前庭功能檢查后發(fā)生視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞1例

李芙蓉 周暢

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科 重慶 400037)

資料患者男性，71歲。因“發(fā)作性眩暈伴行走中摔倒2年”于我院神經(jīng)內(nèi)科就診。既往有高血壓病史2年，最高血壓約170/100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。考慮診斷“短暫腦缺血、良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)、后循環(huán)缺血”。磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)提示顱內(nèi)多發(fā)腔隙灶，右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段顯示不清，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、后動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯示欠清。為進(jìn)一步鑒別診斷，予以前庭功能檢查(SRM-IV型全自動(dòng)前庭功能診斷治療系統(tǒng))?；颊邫z查后突然右眼視力下降，無(wú)明顯眼痛、頭痛、四肢無(wú)力、意識(shí)障礙等。門(mén)診遂以“短暫腦缺血”收入神經(jīng)內(nèi)科。發(fā)病后約4 h，請(qǐng)眼科會(huì)診查體：右眼視力光感，左眼0.3，雙眼前節(jié)無(wú)特殊，雙眼晶狀體皮質(zhì)渾濁，雙眼視盤(pán)邊界清楚，視網(wǎng)膜平伏，右眼后極部視網(wǎng)膜色澤較左眼稍淡，未見(jiàn)明顯櫻桃紅斑(圖1)。光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)檢查見(jiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)反射密度增高，外層反射降低(圖2)。熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)提示臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)(52 s)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈明顯延遲(圖3A)。診斷為右眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(central retinal artery occlusion, CRAO)。遂立即予以吸氧，右眼球后注射2.5 mg阿托品，前房穿刺放液降低眼壓急診處理；并轉(zhuǎn)入眼科進(jìn)一步予以吸氧、擴(kuò)血管、抗血小板等治療。頭頸部CT血管造影見(jiàn)雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近段混合斑塊形成，雙側(cè)頸動(dòng)脈竇部混合斑塊形成。頸部血管超聲見(jiàn)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜面粗糙，竇部粥樣斑塊形成。心臟超聲可見(jiàn)左室增大，二尖瓣輕度反流，未見(jiàn)血栓或房顫等高危因素；四肢血管超聲未見(jiàn)異常。

圖1 眼底照相圖片 可見(jiàn)右眼后極部視網(wǎng)膜色澤較左眼稍淡，未見(jiàn)明顯櫻桃紅斑。

次日患者右眼視力恢復(fù)至0.05，治療3 d后右眼視力恢復(fù)至0.15 。復(fù)查FFA提示臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間較治療前明顯縮短(18 s)，視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈延遲明顯好轉(zhuǎn)(圖3B)。

圖2 OCT檢查 顯示右眼視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)反射密度增高，外層反射降低。

圖3 FFA檢查結(jié)果 A. 治療前臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，0:49視網(wǎng)膜動(dòng)脈仍未充盈；B. 治療后0:19視網(wǎng)膜動(dòng)脈已開(kāi)始充盈，0:29可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈已完全充盈。

討論前庭系統(tǒng)是維持人體平衡的重要器官。前庭功能檢查是診斷眩暈、平衡障礙等疾病的必要手段[1]。SRM-Ⅳ型全自動(dòng)前庭功能診療系統(tǒng)尤其適用于BPPV診斷和治療[2]。在操作過(guò)程中，患者固定于轉(zhuǎn)椅上，轉(zhuǎn)椅的旋轉(zhuǎn)會(huì)不停地改變患者體位。本例患者在前庭功能檢查時(shí)由于體位的突然改變，導(dǎo)致頸部不穩(wěn)定粥樣斑塊脫落，形成CRAO。頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦血管病的高危因素之一,不穩(wěn)定斑塊脫落形成栓子是重要原因之一[3]。有研究[4]認(rèn)為，突然的改變體位是誘發(fā)卒中事件的原因之一。臨床上硬斑塊多已鈣化或纖維化，不易脫落，屬于穩(wěn)定斑塊；該患者為混合斑塊，多由脂質(zhì)構(gòu)成，容易脫落，屬于不穩(wěn)定斑塊，發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加。

CRAO為眼科急癥，需快速搶救，但由于缺乏特異性癥狀和眼科專(zhuān)科檢查，極少患者能在短時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)搶救。CRAO的典型眼底表現(xiàn)為黃斑“櫻桃紅斑”，但該患者并未表現(xiàn)出典型的“櫻桃紅斑”體征，首診時(shí)也容易漏診。OCT在早期識(shí)別CRAO中起到重要作用，可見(jiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜細(xì)胞內(nèi)水腫，神經(jīng)上皮層部分反光增強(qiáng)、暗區(qū)增寬等特異性表現(xiàn)，診斷CRAO的靈敏度達(dá)到96.6%。雖然FFA通常作為診斷CRAO的金標(biāo)準(zhǔn)，但它是有創(chuàng)操作，存在很多潛在風(fēng)險(xiǎn)。OCT對(duì)診斷CRAO則更快速、簡(jiǎn)便、直觀(guān)[5]。該患者急性無(wú)痛性視力下降，神經(jīng)內(nèi)科最初誤以為是一過(guò)性黑矇表現(xiàn)，因而誤診為短暫腦缺血發(fā)作，未及時(shí)認(rèn)識(shí)到CRAO而未到眼科急診處理。

形成CRAO栓子的原因很多，炎癥或動(dòng)脈硬化還可引起血管內(nèi)血栓形成。雖然我們并沒(méi)有絕對(duì)的證據(jù)歸因于頸動(dòng)脈斑塊，但各類(lèi)原因中最常見(jiàn)的原因就是頸動(dòng)脈斑塊脫落[6]，我們也沒(méi)有排查到心臟或四肢血管存在高危因素。因此，我們要高度懷疑這種體位突然變化導(dǎo)致頸動(dòng)脈斑塊脫落，以警示這種風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)的專(zhuān)家共識(shí)中并未明確提出存在動(dòng)脈粥樣斑塊的患者不適于行前庭功能檢查[1]。通過(guò)該病例，我們應(yīng)意識(shí)到行前庭功能檢查可能發(fā)生血栓或卒中事件，在檢查前應(yīng)充分告知患者檢查風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)完善頸部及四肢血管超聲檢查，確定有無(wú)動(dòng)脈粥樣斑塊等高危因素，若發(fā)生急性視力下降，應(yīng)高度警惕視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞的可能，以免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。