兒童肺炎支原體肺炎合并氣道黏液栓的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析

石苗苗， 王 玉， 楊澤玉， 梁 磊

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省兒童醫(yī)院呼吸三科， 合肥 230051)

肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP)是學(xué)齡兒童常見的一種肺炎，嬰幼兒亦不少見，占小兒社區(qū)性肺炎的20%～30%[1-2]，大多數(shù)預(yù)后較好，但近年來難治性及重癥MPP病例報(bào)道增多，其中支氣管黏液栓塞可能成為難治性MPP的危險(xiǎn)因素，部分病例可發(fā)展為塑型性支氣管炎危及患兒生命[3]。本研究通過回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省兒童醫(yī)院呼吸三科165例經(jīng)電子支氣管鏡檢查及灌洗治療的MPP患兒相關(guān)臨床資料,了解存在氣道黏液栓塞的 MPP臨床特點(diǎn)及探討氣道黏液栓形成的危險(xiǎn)因素,為早期行纖維支氣管鏡檢查及治療提供依據(jù),從而減少后遺癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年1月-2019年11月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省兒童醫(yī)院呼吸三科住院的診斷MPP明確的經(jīng)電子支氣管鏡檢查及灌洗治療患兒165例，鏡下發(fā)現(xiàn)氣道黏液栓79例。MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡1個(gè)月～14歲；(2)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》的肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]顯示支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)提到MP-IgM抗體陽性，結(jié)合患兒癥狀體征及影像學(xué)特征,可以診斷支原體肺炎，有呼吸道癥狀伴或不伴發(fā)熱，X 線或胸部CT提示肺部有實(shí)質(zhì)性浸潤；(3)符合MP感染標(biāo)準(zhǔn)，血清特異性抗體MP-IgM 抗體陽性和(或)肺泡灌洗液MP-DNA經(jīng)PCR熒光探針法測定陽性。

根據(jù)電子支氣管檢查的鏡下表現(xiàn)，可分為黏液栓組(即1個(gè)及以上肺段及亞段支氣管腔內(nèi)可見黏液性分泌物呈黏稠?xiàng)l形堵塞管腔，不易吸出)及對(duì)照組(僅表現(xiàn)為黏膜粗糙、充血水腫、顆粒樣凸起、黏膜糜爛、縱行皺褶及氣道分泌物)。

MPP患兒根據(jù)病原學(xué)結(jié)果分為僅MP感染組和混合感染組(除MP感染外，還檢出其他病原感染)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料的收集 包括性別、年齡、熱程、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、入院前病程、臨床診斷、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果等。

1.2.2 標(biāo)本采集 入院24 h內(nèi)抽取靜脈血，采用間接免疫熒光法檢測9種病原抗體IgM，包括嗜肺軍團(tuán)菌、立克次體、肺炎衣原體、肺炎支原體、呼吸道合胞病毒、甲型流感、乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒等；以及行痰培養(yǎng)、痰找抗酸桿菌及血培養(yǎng)等病原學(xué)檢測。165例患兒均通過電子支氣管鏡采集肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)，行MP-DNA及細(xì)菌培養(yǎng)。合并胸腔積液的31例患兒，其中12例患兒通過胸腔穿刺術(shù)采集胸腔積液標(biāo)本進(jìn)行病原培養(yǎng)。

1.2.3 支氣管鏡操作方法 所有患兒均有電子支氣管鏡檢查指征，家屬簽署電子支氣管鏡檢查知情同意書，術(shù)前完善血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、心電圖、免疫組合等檢查，并禁食水4～6 h。術(shù)前予2%利多卡因噴撒鼻咽喉黏膜3次，予以靜脈注射咪達(dá)唑侖(0.1～0.3 mg/kg)。根據(jù)年齡或體重選擇使用Olympus-XP260F (外徑2.8 mm)或Olympus-P260F(外徑4.0 mm)電子支氣管鏡，常規(guī)監(jiān)測心電、脈搏、呼吸、血氧飽和度，并予以單側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧(氧流量2 L/min)。采用“邊麻邊進(jìn)”的局部麻醉方法，自聲門到左右主支氣管再次予2%利多卡因局部麻醉，依次觀察鼻腔、聲門、氣管及各級(jí)支氣管結(jié)構(gòu)，支氣管黏膜情況，確定黏液栓阻塞部位，并用37℃生理鹽水灌洗(每次0.5～1 mL/kg)，隨后進(jìn)行負(fù)壓回收，灌洗效果不佳者使用異物鉗或細(xì)胞刷清除黏液栓。BALF送病原學(xué)培養(yǎng)及MP-DNA檢查。依據(jù)患兒氣道情況，判斷是否需要再次灌洗治療。

2 結(jié)果

2.1 一般情況165例MPP患兒中黏液栓組79例，男性46例，女性33例；對(duì)照組86例，男性58例，女性28例，兩組間性別比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.500，P>0.05)；黏液栓組平均年齡大于對(duì)照組，熱程長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；黏液栓組住院天數(shù)長于對(duì)照組，住院費(fèi)用多于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；黏液栓組合并肺不張、胸腔積液、混合感染的比例高于對(duì)照組(P<0.05)；黏液栓組白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、乳酸脫氫酶(LDH)和D二聚體水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

由于黏液栓組患兒年齡與對(duì)照組年齡之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，按年齡進(jìn)一步分組，因肺炎支原體肺炎好發(fā)于學(xué)齡期兒童，故以6歲為界，分為嬰幼兒組(<3歲)、學(xué)齡前期組(3～6歲)、學(xué)齡期組(>6歲)，學(xué)齡期組出現(xiàn)黏液栓的比例明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.079，P=0.006)，見表2。

