改良體位護(hù)理在老年婦科腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用

潘煜婷

婦科腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高的特點(diǎn)，特別適合手術(shù)耐受性差的患者。腹腔鏡手術(shù)時(shí)患者大多需要擺放截石位，術(shù)中變換為頭低足高截石位[1-2]。該體位不僅增加了患者肩部的壓力，而且牽拉大腿肌群和神經(jīng)，會(huì)造成下肢的麻木和疼痛，部分患者術(shù)后的肩部疼痛程度甚至超過了切口疼痛[3]。同時(shí)在麻醉狀態(tài)下，術(shù)中體位的變化可造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂，易增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。尤其是中老年患者皮膚彈性降低、肌肉拉伸受限，這種不良反應(yīng)會(huì)更加突出。因此，加強(qiáng)患者術(shù)中體位護(hù)理十分重要。現(xiàn)對(duì)我科行婦科腹腔鏡手術(shù)的中老年患者進(jìn)行改良體位護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2017年8月-2018 年5月收治的100例婦科腹腔鏡手術(shù)的中老年患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)；②年齡≥40歲；③BMI≤30 kg/m2；④ASA分級(jí)為Ⅰ-Ⅲ級(jí)[4]；⑤被告知治療方案并接受簽署告知書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有多器官功能障礙疾??；②血液高凝狀態(tài)、行走障礙；③有頸椎病史及肩周炎病史；④有精神病史、 神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、感染性疾??；⑤術(shù)中出現(xiàn)大出血、休克、心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥；⑥術(shù)前坐位眼壓高于21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。選取 2017年8-12月收治的40例患者為對(duì)照組。選取2018年1-5月收治的60例患者為觀察組。對(duì)照組，年齡(51.35±16.38)歲,廣泛全子宮切除10例，全子宮切除11例，子宮肌瘤剔除術(shù)13例，卵巢囊腫剝除術(shù)6例；手術(shù)時(shí)間(225.36±45.78)min。觀察組，年齡(50.85±17.23)歲,廣泛全子宮切除15例，全子宮切除18例，子宮肌瘤剔除術(shù)20例，卵巢囊腫剝除術(shù)7例；手術(shù)時(shí)間(218.45±38.92)min。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用氣管內(nèi)插管，靜脈-吸入復(fù)合全身麻醉，手術(shù)均按照常規(guī)腹腔鏡操作流程進(jìn)行。

1.2.1 對(duì)照組

采用腹腔鏡手術(shù)常規(guī)體位護(hù)理，即麻醉前患者取仰臥位，安裝支腿架，調(diào)節(jié)大腿間夾角70～80°，將患者大腿抬高，大腿與軀干軸縱軸150～160°，臀下放置體位墊，尾骨略超過手術(shù)床背板下緣[5]，包裹雙手并固定于身體雙側(cè)。麻醉完成并穿刺進(jìn)入腹腔充入二氧化碳?xì)怏w，調(diào)整手術(shù)床，患者取頭低截石位30～40°，變換體位時(shí)間為8 s。

1.2.2 觀察組

以循證理念指導(dǎo)體位護(hù)理。從事婦科腹腔鏡手術(shù)室護(hù)理工作5年以上的護(hù)理人員對(duì)手術(shù)體位導(dǎo)致不良反應(yīng)的原因及護(hù)理對(duì)策進(jìn)行反思，并檢索知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中5年以內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)體位和體位變化速度都對(duì)患者的血液動(dòng)力學(xué)和心肺功能有一定的影響[6]。結(jié)合檢索到的文獻(xiàn)及實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)制定預(yù)防性護(hù)理對(duì)策?；颊咦儞Q手術(shù)體位前的擺放方法同對(duì)照組，下肢約束帶固定在膝關(guān)節(jié)上3～5 cm處，松緊以容一指為宜?；颊咦儞Q體位，取頭低截石位20～30°，變換體位時(shí)間在30s以上。手術(shù)結(jié)束患者清醒后，為促進(jìn)靜脈回流，減輕眼結(jié)膜水腫，將手術(shù)床取15～30°頭高腳低位[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化。于體位安置前、體位安置后記錄2組患者的收縮壓、舒張壓、心率的情況，并計(jì)算體位變化前后的差值。(2) 手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后6h內(nèi)統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后出現(xiàn)肩部疼痛、眼瞼水腫、下肢麻木、惡心嘔吐的發(fā)生情況。(3) 護(hù)理滿意度。術(shù)后1d采用手術(shù)室體位護(hù)理滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，共包含25個(gè)條目，每個(gè)條目分為很滿意、滿意、一般、不滿意4個(gè)等級(jí)，計(jì)分4、3、2、1分。最終根據(jù)得分情況分為很滿意(≥90分)、滿意(80～<90)、一般(69～79)、不滿意(<69分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組血流動(dòng)力學(xué)情況比較

