血培養(yǎng)陽性危急值管理及臨床應(yīng)用價值評估

趙峻英，董 劍，謝鈮奇，潘莉娟，席家莊

(重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，重慶 402360)

血流感染包括菌血癥和敗血癥，是臨床常見的重癥全身感染性疾病，具有高致死率的特點[1]。血培養(yǎng)陽性是診斷血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，由于病原菌鑒定和藥敏試驗發(fā)出正式報告的時間較長，易使患者錯過抗感染治療的最佳時機，因此，細(xì)菌學(xué)專家提出了血培養(yǎng)陽性危急值分級報告制度[3]，該報告制度能及時向臨床提供血培養(yǎng)病原菌的信息，對降低患者死亡率，提高治愈率至關(guān)重要。現(xiàn)將本院血培養(yǎng)陽性危急值報告制度的實施情況及其在血流感染診斷和治療中的臨床應(yīng)用價值報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年微生物實驗室信息系統(tǒng)(LIS)記錄的血培養(yǎng)陽性患者219例為研究對象。

1.2儀器和試劑 采用BacT/Alert-120型全自動血培養(yǎng)儀及配套的需氧、厭氧血培養(yǎng)瓶，兒童血培養(yǎng)瓶，VITEK 2 Compact全自動細(xì)菌鑒定系統(tǒng)和配套細(xì)菌鑒定卡，普通恒溫培養(yǎng)箱，法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的哥倫比亞血平板、麥康凱平板和巧克力平板，英國OXOID公司生產(chǎn)的K-B法藥敏紙片。

1.3質(zhì)控菌株 大腸埃希菌(ATCC 25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、鮑曼不動桿菌(ATCC 19606)和糞腸球菌(ATCC 29212)標(biāo)準(zhǔn)菌株。

1.4方法

1.4.1血培養(yǎng)標(biāo)本的采集 嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[3]中的血培養(yǎng)采血指南及消毒步驟無菌采集患者靜脈血注入血培養(yǎng)瓶中，1次靜脈穿刺的血液應(yīng)分別注入需氧瓶和厭氧瓶中，即1套血培養(yǎng)，成年患者同時采集2套(2個不同部位，各采1套)，采用雙側(cè)雙套送檢，每瓶采集血液8～10 mL(廠家推薦采血量)；兒童患者靜脈穿刺的血液注入兒童專用血培養(yǎng)瓶中，同時采集2瓶(2個不同部位，各采1瓶)，采用雙側(cè)雙瓶送檢，每瓶采集血液1～2 mL(廠家推薦采血量)。血培養(yǎng)標(biāo)本采集后立即送達(dá)實驗室，放置于BacT/Alert-120型全自動血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)。

1.4.2危急值報告流程 全自動血培養(yǎng)儀報警陽性后，及時取出陽性瓶，觀察細(xì)菌生長曲線，并記錄陽性報警時間。無菌操作下抽取培養(yǎng)液轉(zhuǎn)種至血平板、麥康凱平板和無抑制劑巧克力平板后置于35～37 ℃培養(yǎng)箱(需氧、厭氧或二氧化碳)中培養(yǎng)16～18 h。同時行涂片革蘭染色鏡檢，電話聯(lián)系臨床醫(yī)師告知涂片革蘭染色鏡檢結(jié)果，包括病原菌革蘭染色情況、形態(tài)及排列情況，與臨床醫(yī)師共同分析是否為污染菌導(dǎo)致的陽性結(jié)果。如果考慮是致病菌導(dǎo)致的陽性結(jié)果，向臨床報告血培養(yǎng)陽性標(biāo)本革蘭染色鏡檢結(jié)果危急值，并將其記錄在微生物危急值登記本上，同時發(fā)出革蘭染色鏡檢報告，此為血培養(yǎng)陽性危急值的一級報告；待平板上長出單個菌落后，取純菌落進(jìn)行革蘭染色鏡檢，若與一級報告結(jié)果不符，立即通知臨床更改結(jié)果，并按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[3]對平板上長出的單個菌落進(jìn)行菌種鑒定及藥敏試驗,次日報告菌種鑒定及藥敏試驗結(jié)果，此為血培養(yǎng)陽性危急值的二級報告(即正式報告)。若血培養(yǎng)儀提示陽性，但涂片革蘭染色鏡檢未見病原菌且轉(zhuǎn)種至培養(yǎng)基上無生長，則判定為假陽性。

