腫瘤醫(yī)院護士對肺癌患者口服靶向藥物護理的質性研究

韋丹丹 雷 奕 何姍蔓

肺癌靶向治療是一種新型癌癥治療方法，因其有效性而受到患者及醫(yī)生青睞，目前大部分分子靶向藥物為口服藥，患者從醫(yī)院取藥后自行回家服用，在院外很多患者服藥依從性減弱，發(fā)生漏服、不服或不按要求服藥現(xiàn)象，無法有效的進行院外自我管理。無論是在院內還是院外，腫瘤患者服用抗腫瘤藥物的管理都是腫瘤?？谱o士的一項基本職責及要求，也是?？谱o士價值的重要體現(xiàn)。對腫瘤患者進行抗腫瘤藥物服用管理需要腫瘤?？谱o士具備一定的相關知識，而這些知識也需要隨著新藥物或者治療方法的出現(xiàn)不斷更新。由于口服靶向藥物帶來了生存獲益，院外服藥的患者數(shù)量急劇增加，因此專科護士對口服靶向藥物管理尤為重要。本研究旨在了解腫瘤醫(yī)院護士對口服分子靶向藥物管理的知識結構和缺陷，分析目前存在的問題并提出合理的、有效的、統(tǒng)一的管理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用目的抽樣法，選擇2016年6-8月我院呼吸腫瘤內科、胸瘤外科的護理人員作為研究對象，納入標準：①有3年及以上的肺癌患者護理工作經驗；②參加院內組織的?？瓶荚嚥⑷〉迷簝饶[瘤?？谱o士考試合格證；③知情同意，愿意參與本研究。研究樣本量以資料信息達到飽和，不再有新信息出現(xiàn)為準。本研究共納入2個病區(qū),10名護理人員，研究對象一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 資料收集方法

采用面對面半結構、個體深入訪談的形式，最大程度收集相關資料。根據(jù)研究目的，查閱相關文獻后制定訪談提綱，訪談提綱如下。①目前治療非小細胞肺癌的小分子靶向藥物有哪些？②口服小分子靶向藥物的不良反應最常見的是哪幾種？如何根據(jù)全球通用的常見不良反應評價標準(common terminology criteria adverse events, CTCAE)判斷不良反應的程度？③護士對院外口服分子靶向藥物的患者應該如何進行健康宣教？在宣教過程中有什么樣的困難和困惑？訪談本著自愿、保密和方便的原則，在雙方交談方便，不受干擾的自然環(huán)境下進行。訪談前與訪談對象詳細說明研究目的、意義，承諾對所有個人資料保密，為保證訪談資料的完整性和準確性，說明現(xiàn)場錄音的必要性，征得其同意后進行訪談，并為每名受訪者的訪談記錄編序。每位訪談20～30 min。

1.3 資料分析

反復聽取錄音，閱讀記錄，將錄音資料在錄音后24 h內整理成文本，對訪談資料的分析遵循Claizzi七步分析法[1]。

2 結果

2.1 主題一：護士對肺癌口服小分子靶向藥物相關知識的了解不足

研究對象對目前口服治療非小細胞肺癌分子靶向藥物的了解較少。受訪者A：“僅知道近來治療肺癌的靶向藥物越來越多，但是多了哪些并不了解”。受訪者D：“好像近幾年來越來越多患者在口服易瑞沙及特羅凱，應該是靶向治療藥物吧”。受訪者F：“平時在患者取藥時候和打電話來咨詢醫(yī)生的時候，聽到一些談論，具體不是很了解，只是在出院發(fā)藥的時候知道是一種治療肺癌的可以在院外服用的藥物”。

研究對象普遍認為口服靶向藥物患者護理與其他化療后出院患者無差別或不需要特殊護理。受訪者A：“現(xiàn)在住院患者多，一般確認可以口服靶向藥物后就帶藥出院服藥了，基本不會有太多的護理內容”。受訪者D及F認為這類藥物主要是在院外服用，很少會出現(xiàn)嚴重的不良反應。而受訪者E認為：“即使出現(xiàn)了不良反應也是醫(yī)生處理的范疇”。在藥物不良反應方面，一些護士仍然將以前傳統(tǒng)化療藥物的毒副反應延伸至靶向治療當中，受訪者A：“也許和化療藥物差不多，存在惡心、嘔吐和粒細胞缺乏吧”。受訪者C：“也許和化療藥差不多”。還有護士對靶向藥物的毒副反應認識不足，受訪者H：“可以在院外長期口服的藥物，應該沒有什么毒副反應吧”。還有些護士雖然列舉的藥物不良反應與說明書比較接近，但均未能完全吻合。受訪者D提到：“(口服靶向藥物的)不良反應有皮疹、手足綜合癥”。護理人員對靶向藥物認識的偏差必將導致患者帶藥出院宣教中對藥物毒副反應介紹和處理方式上的問題。

2.2 主題二：患者能理解及配合健康教育

受訪對象普遍認為患者能理解及配合健康教育，對健康教育需求較大。受訪者A：“無論是否為口服靶向藥物治療患者，他們對我們的健康宣教均是理解及配合的”。受訪者E及G述：“除了常規(guī)宣教外，患者或家屬有時會在早上查房的時候主動向我們問起相關的注意事項”。受訪者I也提到了電話宣教的事情，并認為“其實我并不是十分了解相關要點，只是給予一般常規(guī)建議，可是患者或家屬還是愿意了解”。

