某院婦產(chǎn)科出院病案首頁填寫缺陷分析

周靜華

（包鋼集團(tuán)第三職工醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭）

0 引言

病案首頁的填寫質(zhì)量直接影響了醫(yī)保付費(fèi)、患者醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)等一系列相關(guān)活動(dòng)。婦產(chǎn)科是臨床四大主要學(xué)科之一，某院月均住院人數(shù)占其住院總?cè)藬?shù)的50%以上，婦產(chǎn)科是其院重點(diǎn)學(xué)科。研究婦產(chǎn)科出院病案首頁填寫缺陷，分析缺陷成因，提高婦產(chǎn)科出院病案首頁書寫質(zhì)量。

1 資料與方法

某三級(jí)甲等醫(yī)院在2018年8～10月婦產(chǎn)科出院病案為2987份，醫(yī)院編碼員根據(jù)系統(tǒng)抽樣法，對(duì)每月出院病案按照30%的比例進(jìn)行抽查，共計(jì)抽樣896份。根據(jù)專職編碼員的抽樣檢查結(jié)果，回顧性檢查每一份問題病案，將核對(duì)后的錯(cuò)誤情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[1]。某院編碼庫采用北京臨床版，并在應(yīng)用中根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行院內(nèi)擴(kuò)展及調(diào)整。

2 結(jié)果

2.1 病案錯(cuò)誤率

在抽查的896份病案中，存在問題的病案63份，錯(cuò)誤率為7.0%。63份存在問題的病案中，存在疾病編碼問題41份，占65.1%；存在手術(shù)編碼問題22份，占34.9%。

2.2 問題分類

疾病診斷錯(cuò)誤共41例，手術(shù)問題22例，詳細(xì)情況見表1、表2。

表2 手術(shù)問題錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)（n, %）

3 討論

3.1 錯(cuò)誤原因分析

3.1.1 填寫錯(cuò)誤分析

醫(yī)師不了解編碼基本規(guī)則，對(duì)病案首頁質(zhì)量規(guī)范要求掌握不夠準(zhǔn)確，對(duì)疾病和手術(shù)/操作名稱填寫不規(guī)范：①在填寫病案首頁時(shí)完全按照疾病被診斷出來的先后順序填寫，不按照病歷首頁書寫規(guī)范來填寫。②婦產(chǎn)科疾病診斷主要情況選擇的規(guī)則：人工流產(chǎn)或自伴然流產(chǎn)絕育者，選擇絕育做主要診斷；分娩伴絕育者，選擇分娩的并發(fā)癥作為主要診斷；婦科收治剖宮產(chǎn)的患者，應(yīng)盡量以剖宮產(chǎn)的指征作為主要編碼；與妊娠相關(guān)的診斷必須選擇與妊娠相關(guān)聯(lián)相對(duì)應(yīng)的疾病診斷的編碼。③婦產(chǎn)科手術(shù)操作經(jīng)常按照手術(shù)先后順序來選擇主要手術(shù)，經(jīng)常出現(xiàn)漏填操作的情況。

3.1.2 編碼錯(cuò)誤分析

編碼員責(zé)任心不強(qiáng)，不仔細(xì)閱讀病案：一些操作或手術(shù)記錄不全面，但是通過閱讀病歷，根據(jù)編碼規(guī)則，也需完善編寫，編碼員如果不查看手術(shù)記錄、病程記錄、影像學(xué)報(bào)告等，很容易漏填編碼，疾病診斷也如此。

3.1.3 系統(tǒng)問題

疾病與手術(shù)操作編碼庫需定期維護(hù)和適時(shí)拓展，由于專業(yè)人員缺乏及信息系統(tǒng)處理困難等各方因素，導(dǎo)致有些可以從ICD-10、ICD-9-CM-3字典中尋找到的編碼而無法找到。系統(tǒng)更新不及時(shí)，醫(yī)師已更正書寫，但編碼員閱讀信息不同步也導(dǎo)致問題的出現(xiàn)。