2.2 MPP支氣管鏡下表現(xiàn)及兩組患兒支氣管肺泡灌洗次數(shù)比較MPP患兒支氣管鏡下黏膜表現(xiàn)為黏膜充血水腫、縱行皺襞、顆粒狀凸起、濾泡增生、糜爛壞死及管腔開口炎性狹窄。黏液栓組均可見一個(gè)及以上部位支氣管黏液栓阻塞，經(jīng)1～5 次灌洗后支氣管黏液栓消失，堵塞嚴(yán)重者需借助毛刷或異物鉗清理黏液栓。黏液栓組與對(duì)照組患兒的支氣管鏡肺泡灌洗次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.330，P<0.05)，見表3。

2.3 黏液栓形成的危險(xiǎn)因素的多因素分析對(duì)單因素結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值，納入多因素Logistic回歸分析中，黏液栓組混合感染31例，對(duì)照組17例，結(jié)果顯示，年齡≥6歲(學(xué)齡期兒童)，D二聚體≥0.9 mg/L及合并肺不張是MPP患兒氣道黏液栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。熱程、混合感染、CRP、LDH、胸腔積液等在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在多因素Logistic分析中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表3 黏液栓組與對(duì)照組患兒支氣管鏡肺泡灌洗次數(shù)比較/例

表4 MPP患兒形成黏液栓危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

近年來MPP的發(fā)病率在全球呈逐年上升趨勢，且難治性支原體肺炎相繼報(bào)道[5]。有研究表明氣道黏液栓塞可能造成難治性及遷延性MPP[6]。支氣管黏液栓是重要的支氣管內(nèi)生性異物之一，主要為黏液蛋白、纖維素及炎性細(xì)胞的混合物，氣道MP感染可增加黏液表達(dá)[7]，若清除延遲可導(dǎo)致肺不張、支氣管擴(kuò)張、閉塞性支氣管炎等，堵塞嚴(yán)重可危及生命。支氣管鏡檢查和咳出黏液栓是確診依據(jù)[8]。本研究總結(jié)了165例患兒住院行電子支氣管鏡檢查及肺泡灌洗液術(shù)的MPP 患兒臨床資料，明確存在氣道黏液栓79例。

年齡在MPP合并氣道黏液栓形成過程中的機(jī)制，本研究顯示79例支氣管黏液栓組患兒中，51.9%為6歲以上學(xué)齡期兒童，黏液栓組患兒的患病年齡高于對(duì)照組，學(xué)齡期組出現(xiàn)黏液栓的比例明顯增高，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與張麗君等[9]的研究結(jié)果一致，可能與 MPP 在學(xué)齡期兒童發(fā)病率較高有關(guān)。學(xué)齡期兒童免疫系統(tǒng)較成熟，易產(chǎn)生強(qiáng)烈免疫反應(yīng)[10]，可導(dǎo)致氣道黏膜損害，易形成黏液栓堵塞氣道。

D二聚體在MPP合并氣道黏液栓形成過程中的機(jī)制，本研究顯示，黏液栓組患兒血漿D二聚體水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與王秀芳等[11]報(bào)道一致。MPP對(duì)凝血系統(tǒng)的影響是病原直接損傷及MP導(dǎo)致的過強(qiáng)免疫應(yīng)答[12]。D二聚體是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的降解產(chǎn)物，是反映機(jī)體高凝狀態(tài)及血栓形成的靈敏指標(biāo)[13]。D二聚體增高提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)，可增加病變部位微血栓形成，造成微血管和組織細(xì)胞壞死，而纖維上皮細(xì)胞壞死脫落，以及黏液腺分泌增加可形成氣道黏液栓，D二聚體與MPP病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[14-15]。D二聚體升高是判斷MPP氣道黏液栓形成的最好指標(biāo)之一。

本研究結(jié)果還顯示，黏液栓組患兒肺不張發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，當(dāng)影像學(xué)提示肺不張時(shí)，應(yīng)警惕氣道黏液栓形成。對(duì)于氣道內(nèi)有黏液栓阻塞的MPP患兒，盡早行纖維支氣管檢查去除氣道黏液栓，可避免氣道狹窄及閉塞等后遺癥的發(fā)生[16]。本研究還顯示，與對(duì)照組比較，黏液栓組住院時(shí)間更長，住院花費(fèi)更多，需要纖維支氣管鏡檢查及灌洗次數(shù)更多，與張嶸等[17]的報(bào)道一致。早期進(jìn)行支氣管肺泡灌洗可以提高M(jìn)PP肺不張復(fù)張率，可縮短療程，進(jìn)而縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用[18-19]。熱程、混合感染、CRP、LDH、胸腔積液等在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在多因素Logistic分析中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮各因素之間存在交互作用，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，年長兒(尤其學(xué)齡期兒童)、D二聚體水平升高、出現(xiàn)肺不張?zhí)崾綧PP患兒的氣道可能形成黏液栓。黏液栓形成使患兒住院時(shí)間延長，增加了纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)次數(shù)，并增加患兒身心痛苦及家長經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故在抗感染基礎(chǔ)上，予以盡早纖維支氣管鏡灌洗治療以減少氣道內(nèi)炎癥因子、細(xì)胞因子及病原微生物，及時(shí)清除氣道黏液栓，可減少后遺癥的發(fā)生。