1.4.3污染菌判斷標(biāo)準(zhǔn) 目前，國際上仍缺乏能夠早期、準(zhǔn)確、快速判斷分離菌是否為血流感染污染菌的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]，臨床常用的血培養(yǎng)污染菌判定標(biāo)準(zhǔn)為符合下述任何1項者：(1)患者無明顯發(fā)熱及其他危險因素(如免疫功能低下或進(jìn)行過侵入性操作等)；(2)患者雖有發(fā)熱，但可用其他部位感染或腫瘤免疫等原因解釋，且無明顯全身感染癥狀；(3)1次血培養(yǎng)分離出2種及以上的皮膚正常菌群[5]；(4)雙套血培養(yǎng)中分離到不同種的病原菌[6-7]；(5)同時采集2個不同部位的2套血培養(yǎng)標(biāo)本中若僅有1瓶陽性，判定為污染菌，但也不應(yīng)僅根據(jù)陽性瓶數(shù)多少來判斷污染菌[8]；(6)應(yīng)及時聯(lián)系臨床醫(yī)師，根據(jù)患者的臨床癥狀與其共同分析是否為污染菌。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel表格對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1血培養(yǎng)瓶的送檢情況及陽性瓶數(shù)構(gòu)成比 219例血流感染患者中，成年患者194例，共送檢血培養(yǎng)瓶388套(776瓶)，兒童患者25例，共送檢血培養(yǎng)瓶50瓶。血培養(yǎng)陽性瓶數(shù)為4瓶的有90例(41.1%)，3瓶的有76例(34.7%)，2瓶的有30例(13.7%)，1瓶的有23例(10.5%)。

2.2血培養(yǎng)陽性危急值各級報告時間及準(zhǔn)確率 血培養(yǎng)陽性平均報警時間為16.2 h，一級報告發(fā)出的平均時間為19.5 h，二級報告發(fā)出的平均時間為56.9 h,一級與二級報告發(fā)出的平均時間相差37.4 h。一級報告結(jié)果與二級報告結(jié)果有1例不符，準(zhǔn)確率為99.5%(218/219)。

2.3血培養(yǎng)陽性菌株分布情況 219例血流感染患者共檢出革蘭陰性菌148株，革蘭陽性菌66株，真菌5株。檢出率位于前3位的致病菌依次為大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。見表1。

2.4血培養(yǎng)陽性危急值報告前臨床經(jīng)驗性治療情況 在血培養(yǎng)陽性危急值報告前219例患者均進(jìn)行了臨床經(jīng)驗性治療，具體用藥情況如下：使用頭孢菌素類的有107例，占48.9%，使用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑的有42例，占19.2%，使用碳青霉烯類的有38例，占17.4%，使用喹諾酮類的有17例，占7.8%，使用青霉素類的有15例，占6.8%。

2.5危急值報告對臨床治療方案的影響 219例患者中，在危急值回報后共有157例患者及時調(diào)整了治療方案。219例患者中一級報告發(fā)出后調(diào)整的有103例，占47.0%；二級報告發(fā)出后調(diào)整的有54例，占24.7%。經(jīng)驗性治療覆蓋檢出菌時治療方案調(diào)整主要是縮窄抗菌譜(84例，占38.4%)；經(jīng)驗性治療未覆蓋檢出菌時治療方案調(diào)整主要是更換抗菌藥物(30例，占13.7%)。在一級報告發(fā)出后共有60例患者更換了抗菌藥物，占27.4%;二級報告發(fā)出后又有13例患者更換了抗菌藥物，占5.9%。見表2。

表1 血培養(yǎng)陽性菌株分布情況

表2 血培養(yǎng)陽性危急值報告制度對臨床治療方案的影響[n(%)]

