終末期患者的充權(quán)實踐：一個寫作療法的案例研究

[摘要] 安寧療護倡導(dǎo)給予處于生命終末期的病患和家屬“身心社靈”的全人照顧，這一理念也有助于我國醫(yī)療體系向現(xiàn)代醫(yī)學“生物—心理—社會”模式的轉(zhuǎn)向。社會工作者在全人照顧模式中扮演著提供心理社會支持的重要角色。本研究通過呈現(xiàn)寫作療法在一例腦卒中康復(fù)患者個案工作中的具體應(yīng)用，探討以日常生活為視角、寫作療法為路徑向終末期住院患者充權(quán)的可能。研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)學話語主導(dǎo)的機構(gòu)中，通過服務(wù)主體、過程與結(jié)果的轉(zhuǎn)變，寫作療法在重塑患者角色、重建生活信心方面有著積極的作用。這也為醫(yī)務(wù)社會工作、臨終關(guān)懷實踐提供了借鑒。

[關(guān)鍵詞] 充權(quán)? 寫作療法? 醫(yī)務(wù)社會工作? 日常生活? 安寧療護

[作者簡介] 王健男，中國人民大學社會與人口學院博士研究生，研究方向為臨終關(guān)懷社會工作。

[中圖分類號]? C916

[文獻標識碼] A

[文章編號] 1008-7672（2020）04-0064-09

疾病譜的變化和老齡化程度的加深，使得中國大陸地區(qū)以“治療”為主要目標的醫(yī)療服務(wù)必須做出改變，而關(guān)注“身心社靈”各個層面需要的“全人”模式則是理想的選擇。具體到以生命末期病患為對象的醫(yī)療服務(wù)，有創(chuàng)的侵入性治療越來越受到社會的詬病，興起于20世紀六七十年代的安寧療護日益受到重視。但是，目前中國大陸地區(qū)安寧療護的發(fā)展難以滿足日益增長的實際需要，在由經(jīng)濟學人智庫發(fā)布的兩次“死亡質(zhì)量指數(shù)”中，中國大陸地區(qū)排名靠后。①

完整的安寧療護服務(wù)團隊由醫(yī)生、護士、藥劑師、社會工作者、心理師等專業(yè)人員組成，面向患者及其家屬提供全面、全程的支持。①其中，社會工作者在心理社會評估和干預(yù)方面扮演著重要的角色。這一功能的發(fā)揮，可以有效彌補以身體癥狀控制和處理為主的傳統(tǒng)醫(yī)護角色的不足，促進我國大陸地區(qū)醫(yī)療體系向以“生物—心理—社會”模式為特征的現(xiàn)代醫(yī)學轉(zhuǎn)變。對于患者及其家屬而言，生命終末期是各種危機、壓力事件的易發(fā)階段，心理調(diào)節(jié)、社會支持、靈性梳理是其面臨的重要課題，社會工作者可以成為其應(yīng)對這些議題的助力來源。但是在一個醫(yī)療場域中提供社會工作服務(wù)，如何保證服務(wù)對象的主體性地位是社會工作者面臨的挑戰(zhàn)。

本研究的田野點為北京市某醫(yī)院，該院于2017年成立安寧療護病房并成為全國第一批試點單位，由多學科團隊提供的專業(yè)服務(wù)也廣為業(yè)內(nèi)認可。這一病房的實踐經(jīng)驗表明：心理社會服務(wù)可以給予生命末期患者及其家屬以有力支持，從而改善他們的心理狀態(tài)。筆者借助在這一田野場域提供社會工作服務(wù)的便利，對社會工作者與服務(wù)對象的互動有較為深入的了解。本研究將以一個案例的具體呈現(xiàn)，展示社會工作者通過“時光相冊”這一方法協(xié)助一位癌癥末期患者重新樹立生活信心、緩解家庭照顧者壓力的過程，并對社會工作者的心路歷程進行反思，進而探討在醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)實踐中，通過寫作療法這一形式實現(xiàn)向服務(wù)對象“充權(quán)”的可能與過程。