3.1.4 人員問題

因本地區(qū)開展編碼工作較其他地區(qū)相對(duì)晚一些，導(dǎo)致編碼員崗位門檻不高、人員不足，同時(shí)缺乏工作經(jīng)驗(yàn)豐富、水平較高的編碼員進(jìn)行指導(dǎo)和檢查。另外，醫(yī)師在門診、住院換崗以及人員流動(dòng)性等問題，編碼員組織的培訓(xùn)未能及時(shí)參加，新進(jìn)入的醫(yī)師對(duì)編碼認(rèn)識(shí)程度較低，也導(dǎo)致了病案首頁問題的出現(xiàn)。再者，醫(yī)師需要在短時(shí)間內(nèi)完成大量病歷書寫工作，導(dǎo)致忙中出錯(cuò)。

3.2 改進(jìn)措施

3.2.1 進(jìn)行全方位培訓(xùn)

通過本次研究結(jié)果表明：首先，應(yīng)對(duì)所有臨床醫(yī)師進(jìn)行ICD知識(shí)培訓(xùn)及病案首頁填寫培訓(xùn)，定期進(jìn)行全院培訓(xùn)，全院醫(yī)師熟悉編碼知識(shí)的總體規(guī)則。其次，利用臨床醫(yī)師早會(huì)或者業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間進(jìn)行?？婆嘤?xùn)學(xué)習(xí)，用PPT課件集中講解在一段時(shí)間中病案中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，培訓(xùn)過后建立微信病案溝通群，及時(shí)溝通交流。通過培訓(xùn)要求醫(yī)師掌握：疾病主要診斷是在本次醫(yī)療事件中，選擇對(duì)健康危害最重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的診斷為病人的主要診斷[2-3]。

3.2.2 提高編碼人員專業(yè)技術(shù)能力

編碼員遇到疑難問題時(shí)，一定要翻閱相關(guān)編碼書籍，對(duì)照ICD-10、ICD-9-CM-3，注意類目下不包括、包括、另編等特殊情況，找到正確編碼。編碼員在工作中更要積極、耐心的與醫(yī)師溝通，針對(duì)問題互相請(qǐng)教，營造良好的溝通環(huán)境，理性的溝通方法。大多數(shù)編碼員不是臨床出身，對(duì)一些?？浦R(shí)不夠了解，應(yīng)該多學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，業(yè)余時(shí)間多閱讀婦產(chǎn)?？葡嚓P(guān)書籍。定期參加ICD編碼培訓(xùn)基礎(chǔ)班及提高班，甚至進(jìn)修編碼崗位，提高編碼員的編碼水平。

4 結(jié)論

醫(yī)院在重視提升臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)技術(shù)水平的同時(shí)，也應(yīng)同樣重視和支持病案信息系統(tǒng)管理與建設(shè)工作，并大力支持、鼓勵(lì)編碼員參加各種病歷首頁書寫及編碼培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)相關(guān)質(zhì)控部門更要大力加強(qiáng)醫(yī)師病歷（包括病歷首頁）書寫規(guī)范的指導(dǎo)與督查。相關(guān)部門定期認(rèn)真組織對(duì)臨床醫(yī)師編碼分類與病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，提升對(duì)病案首頁重要性的認(rèn)識(shí)。編碼員要自我加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和編碼專業(yè)知識(shí)的反復(fù)理論聯(lián)系實(shí)際，及時(shí)更新知識(shí)儲(chǔ)備，針對(duì)專科問題專項(xiàng)培訓(xùn)，提升效率，提高病案首頁審查和編碼專業(yè)水平。通過加強(qiáng)多部門協(xié)作配合、完善病案首頁信息系統(tǒng)建設(shè)，加大對(duì)臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)控與管理力度，提高編碼員編碼水平，才能不斷改進(jìn)和完善首頁編碼管理工作，保證病案信息的可信度及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的有效利用。