各種CTO-PCI流程的推廣與應(yīng)用及Hybrid策略的轉(zhuǎn)換和使用，使CTO-PCI療效也有了明顯提高［2-5］。然而，臨床實踐中關(guān)于Stingray球囊輔助下ADR使用的時機和啟動時間仍存爭議，并且各個CTO-PCI流程中的建議也不盡相同。Stingray球囊輔助下ADR主要適用于CTO病變近端纖維帽不清晰、CTO病變長、CTO病變段存在鈣化和迂曲（這些特點限制了正向?qū)Ыz技術(shù)的成功），沒有可以使用的介入側(cè)支（限制了逆向介入治療的使用）并且遠端血管相對健康，沒有明顯病變和重要分支（這些特點利于ADR）。在臨床使用過程中，如果病變適宜使用ADR，可將其作為首選的治療策略，稱為直接ADR；也可將其在使用正向平行導(dǎo)絲等技術(shù)失敗后或者正向嘗試和逆向嘗試均失敗后進行ADR操作，將其作為第二或第三選擇，稱為補救性ADR。歐美術(shù)者ADR使用比例高，接近1/3，對于合適的病變習(xí)慣于使用直接ADR［6-9］。國內(nèi)術(shù)者近年才開始使用ADR，使用比例較低，不足10%，并且大多數(shù)使用補救性ADR［10］。本研究總結(jié)了近2年來使用ADR的患者，并根據(jù)使用時機，分為直接ADR組和補救性ADR組，比較兩組患者的成功率、療效和并發(fā)癥發(fā)生率，旨在有助于ADR的使用和推廣。

國內(nèi)外有關(guān)ADR的臨床研究數(shù)據(jù)有限［10-14］。FAST-CTOs研究［11］是首個較重要的評估采用Stingray球囊開通CTO病變的安全性和可行性的研究，結(jié)果顯示其技術(shù)成功（導(dǎo)絲進入真腔）率為77%，手術(shù)成功率為75%；前75例患者中手術(shù)成功率為67%，后75例達到87%；30 d主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events， MACE）發(fā)生率為4.8%（2例死亡，4例非ST段抬高型心肌梗死，1例卒中）。RECHARGE注冊研究［12-13］共納入1253例CTO病變患者，其中292例使用了ADR（包括導(dǎo)絲基礎(chǔ)上的ADR和Stingray球囊輔助下ADR），88例采用直接ADR，204例應(yīng)用補救性ADR，所有CTO-PCI成功率89%，整體ADR成功率67%，其中直接ADR組成功率89%。當然該研究中Stingray球囊使用的93例，其成功率達81%。直接ADR組患者中，MACE發(fā)生率為3.4%，主要為1例血腫導(dǎo)致的下壁MI，9例非ST段抬高型心肌梗死（1例夾層，1例血腫，1例血栓，3例邊支閉塞，3例穿孔），5例穿孔（3例保守治療，2例心包穿刺）。同樣的，2016年Danek等［14］入選美國11個醫(yī)學(xué)中心總計1313例CTO行PCI患者，接受ADR治療的患者458例（直接ADR 169例，Stingray球囊輔助下ADR 251例），總體成功率高達86.9%，其中直接ADR組達91.7%，住院期間MACE發(fā)生率2.9%，并且曝光時間和手術(shù)時間明顯低于補救性ADR組。陳根銳等［10］總結(jié)了87例患者的ADR使用經(jīng)驗，其中81例為補救性ADR，ADR成功率78.2%，住院期間MACE發(fā)生率3.4%。這是國內(nèi)最早的關(guān)于ADR的使用報道，表明了ADR臨床使用的安全、高效。

本研究中共納入243例接受Stingray球囊輔助下行ADR的患者，ADR總體成功率在83.5%，其中直接ADR組127例，成功率89.0%，補救性ADR組116例，成功率77.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.017）。并且兩組J-CTO評分分別為（2.2±1.6）分和（2.4±1.3）分，均為困難CTO病變，由此可見國內(nèi)的ADR主要用于困難的CTO病變。除此之外，在使用過程中，直接ADR組患者使用Knuckle技術(shù)的比例明顯增加，手術(shù)時間、曝光時間、導(dǎo)絲通過CTO時間明顯縮短，輻射劑量及對比劑用量明顯減少，可見手術(shù)效率明顯增加。這些結(jié)果與上述研究結(jié)果一致［10-14］，這與直接ADR使用過程中，減少了正向反復(fù)操作和逆向的嘗試，直接將通道建立到著陸區(qū)，減少了手術(shù)時間，降低了對比劑用量，提高了效率，并且操作減少后，血腫相對較小，從而提高了ADR的成功率。在直接ADR使用過程中，Knuckle導(dǎo)絲的使用有利于快速通過閉塞段，提高了手術(shù)速度和效率。當然，兩組患者最后造影成功率分別為93.7%和91.4%，總體高達92.6%，這可能與入選的患者均來自國內(nèi)較大心臟中心的CTO病變患者，術(shù)者熟練掌握了各種CTO病變的介入治療方法有關(guān)。