一、 “全控機構(gòu)”：自主空間與目標轉(zhuǎn)向的可能

醫(yī)院屬于戈夫曼論述的典型的全控機構(gòu)（total institution）：住院病人居住在相對封閉的環(huán)境中，治療康復(fù)、生活起居和飲食活動都受到一系列的控制和管理。戈夫曼認為，全控機構(gòu)有以下三個特征：人員等級關(guān)系對立，生活有相對固定的時間表和安排，家庭屬性被淡化甚至被剝奪。②無疑，筆者所在的醫(yī)院基本上符合“全控機構(gòu)”的主要特征：以醫(yī)生為主導(dǎo)的治療、照護團隊與患者形成鮮明的兩個陣營，近似于監(jiān)控與被監(jiān)控的關(guān)系，治療、照護團隊擁有絕對的權(quán)力?；颊咴卺t(yī)院中的生活要嚴格服從于治療、照護團隊的安排，按照既定的時間吃飯、睡覺、治療、康復(fù)，大部分時間里住院患者都無所事事。醫(yī)院里的科室設(shè)置使得患者與自己相同病癥的人一起生活，但卻沒有家庭的氣息，陪住的親友和病人也難有私密的時間與空間。一個有代表性的例證就是住院患者不得私自離開醫(yī)院，如果要離開醫(yī)院，必須由家屬簽字辦理請假或出院手續(xù)，否則連病區(qū)門口護工這道“關(guān)”都過不了。在這一高壓環(huán)境下，“治療”“康復(fù)”的目的是什么？在非正常、“全控機構(gòu)”中是否有恢復(fù)、回歸正常生活的可能？思想家?？拢∕ichel Foucault）認為，“使人能夠從疾病中康復(fù)的唯一場所是社會生活的自然環(huán)境，即家庭”。③那么，又應(yīng)以何標準評價“康復(fù)”“正常”？

丁瑜等認為，“住院康復(fù)精神病人雖身處受監(jiān)管的環(huán)境之中，卻也并非完全無力、無權(quán)”，“用另一種視角深入了解他們的生活，把他們看作整體的人、與環(huán)境和他人和諧互動的人，從而關(guān)注其日常生活中的優(yōu)勢、能力與成長”。①如果能夠看到他們的優(yōu)勢，就可以“借助醫(yī)學、護理學和心理學等學科外的視角，不再將精神病人視為治療客體，而是視他們是自身生命的主體，揭示他們的主體能動性”。這一視角轉(zhuǎn)向也為實際工作中的社會工作充權(quán)實踐提供了可能，從“病態(tài)”到“正常”的轉(zhuǎn)化，也契合安寧療護以人為中心的核心價值理念。在安寧療護多學科的團隊中，社會工作更強調(diào)“案主自決”、發(fā)掘服務(wù)對象的價值與能力。在實踐過程中，不斷的專業(yè)反思也要求社會工作者保障服務(wù)對象的權(quán)益與主體地位。這就為病患由“客體”向“主體”轉(zhuǎn)化創(chuàng)造了可能。鐘耀林等提出，在后現(xiàn)代語境下社會工作者應(yīng)重新認識服務(wù)對象，通過“反身性思考，回歸社會工作服務(wù)對象主體的本質(zhì)”，這也為在社會工作服務(wù)過程中實現(xiàn)“充權(quán)”提供了指引。②

以治療為取向的醫(yī)療行為的最終目的是治愈。在這一理念下，末期病人、體衰老人是沒有“價值”的。這是典型的將病人當成治療的客體，追求醫(yī)務(wù)工作者在這一過程中的權(quán)威、主體地位，進而維護醫(yī)學價值的體現(xiàn)。如果將“充權(quán)”思想納入這一范疇，那么所有的病人都是有能動性的主體角色。從這個意義上講，“康復(fù)”的訓練過程（而不是結(jié)果）更為重要。因為在實踐過程中，主體的地位與權(quán)力都會顯現(xiàn)，結(jié)果只是醫(yī)學“能力”的證明與追求。

綜上可以發(fā)現(xiàn)，關(guān)注住院病人的日常生活提供了在“全控機構(gòu)”中向服務(wù)對象充權(quán)的空間;安寧療護因其價值理念與傳統(tǒng)的以治療為目的的醫(yī)學相異，其多學科的服務(wù)團隊，也豐富了單一的醫(yī)學視角，“與冰冷的醫(yī)療器械與程序化的治療過程相比，社會工作者在臨終關(guān)懷（安寧療護）中的專業(yè)服務(wù)更體現(xiàn)出一種人文的關(guān)懷”，③這為發(fā)掘病人的能動性、主體性創(chuàng)造了可能。