觀察組體位安置后的收縮壓、舒張壓、心率變化幅度均小于對(duì)照組。見表1。

表1 2組體位安置前后血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較

2.2 2組手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率比較

觀察組肩部疼痛、眼瞼水腫、下肢麻木的發(fā)生率低于對(duì)照組，2組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥比較 [例(%)]

2.3 2組護(hù)理滿意度比較

觀察組的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組。見表3。

表3 2組患者的護(hù)理滿意度比較 [例(%)]

3 討論

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的婦科疾病患者采用腹腔鏡手術(shù)治療。但腹腔鏡手術(shù)時(shí)為了獲得滿意的手術(shù)視野，需要擺放頭低臀高截石位[8]。該體位不僅擺放要求高、 難度大，而且會(huì)對(duì)手術(shù)患者產(chǎn)生一定的不利影響。一方面可影響患者的肺通氣功能，導(dǎo)致二氧化碳蓄積；另一方面也可造成體位相關(guān)性眼結(jié)膜水腫、下肢靜脈血栓以及肩部疼痛等；手術(shù)結(jié)束后患者由截石位轉(zhuǎn)換為平臥位時(shí)又會(huì)促進(jìn)部位血液迅速流入擴(kuò)張的下肢血管內(nèi)，減少有效循環(huán)血量，使血壓下降[9]。因體位而造成的相關(guān)性并發(fā)癥已經(jīng)成為麻醉、手術(shù)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同關(guān)注的焦點(diǎn)。因此，必須對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行科學(xué)的體位擺放，這種體位擺放既要滿足手術(shù)操作的要求，又要保證患者的安全和舒適[10]。

本研究對(duì)常規(guī)手術(shù)體位擺放進(jìn)行了改良，取頭低截石位20～30°，變換體位速度減慢，時(shí)間在30s以上。研究結(jié)果顯示，與常規(guī)組比較觀察組的患者擺放體位前后的收縮壓、舒張壓、心率的變化幅度較小。分析原因?yàn)?，該改良體位在一定程度上使患者的心率和血壓升高，心排量減少[11-12]。既往有研究[13]報(bào)道，采取頭低截石位20～30°不僅能夠滿足手術(shù)的需要，而且能降低體位改變對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，與本研究結(jié)果基本一致。有研究[14]認(rèn)為以30s的時(shí)間改變截石位，能夠減少或避免患者血液、心率過大的改變，確?；颊叩陌踩?。還有研究[15]認(rèn)為減緩截石位的改變速度能夠降低氣腹的壓力，減小血液的波動(dòng)幅度，進(jìn)而保護(hù)患者的氣道，還能減少對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)以及呼吸末二氧化碳的影響。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的肩部疼痛、眼瞼水腫、下肢麻木的發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理滿意度高于對(duì)照組。這提示變換截石體位時(shí)間在30 s以上能夠減少體位相關(guān)性并發(fā)癥，一方面是由于體位的擺放減少了對(duì)肩膀、下肢的長時(shí)間壓迫，進(jìn)而減少了肩膀疼痛、下肢麻木的發(fā)生；另一方面，減緩截石位減少了呼吸末二氧化碳、血液動(dòng)力學(xué)的影響，進(jìn)而減少了惡心嘔吐以及眼瞼水腫的發(fā)生,提高患者的舒適度。綜上所述，改良體位護(hù)理能夠穩(wěn)定婦科腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，減少體位相關(guān)并發(fā)癥，提高患者的舒適度。