3 討 論

3.1血培養(yǎng)陽性危急值報告制度實施情況及存在的問題 血培養(yǎng)陽性是檢驗科的危急值之一，其意味著病原菌侵入血液循環(huán)并在其中生長繁殖，而病原菌產(chǎn)生的毒素及代謝產(chǎn)物可導(dǎo)致嚴(yán)重的全身感染性疾病，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。但臨床上并非所有的血培養(yǎng)陽性都是由致病菌所致，這就需要正確區(qū)分致病菌和污染菌。污染菌常誤導(dǎo)臨床造成抗菌藥物的濫用，從而導(dǎo)致患者耐藥率增加，同時也會增加患者的醫(yī)療費用。目前，本院成年患者血培養(yǎng)均采用雙側(cè)雙套送檢，兒童患者則采用兒童專用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行雙側(cè)雙瓶送檢，這對提高血培養(yǎng)病原菌的檢出率和準(zhǔn)確判斷致病菌至關(guān)重要，同時，本院微生物實驗室的工作人員還經(jīng)常與臨床醫(yī)師進(jìn)行直接溝通，共同分析討論是否為致病菌，以及血培養(yǎng)陽性危急值是否確立等問題。若為致病菌，血培養(yǎng)陽性危急值確立，立即通過微生物L(fēng)IS發(fā)出涂片革蘭染色鏡檢結(jié)果；待菌種鑒定及藥敏試驗結(jié)果出來后，再次電話報告臨床科室，并發(fā)出最終菌種鑒定及藥敏試驗結(jié)果的正式報告。在這2個階段電話報告危急值時，均要求臨床科室接收者復(fù)述危急值結(jié)果，檢驗科和臨床科室還需同時記錄危急值結(jié)果、報告時間、患者姓名、住院號、科室及危急值報告的接收者與報告者。這一形式的危急值報告制度避免了口頭報告可能出現(xiàn)的信息錯誤，保證了危急值報告的時效性和準(zhǔn)確性。若為污染菌，則不進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗，可有效節(jié)約成本，同時也避免了臨床不合理用藥。本研究中219例血流感染患者中，血培養(yǎng)陽性瓶數(shù)為4瓶的有90例(41.1%)，3瓶的有76例(34.7%)，2瓶的有30例(13.7%)，1瓶的有23例(10.5%)，提示大部分血流感染患者在同時送檢的2套(兒童為2瓶)血培養(yǎng)瓶中有2瓶及以上報警陽性，但仍有10.5%的患者單瓶報警陽性，且大部分為兒童患者。分析其原因可能如下：兒童采血較為困難，當(dāng)采血量不足時可導(dǎo)致假陰性；兒童病情變化較快，微生物實驗室工作人員在與臨床醫(yī)師溝通討論是否為污染菌時難以下定論。

3.2臨床經(jīng)驗性治療情況及存在的問題 目前，臨床上血流感染診療途徑主要包括3個階段：經(jīng)驗性治療階段，獲得血培養(yǎng)一級報告后的治療階段，以及獲得血培養(yǎng)二級報告后的治療階段。每一個階段的抗感染治療都離不開實驗室檢查結(jié)果[9]，經(jīng)驗性治療依據(jù)醫(yī)院定期發(fā)布的各科室血流感染的病原菌分布情況及其耐藥性分析結(jié)果。獲得血培養(yǎng)一級報告后，臨床可在經(jīng)驗性治療的基礎(chǔ)上對抗菌藥物進(jìn)行調(diào)整，而二級報告的結(jié)果可為臨床針對性抗感染治療提供依據(jù)。本研究中，219例血流感染患者共檢出革蘭陰性菌148株，革蘭陽性菌66株，真菌5株，前3位的致病菌依次為大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。在經(jīng)驗性治療中各類抗菌藥物的使用比例從高到低依次為頭孢菌素類(48.9%)、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑(19.2%)、碳青霉烯類(17.4%)、喹諾酮類(7.8%)、青霉素類(6.8%)。頭孢菌素類中以第2、3代頭孢菌素使用頻率最高，考慮可能是因為這類藥物具有抗菌譜廣、抗菌效果好且安全性高的特點，所以臨床各科室在治療感染性疾病或預(yù)防性用藥時通常選擇此類藥物[10]。碳青霉烯類作為經(jīng)驗性治療用藥占有較高的比例(17.4%)，而使用該類藥物的患者在血流感染危急值分級報告結(jié)果發(fā)出后均未進(jìn)行抗菌藥物調(diào)整，說明部分臨床醫(yī)師在選擇抗菌藥物時起點偏高，究其原因可能是臨床醫(yī)師對科室近年來血流感染的病原菌分布及其耐藥性情況不了解，無法準(zhǔn)確合理的使用抗菌藥物。長期大劑量使用起點高的抗菌藥物極易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加，同時也會增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確規(guī)定碳青霉烯類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防性用藥[11]。