二、 書寫：充權(quán)的過程與實踐

“個人以自己的話語來述說生命故事或者根據(jù)對話與訪談的結(jié)果來記錄生命故事”④的生命回顧是在老年社會工作服務(wù)中的常用方法。與對談這一形式不同，書寫使得服務(wù)對象的參與感更強，而且有跡可循。

既有研究認為，無論是否處于治療關(guān)系中，表達性的寫作在某些場景中都是有益的。⑤寫作治療正式形成于20世紀80年代，彭尼貝克（Pennebaker）博士的實驗證明寫作在身心康復(fù)中具有治療作用;1986年，開創(chuàng)者彭尼貝克和比爾（Beall）將表達性寫作帶入心理學的研究領(lǐng)域，標志著寫作治療進入專業(yè)發(fā)展階段。①阿諾德（Arnold）等通過系統(tǒng)文獻回顧的方法肯定了寫作療法在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙干預(yù)中的作用。②與其他服務(wù)方法相比，寫作療法具有“生命性、修辭性和反思性”的特征。③而將寫作療法引入社會工作干預(yù)過程，可以有效地實現(xiàn)對服務(wù)對象的充權(quán)，達到社會工作的服務(wù)目標?！昂蟋F(xiàn)代選擇了把最終建構(gòu)的權(quán)力交回給每一個生活中的主人” ，④而寫作療法是促進這一結(jié)構(gòu)改變的絕佳形式。

寫作療法實現(xiàn)充權(quán)的路徑主要有以下三種：

1. 轉(zhuǎn)換主體，使服務(wù)對象成為服務(wù)過程的主導(dǎo)者。珍妮.K.賴特（Jeannie K. Wright）將寫作治療定義為“服務(wù)對象自發(fā)或由治療者/研究者建議的表達性、反思性的寫作”。⑤由此可見，寫作的執(zhí)行主體是服務(wù)對象。不同于由工作者制訂服務(wù)計劃再按部就班實施的尋常模式，簡·斯皮迪（Jane Speedy）認為敘事治療者處在不斷地同服務(wù)對象共同研究“不確定的故事”的過程中。⑥社會工作者應(yīng)用寫作療法的實踐過程，也是輔助服務(wù)對象書寫其生命故事的過程，服務(wù)對象是整個服務(wù)過程的決定者、執(zhí)行者。

2. 過程的自我規(guī)劃與執(zhí)行，真正實現(xiàn) “案主自決”。既有研究認為，絕大多數(shù)人可以“指導(dǎo)”自己的寫作治療，⑦因為書寫本身就是一種有效的治療方式。簡·斯皮迪認為，與談話相比，書寫可以將稍縱即逝的瞬間定格，并且可以給予書寫者更多的自主性。⑧在實際服務(wù)過程中，書寫節(jié)奏的快慢、內(nèi)容的選擇，均由服務(wù)對象自己決定。

3. 自評服務(wù)效果，實現(xiàn)自主生活與接納。寫作療法以服務(wù)對象的情緒改善為目標，最終服務(wù)效果以服務(wù)對象的自我感知、自我評價為基本依據(jù)，實現(xiàn)真正的充權(quán)與個人成長。以學生為干預(yù)對象的寫作療法實驗研究結(jié)果表明：這是一種經(jīng)濟、有效的干預(yù)手段，可以為學生提供自我服務(wù)的途徑，對于其學業(yè)水平的提高有著積極的影響。①而且這一方式在男性服務(wù)對象身上的效果更好。②簡·斯皮迪基于她的實踐經(jīng)驗總結(jié)道：在某種程度上，寫作這一過程有著更為重要的社會與文化意義，而不僅僅是一種溝通方式。③通過書寫，情緒可以外化，也可以使當事人對自己的經(jīng)歷和情緒有重新的認識。周燕雯在臨終者的家庭服務(wù)中發(fā)現(xiàn)，書寫形式的人生回顧有利于服務(wù)對象增強與晚輩的聯(lián)系、找到自己的人生意義。④