2.3 主題三：護理人員對健康教育信心不足

受訪對象認為自己對靶向藥物相關知識的了解不足，導致其健康教育信心不足，同時也存在患者對護理人員不信任的問題。受訪者G：“每天見到很多患者在電話里，或者出院后還專門跑回來問主管醫(yī)師藥物服用或者不良反應的相關問題，其實我很想替他們回答，可是我不知道是否掌握了相關的知識，或者是否可以正確的回答”。受訪者 B提到：“有些時候，患者會善意提出不同觀點，認為我們的宣教與醫(yī)生所說的有出入，這使得我有點尷尬”。受訪者C：“有些時候，患者也會在電話里咨詢這類口服藥物的不良反應；但一般都是主管醫(yī)生不在的時候，才會向我們詢問，患者也不盡相信我們，對此無論是醫(yī)生還是我們護士都感到無奈”。

2.4 主題四：護理人員對靶向藥物不良反應問題采取回避態(tài)度

在宣教過程中，研究對象因為對靶向藥物院外服用后的不良反應認識不足，不敢或者不愿意多談。受訪者A：“我對這些藥物的了解不多，很多時候不會主動宣教這樣的內容，如果患者真的問起，我會建議他去主管醫(yī)師那里詳細了解”。受訪者E：“基本不會宣教這類內容，一般都是宣教準時服藥時間”。受訪者F：“這些內容應該由主管醫(yī)生向患者說明白”。而受訪者G認為“我也想和患者談及這類問題，可是我所了解的知識不全面”。受訪者F及I則直接認為她們不愿意談及這類問題是因為“害怕和醫(yī)生所說的不一樣，造成不必要的誤會”。受訪者C及H認為“護理的規(guī)范上沒有具體的要求，只有在接受了相關的培訓及教育，并掌握相關知識后我才會主動和患者談及這類問題”?？梢娫诿鎸颊咴和夥冒邢蛩幬锊涣挤磻虇栴}的時候，絕大多數(shù)研究對象都選擇了消極回避的態(tài)度。

3 討論

本研究采用質性研究的方法，了解了腫瘤專科護士對于非小細胞肺癌口服靶向藥物的了解情況及藥物宣教護理中的體驗、需求。結果顯示：10名研究對象對于藥物類別、適應癥的了解程度存在不足；尤其是不良反應方面，更是出現(xiàn)了嚴重的認識偏差。與聶勝男[2]在山東省的1項問卷調查中研究一致。護士對口服靶向藥物治療腫瘤的知識缺乏，成為醫(yī)護團隊在對腫瘤患者實施治療及護理中的一個嚴重短板。護理人員只有不斷的學習靶向藥物治療的相關知識才能更好的對院外口服靶向藥物的患者進行指導及管理。因此，加強腫瘤?？谱o士相關知識的規(guī)范化培訓，提高其對口服靶向藥物治療的認識，才能充分發(fā)揮?？谱o士的作用，為口服靶向藥物的腫瘤患者提供更完善專業(yè)的服務，從而提高患者的服藥依從性，進而改善生存獲益。

由于院外多種因素影響，易造成患者自我控制力下降，用藥、飲食、運動等未嚴格遵守醫(yī)囑，導致病情惡化，生存獲益減少，同時也增加了患者的痛苦[2-5]。延續(xù)性護理重視患者離院后的持續(xù)護理工作，避免患者在院外自我控制不佳，不按時按量服用藥物的問題[6]。護士主導的隨訪護理不僅可以更好地實施相關的干預措施，而且護士也可以有更多的時間來為患者的需求提供支持[7]。本研究發(fā)現(xiàn)患者普遍能理解及配合藥物知識的健康教育，但護理人員由于對靶向藥物不良反知識掌握不足、培訓力度不夠，在出院帶藥宣教護理和院外隨訪工作中表現(xiàn)出不自信，害怕涉及這類藥物的宣教，存在消極、逃避的態(tài)度，或者以常規(guī)化療藥物的管理方式進行宣教，未能體現(xiàn)腫瘤?？谱o士應有水平。由此可見，護理管理者應重點關注腫瘤?？谱o士口服靶向藥物知識的需求，及時做好相關知識的培訓，彌補其短板，才能更好地為患者提供優(yōu)質的治療護理服務。我院通過建立質控小組對護理人員進行培訓，質控小組由1名副主任護師和1名主治醫(yī)師構成，定期更新靶向藥物最新的知識，并對護理人員進行指導，患者的院外健康宣教指導由經過質控小組培訓的護理人員進行。通過規(guī)范化的管理與培訓，達到對院外口服分子靶向藥物的患者進行有效的管理，從而減少藥物不良反應，提高患者生活質量。

大部分口服靶向藥物的肺癌患者在家中服藥進行治療，護士對靶向藥物知識掌握程度直接影響患者院外口服靶向藥物的不良事件管理效果，各級管理者應重視靶向藥物的相關知識培訓，提高護理人員的小分子靶向藥物的管理水平。