本研究中ADR失敗的患者共40例，其中直接ADR組14例，補救性ADR組26例，這些患者均改為逆向或正向嘗試，仍然失敗的患者進行SPM治療。最后，介入治療總體成功率為92.6%。因此，在CTO-PCI的Hybrid策略時代，多種技術(shù)的使用和及時轉(zhuǎn)換有利于提高手術(shù)的成功率和效率。另外，本研究中MACCE發(fā)生率為3.7%，其中直接ADR組2.4%，補救性ADR組5.2%（主要為介入治療相關(guān)MI），表明ADR是一種安全的手術(shù)方法。與補救性ADR相比，直接ADR的MACCE發(fā)生率更低，說明其更安全，這與直接ADR手術(shù)時間短、血腫發(fā)生率低、分支閉塞比例低有關(guān)。上述結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)研究報道一致［10-14］。與既往研究相比，本研究病例數(shù)量更多，并且全部為Stingray球囊輔助下行ADR患者，再次驗證了Stingray球囊輔助下ADR治療的可靠性和安全性。

隨著Stingray球囊輔助下行ADR的廣泛應(yīng)用，Stingray球囊輔助下ADR的成功率逐漸升高，根據(jù)有限的經(jīng)驗，體會如下：（1）Stingray輔助下的ADR是在正向介入治療技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的技術(shù)，需要進行培訓(xùn)，建議在熟練術(shù)者的指導(dǎo)下進行嘗試，大約30例患者的培訓(xùn)就可掌握該技術(shù)。（2）血腫是限制ADR成功的主要障礙，降低了成功率。因此，在操作過程中盡量減少正向反復(fù)操作和反復(fù)正向造影，使用直接ADR，有助于提高成功率，減少操作時間和對比劑用量，提高手術(shù)效率。（3）著陸區(qū)迂曲成角或存在嚴重病變不利于穿刺成功，應(yīng)該避開這些位置進行穿刺。（4）建議使用操作性好的導(dǎo)絲穿刺，如GAIA系列、ConquestPro系列、Hornet系列等。導(dǎo)絲塑形時模仿Stingray導(dǎo)絲的頭端塑形。穿刺時，首先找到相應(yīng)的側(cè)孔，不轉(zhuǎn)動導(dǎo)絲，然后回撤后快速前推穿刺導(dǎo)絲，往往有伴有阻力突然釋放的“突破感”。（5）精準操作導(dǎo)絲，減少操作，控制Knuckle導(dǎo)絲的環(huán)大小，在近端纖維帽以遠啟動Knuckle，在遠端纖維帽以近終止Knuckle操作，有利于預(yù)防血腫形成。血腫一旦形成，可以通過主支近端或邊支球囊封堵和延長導(dǎo)管主動封堵，然后抽吸，減少血腫。當然也可以通過Knucklecrossboss的組合在血腫遠端形成相對規(guī)則、限制的內(nèi)膜下空間，提高穿刺成功率；也可以Bobsledding操作或者后撤Stingray球囊更換位置提高穿刺成功率。（6）CTOPCI技術(shù)不能開通所有CTO病變，Stingray球囊輔助下的ADR也不例外。因此，熟練掌握CTO-PCI的各種技術(shù)，快速進行轉(zhuǎn)換，是保證手術(shù)安全、成功、高效的重要方法。

綜上所述，對于合適的CTO病變患者，Stingray球囊輔助下行ADR是一種安全、可靠，高效的開通方法。與補救性ADR相比，直接ADR提高了成功率、改善了手術(shù)效率，減少了手術(shù)時間、曝光時間和對比劑用量，降低并發(fā)癥發(fā)生率的趨勢。當然，本研究病例數(shù)量較少，并且只是兩家中心的注冊性研究，且隨訪時間短，可視為本研究的局限性。期待進行多中心、大規(guī)模、前瞻性、長期隨訪的隨機對照研究以驗證上述結(jié)論。