三、 個案分析：生命故事的書寫與自我接納

本文以一個與筆者建立正式專業(yè)關(guān)系的個案為研究對象。該服務(wù)對象D爺爺已連續(xù)住院近60天，筆者在其所在醫(yī)院擔任兼職社會工作者，因此得以進行參與式觀察與深入訪談。此外，筆者所在科室主任與服務(wù)對象的女兒為朋友關(guān)系。這些有利條件為資料收集和專業(yè)關(guān)系建立提供了保障。服務(wù)對象同意將其資料用于督導(dǎo)和研究使用。

筆者將用D爺爺這一住院康復(fù)患者的個案服務(wù)來闡述在專家權(quán)力的管控下，社會工作者在專業(yè)關(guān)系建立過程中的困境與反思。在此基礎(chǔ)上，社會工作者重新調(diào)整策略，應(yīng)用寫作療法實現(xiàn)向服務(wù)對象充權(quán)，這也是本文理論框架的實務(wù)經(jīng)驗基礎(chǔ)。

D爺爺，81歲，肺癌晚期，2019年4月由于腦卒中致使左側(cè)身體失去運動功能。為了恢復(fù)左側(cè)身體活動能力，入住H醫(yī)院（筆者所在醫(yī)院）康復(fù)科。D爺爺?shù)淖优陀昧艘幻?0多歲的男性護工照料他的日常生活，協(xié)助他完成每天的康復(fù)訓練。D爺爺認為，現(xiàn)在的自己“一無是處”，基本生活都需要別人照顧，給子女造成了很大的負擔。經(jīng)常去醫(yī)院探望他的女兒也為此苦惱，勸導(dǎo)D爺爺卻沒有效果。她向自己的朋友——H醫(yī)院的Q醫(yī)生（筆者所在科室主任）說起這件事情，Q醫(yī)生在與D爺爺及其女兒溝通取得同意后，將其轉(zhuǎn)介給筆者。筆者在與其建立專業(yè)關(guān)系、開展服務(wù)的過程中，也陷入種種困境，這促使筆者不斷進行反思……

在關(guān)系建立、介入過程的初期，筆者作為社會工作者有著較強的目的性，但在一段時間的服務(wù)后并未取得預(yù)期的效果，這讓筆者身心俱疲，認為辛苦付出都做了“無用功”。帶著焦慮的情緒，筆者在與Q醫(yī)生一番談話后感覺豁然開朗，開始轉(zhuǎn)變策略，重新制訂服務(wù)計劃。

（一） 無聲對抗

筆者自2018年年底在H醫(yī)院安寧病房開展田野調(diào)查，同時在科室主任Q醫(yī)生的團隊中擔任社會工作者，主要為其科室病人及家屬提供心理社會支持服務(wù)。在這一背景下，雖然D爺爺并非入住安寧病房的患者，但是在其女兒向Q醫(yī)生求助的時候，Q醫(yī)生很自然地想到由筆者來接手這一個案，看是否可以提供支持。

在向Q醫(yī)生了解基本情況后，筆者與D爺爺及其女兒約定了首次見面的時間。2019年4月15日下午，筆者與一名志愿者去H醫(yī)院的康復(fù)科探望D爺爺。當時D爺爺正在參加由康復(fù)師安排的每日訓練，他的女兒、護工在一旁陪伴。在其女兒的介紹下，筆者與D爺爺相互有了初步了解。第一次會面是在D爺爺女兒的主導(dǎo)下進行的：她不時地會說“爸爸給他們講講您年輕時候的事”“您不是還當過兵么”這類話。通過這次談話，筆者對服務(wù)對象的生命歷程有了大致的了解。在整個過程中，D爺爺?shù)那榫w都很不錯，樂于主動分享他的故事。但其間的幾次沉默，促使筆者反思服務(wù)的策略是否恰當。

在D爺爺回憶自己的軍旅生涯時，筆者認為這會是其人生中難忘的經(jīng)歷，應(yīng)該會分享許多故事。出人意料的是，他只是提了幾句，就講自己轉(zhuǎn)業(yè)到地方以后的工作生活了。在當時的場景中，筆者并沒有理解他話題轉(zhuǎn)變背后的意義，所以接著追問了他當兵時的一些往事，D爺爺卻以沉默應(yīng)對，這讓筆者當時很尷尬。事后整理田野筆記時，筆者也在不斷回想這一問題的癥結(jié)。