3.3血培養(yǎng)陽性危急值報告后臨床抗菌藥物調(diào)整情況 本研究中，血培養(yǎng)儀陽性報警后約3.3 h即可獲得一級報告,一級報告發(fā)出的平均時間為19.5 h,遠(yuǎn)少于二級報告發(fā)出的平均時間(56.9 h)。一級報告結(jié)果與二級報告結(jié)果有1例不符，準(zhǔn)確率為99.5%，分析其原因如下：該例不符菌株為鮑曼不動桿菌，鮑曼不動桿菌為球桿形態(tài)且不易脫色，再加上血涂片制作的偏厚，導(dǎo)致被誤判為革蘭陽性球菌。本研究一級報告的及時性和準(zhǔn)確性均高于相關(guān)文獻(xiàn)報道[12]。在血培養(yǎng)陽性危急值回報后共有157例患者及時調(diào)整了治療方案，其中一級報告發(fā)出后調(diào)整的有103例，占47.0%；二級報告發(fā)出后調(diào)整的有54例，占24.7%。經(jīng)驗性治療覆蓋檢出菌時治療方案調(diào)整主要是縮窄抗菌譜；經(jīng)驗性治療未覆蓋檢出菌時治療方案調(diào)整主要是更換抗菌藥物。在一級報告發(fā)出后共有60例患者更換了抗菌藥物，占27.4%；二級報告發(fā)出后又有13例患者更換了抗菌藥物，占5.9%。提示血培養(yǎng)陽性危急值報告發(fā)出后臨床抗菌藥物的調(diào)整比例較高，分析其原因如下：由于本院微生物實驗室尚缺乏質(zhì)譜、PCR、二代測序等新技術(shù)而不能快速確定病原菌的種類，如一些病原菌對某些抗菌藥物天然耐藥，但臨床在最終的二級報告發(fā)出之前只能根據(jù)一級報告結(jié)果進(jìn)行經(jīng)驗性治療，但有些經(jīng)驗性治療可能是無效的；此外，目前本院血培養(yǎng)陽性危急值只實行了二級報告制度，且微生物實驗室夜間無值班人員，夜間血培養(yǎng)陽性危急值不能及時處理，從而導(dǎo)致這部分標(biāo)本報告滯后。

3.4改進(jìn)方案 為了提高血培養(yǎng)病原菌的檢出率和準(zhǔn)確判斷致病菌，臨床醫(yī)師應(yīng)掌握血培養(yǎng)送檢指征，每例患者應(yīng)同時送檢2～3套(兒童為2～3瓶)血培養(yǎng)，且每套血培養(yǎng)應(yīng)在不同部位采集[13]；微生物實驗室需購置儀器設(shè)備，增加質(zhì)譜、PCR、二代測序等新技術(shù)，快速確定病原菌的種類，實行和完善血培養(yǎng)三級報告制度；同時，需建立全天候的工作模式，及時處理夜間血培養(yǎng)陽性危急值，加快結(jié)果報告速度，為臨床早期合理選擇抗菌藥物提供依據(jù)；臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉近年來醫(yī)院血流感染病原菌的種類及其耐藥性，加強對抗菌藥物藥效學(xué)及藥代動力學(xué)等相關(guān)知識的培訓(xùn)，對臨床不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象及時予以糾正；臨床也應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)陽性危急值報告情況及藥敏試驗結(jié)果及時調(diào)整抗菌藥物，確保抗感染治療的有效性。

綜上所述，血培養(yǎng)陽性危急值報告是臨床盡快使用抗菌藥物進(jìn)行目標(biāo)性治療的先決基礎(chǔ)，使臨床能夠及時、合理地調(diào)整抗感染治療方案，這為降低患者醫(yī)療費用，延緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生、發(fā)展和保證患者的生命安全提供了保障。