（二） 高人指點

第一次與D爺爺見面后不久，筆者與Q醫(yī)生有一次溝通。在這個過程中，我向她訴說了自己的困惑：為何一般認為比較重要的從軍經(jīng)歷，服務(wù)對象會刻意回避呢？Q醫(yī)生并沒有直接回應(yīng)我的問題，只是問我為何會關(guān)注那段經(jīng)歷、會問那個問題。我回應(yīng)道：“成為軍人應(yīng)該是大多數(shù)男性的夢想，所以有這樣的人生經(jīng)歷應(yīng)該會很自豪，也會非常愿意回憶、分享?！盦醫(yī)生說：“所以，這是你的觀點，是‘你要，而不是‘他要。有可能我們的服務(wù)對象并不是這樣想。”事后證實的確是如此：因為家庭成分不好，D爺爺雖有才華，在部隊里卻受到排擠。于他而言，那并不是一段“美好的回憶”。

這番對話可謂是“一語點醒夢中人”。標榜自己是秉持“助人自助”理念的社會工作者，卻在醫(yī)院這樣一個“全控機構(gòu)”中化身為壓制病人的專業(yè)權(quán)威而不自知。在扮演專業(yè)助人者這一角色的過程中，社會工作者的專業(yè)角色與地位對身處醫(yī)院的患者而言就是天然的“權(quán)威”。這個時候，社會工作者“往往以好心之名，去做了很多我們自認為是對的、對服務(wù)對象好的、對社會有意義的事情”。①本案例中，筆者對D爺爺有了初步了解之后與同行的志愿者商議，將以“尊嚴療法”①為手段提升其生命的意義感。這一決定的直接原因是筆者與同行的志愿者剛剛完成了尊嚴療法的培訓學習且一致認為D爺爺這個個案適合使用這一方法。在一個以專家話語為主的機構(gòu)中，筆者憑借自己的“專業(yè)地位”直接決定了服務(wù)的主要思路與方案，對于服務(wù)對象來說，其主體性和能動性在這一過程中被忽略了。隨之而來的服務(wù)困境也促使筆者思考：在醫(yī)院這個專家決定一切的機構(gòu)中，康復(fù)的目的是什么？是否可能實現(xiàn)？恐怕最后的理想目標只是專家、權(quán)威的期待，②而與服務(wù)對象本人的想法相去甚遠。

（三） 峰回路轉(zhuǎn)

在第二、三次與D爺爺見面之后，專業(yè)關(guān)系初步建立，他親切地稱筆者為“知己”，也非常愿意講述自己經(jīng)歷過的趣事，同意筆者和同行志愿者將面談內(nèi)容錄音，以期整理為“傳承文檔”。2019年4月22日到29日，我們與D爺爺共進行了3次會面，也就有3段錄音需要整理。

學習“尊嚴療法”時的興奮、面談時的輕松，都被錄音整理煩瑣和巨大的工作量消耗殆盡。加之單純的文字整理過程，只是工作者的勞動，并沒有服務(wù)對象參與，這也讓筆者重新審視這一方法的適用性與意義。在4月30日晚上的專業(yè)督導(dǎo)中，筆者向病房督導(dǎo)提出了自己的這些疑問。督導(dǎo)并沒有直接告訴我們接下來該怎么做，只是說現(xiàn)在的反思是正確的：工作者的服務(wù)與干預(yù)既不能成為服務(wù)對象的負擔，也不能成為工作者的“獨角戲”。充分發(fā)揮服務(wù)對象的優(yōu)勢，結(jié)合他的特點選取合適的方法開展服務(wù)，則是接下來應(yīng)該思考的問題。

帶著這些建議，筆者重新梳理D爺爺?shù)馁Y料：他雖有軍旅生涯經(jīng)歷，卻是一個心思細膩之人;養(yǎng)育兒女、培養(yǎng)孫輩、關(guān)心親人是他最看重的事;喜歡書法、詩詞，還謙遜好學，樂于與志同道合的人交流……結(jié)合這些特點，筆者重新確定了服務(wù)方案，決定以通過制作“時光相冊”的方式來實現(xiàn)促進D爺爺心態(tài)改變的服務(wù)目標?！皶r光相冊”是筆者所在工作團隊在實際工作中使用的一種人生回顧的具體方法，通常是與服務(wù)對象先溝通確定“相冊”主題、主要生命事件，之后由其將相關(guān)照片、簡短感悟粘貼、書寫在一本冊子上，其他家庭成員、親友也可將自己的回應(yīng)書寫在相關(guān)位置。在之前的實踐經(jīng)驗中，這一方法效果良好。而最新的一篇系統(tǒng)文獻回顧文章也認為，基于實踐的人生回顧可以對大多數(shù)老年人的“希望”心態(tài)起作用，而尊嚴療法可能不那么有效。③

（四） 書寫充權(quán)

“時光相冊”的制作過程，更多的是服務(wù)對象對自我人生故事的書寫，以及與親友的互動。在這個過程中，往往會有意想不到的結(jié)果，許多親人間多年的心結(jié)會“神奇”地被解開。

由于H醫(yī)院住院天數(shù)的限制，勞動節(jié)假期過后，D爺爺要轉(zhuǎn)到S醫(yī)院的康復(fù)科。為了使服務(wù)得以延續(xù)，5月1日筆者與D爺爺及其女兒進行了溝通，確定了后續(xù)服務(wù)計劃。在這一次的晤談中，筆者告知D爺爺接下來將由其自主決定書寫的主要事件（不能太多）及所配照片，整個過程的節(jié)奏也由其視康復(fù)訓練的安排自己把握，不能成為自己的負擔。他非常高興這一服務(wù)方式的調(diào)整，這讓他在醫(yī)院康復(fù)訓練之余“有事可做”。他的女兒認為這一方式會很適合他，因為他原來就喜歡寫字。

5月12日，筆者到D爺爺住院的S醫(yī)院與其見面。剛打完招呼，他就滿臉興奮地朝護工說道：“老李，快把我寫的東西拿出來給王博士看看?！痹瓉韯趧庸?jié)過后，他就囑咐女兒回家把自己的照片和紙筆都帶來。在這十幾天的時間里，他和女兒已經(jīng)確定了“相冊”中要寫的十件事，而且已經(jīng)完成了其中三件。筆者翻閱“相冊”的時候，恰逢他的女兒過來探望。她對我說，看到父親對與母親相識的經(jīng)歷、養(yǎng)育自己和弟弟的生活點滴的回憶，才發(fā)現(xiàn)父親對自己的愛有多深。比如，父親在相冊中提及的“女兒做算術(shù)”的事情，作為當事人的自己，已經(jīng)完全沒有印象了。

作為全天候陪護的護工老李，也見證了D爺爺這幾天的變化。他說，D爺爺在有了做相冊的“任務(wù)”后，每天都會惦記著做這件事情：做完康復(fù)訓練、吃完飯，都會要求把本子和筆給他準備好。原來老說自己成了“廢人”的話也很少聽到了。

（五） 自我接納

D爺爺在中風之后，一度非常消沉，他覺得連自己的身體都無法控制，需要別人來協(xié)助處理生活事務(wù)，“這樣還不如死了算了，也不給兒女添麻煩”。在醫(yī)院里的康復(fù)訓練，他將其形象地稱為“重新做人”?！熬拖裥『⒆訉W說話、學走路一樣，我要重新開始。別人輕而易舉的一個動作，我要用盡全身力氣才能勉強完成。這樣活著還有什么意思?！笨梢钥闯觯鋵τ诋斍暗奶幘撤浅２粷M。這種心情又難以被全天陪護的護工理解：他覺得護工關(guān)心的只是生活瑣事，自己想談?wù)摃r事、詩詞，在醫(yī)院中卻沒有人可以交流。這樣一種惡性循環(huán)使得他把生活的焦點全部集中于自己受限的身體上。

通過改變干預(yù)策略，讓服務(wù)對象成為整個過程的“主角”，是筆者當初的設(shè)想?！皶r光相冊”的制作讓D爺爺?shù)淖≡荷钣辛俗兓?。原來單純的康?fù)訓練是其住院生活的全部，現(xiàn)在除了醫(yī)院的“規(guī)定動作”外，他有了自己“忙活的事情”。這樣一來，他生活中的關(guān)注點得以轉(zhuǎn)移，促進其情緒改善成為可能。在此期間，他還主動參與起了“醫(yī)院事務(wù)”：在護士節(jié)當天，他給護士站送去了自己寫的賀卡表示對護士們的感謝，這張卡片還被護士長貼在了病區(qū)的宣傳欄中，D爺爺為此非常高興。另外，自住院以來，他近兩個月沒有與老伴見面，在“相冊”中他也表達了對老伴的深厚感情，并且給自己打氣，要好好恢復(fù)，回家陪老伴。中風患者與家庭照顧者的關(guān)系，的確應(yīng)受到社會工作者的重視。①

變更服務(wù)方案后，筆者又對D爺爺進行了3次面談服務(wù)，每次他都要“展示”自己做相冊的“成績”。經(jīng)過與D爺爺及其女兒溝通，認為服務(wù)開始時設(shè)置的目標已經(jīng)達成，筆者在2019年6月26日對D爺爺進行了一次家訪（他于6月中旬出院回家）后結(jié)束了本次個案服務(wù)。

四、 寫作療法：終末期患者充權(quán)的一種可能

醫(yī)院是?？卵壑杏栒]技術(shù)“實施其政治權(quán)力的主要機構(gòu)之一” ，①在這一專家話語盛行的場域中開展社會工作服務(wù)，社會工作者要時刻警惕成為醫(yī)學專業(yè)話語的“幫兇”。比如，對于“消毒”這一醫(yī)院中的常見動作，醫(yī)生與病人的解讀可能截然相反：醫(yī)生認為，消毒是保證干凈無菌從而讓病人放心的手段，有的病人卻認為是自己受到了歧視和嫌棄。社會工作傳統(tǒng)之一的“施恩者（benefactor）”，②往往把服務(wù)對象“看作受害者”，“通常是從醫(yī)學專業(yè)借用關(guān)于案主的觀點”。這種父權(quán)主義的取向與充權(quán)完全相反。在充權(quán)取向下，社會工作者“企圖發(fā)動和維持與案主及案主群的一種互動，這種互動將會鼓勵案主及案主群一步步地為自己界定一個目標，相信他們自己這樣做是有價值的，并想象他們可以達到的那個目標的居間相似性（intermediate approximations），與此同時，在相互之間以及和提供技術(shù)與情感支持的專業(yè)指導(dǎo)者之間保持互惠性的聯(lián)系?！?③

通過寫作療法的應(yīng)用，利用日常生活的視角尋求社會工作服務(wù)的“另類”路徑，使得向身為現(xiàn)代醫(yī)學體系中最弱勢的對象——終末期患者的充權(quán)成為可能。斯蒂芬妮·豪利特（Stephanie Howlett）以精神分析理論和實踐經(jīng)驗證明寫作療法在慢性壓力相關(guān)疾病患者當中的作用。④她列舉了“寫給重要他人的信”這一具體工作方法，可以讓服務(wù)對象重新思考現(xiàn)實生活中與重要他人的關(guān)系。寫作任務(wù)的分配，有利于調(diào)動服務(wù)對象的積極性，尤其是這一群體在這一時期往往會放任自己或日漸消沉。書寫文檔成冊可以發(fā)揮類似“儀式”的作用。在本文D爺爺?shù)陌咐?，“時光相冊”的一個重要功能就是與“重要他人”對話，表達歉意、感謝等情感。通過書寫，他找到了自己在醫(yī)院康復(fù)訓練以外的意義，而且認為“相冊”將是自己留給后代、教育子孫的一個重要物件。

終末期患者常被現(xiàn)代醫(yī)學“拋棄”且自認為無力、無用，是別人的拖累。本文以隱藏在醫(yī)院制度后的日常生活為基礎(chǔ)，通過在生命末期、臨終關(guān)懷階段探索使用寫作療法向服務(wù)對象充權(quán)，為醫(yī)務(wù)社會工作者提供了新的思考空間與實踐選擇。

（責任編輯：徐澍）