犬肝臟腫塊性疾病的CT診斷和鑒別診斷

肖恩，梅曉婷，楊德吉，楊其清，史超穎，鄧益鋒，趙艷兵，姚大偉*

(1.南京農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210095；2.上海愛(ài)侶寵物醫(yī)院，上海 200072；3.南京艾貝爾動(dòng)物醫(yī)學(xué)中心，江蘇 南京 210000)

CT掃描是評(píng)估人類(lèi)各種腹部疾病的常規(guī)診斷成像方式。近些年來(lái)，在獸醫(yī)臨床方面也已進(jìn)行了一些有前途的研究，以評(píng)估小動(dòng)物的肝臟、脾臟、胰腺、腎上腺和尿道。CT技術(shù)相較于普通X線平片具有無(wú)影像重疊，分辨率較高，以及可以通過(guò)多種功能顯示病灶等優(yōu)勢(shì)[1]。對(duì)于腹部臟器的疾病，雖然超聲檢查已被作為廉價(jià)且有效的診斷工具得以廣泛應(yīng)用，但CT由于其上述優(yōu)點(diǎn)，可更加優(yōu)越地描述肝臟，脾臟和腎臟的病變特征、病灶的具體數(shù)量和精確位置。此外，還可使用CT檢查描述病變內(nèi)部特征，如微鈣化和內(nèi)部密度不均。如今螺旋CT的血管造影技術(shù)使犬正常的肝臟血管和門(mén)脈系統(tǒng)的識(shí)別成為可能，這在腫瘤分期和先天性血管疾病中發(fā)揮著不可替代的作用[2-3]。在肝臟的CT掃描中，獸醫(yī)可通過(guò)血管造影清晰描述肝臟血管疾病，包括肝動(dòng)脈門(mén)靜脈瘺、先天性或獲得性肝內(nèi)或肝外分流以及各種復(fù)雜的血管疾病，此外還有助于診斷肝實(shí)質(zhì)和膽道系統(tǒng)疾病，如創(chuàng)傷、炎性疾病、腫瘤和非腫瘤性腫塊、肝臟退行性變化和膽道阻塞等。

1 材料與方法

1.1 病例基本信息

收集上海愛(ài)侶寵物醫(yī)院、南京艾貝爾動(dòng)物醫(yī)學(xué)中心和南京AMC河西中心醫(yī)院872例進(jìn)行CT掃描的犬病例，其中腹部相關(guān)疾病占22.0%，共192例，含肝臟疾病36例，從中選取3種典型肝臟腫塊性疾病分析CT影像學(xué)特征及鑒別診斷方法，并將手術(shù)中切取的腫塊送至德國(guó)納博科臨動(dòng)物臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行常規(guī)病理組織學(xué)檢查。

1.2 主要儀器設(shè)備

Brivo CT 385 16排全身用X射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置(美國(guó)GE)；聯(lián)影uCT 510；MATRX麻醉機(jī)和心電監(jiān)護(hù)儀8013-001(美國(guó)Midmark Corporation)。

1.3 動(dòng)物麻醉

患犬于CT檢查前進(jìn)行常規(guī)臨床體格檢查和血液學(xué)檢查(血常規(guī)，血清生化和血?dú)鈾z查)，并于麻醉前禁食6～8 h，禁水2～4 h。麻醉前應(yīng)放置靜脈留置針以給予麻醉藥物和之后的靜脈輸液?；既扇∥肼樽恚T導(dǎo)麻醉結(jié)束后將患犬保持俯臥位插入氣管插管，之后接入異氟烷維持麻醉。麻醉過(guò)程中需要由麻醉助手來(lái)監(jiān)護(hù)患犬各項(xiàng)生理指標(biāo)。

1.4 動(dòng)物擺位和掃描方法

腹部CT掃描均采用俯臥位姿勢(shì)，將患犬后肢向后牽拉，腹部貼在掃描臺(tái)上，固定患犬后將檢查部位送入掃描架，使用CT掃描儀的激光定位患犬中心，正中線定位線與體部中線重合，側(cè)線定位線與腋中線重合。常用參數(shù)為層厚0.625～2 mm，管電壓120 kV，管電流200 mA，螺距1，腹窗重建算法窗位60，窗寬400，增強(qiáng)掃描方案與平掃一致，但注射造影劑后需要提高窗位以便觀察。

2 結(jié)果與分析

2.1 肝臟結(jié)節(jié)性增生

犬名：酷酷，11歲已去勢(shì)雄性哈士奇犬，體重22 kg。主訴：約10 d前精神萎靡，食欲不佳，多飲多尿，超聲懷疑為脾臟腫瘤。臨床體格檢查：心率100次/min，呼吸頻率41次/min，體溫39 ℃，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)小于2 s，觸診腹腔有腫塊。血液學(xué)檢查：中度貧血，單核細(xì)胞升高，堿性磷酸酶略微升高。超聲檢查：肝臟后方可見(jiàn)一巨大低回聲包塊，與肝臟實(shí)質(zhì)分界不明顯，其余肝臟形態(tài)正常且回聲均質(zhì)，腹腔內(nèi)可見(jiàn)少量低回聲液體，膽囊和脾臟未見(jiàn)異常。

腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描影像表現(xiàn)如圖1所示，在腹腔內(nèi)可見(jiàn)1個(gè)邊界清晰的低密度伴局部較高密度的類(lèi)圓形巨大腫塊(圖1A～E，白色箭號(hào))，大小約為15 cm×15 cm×10 cm，存在占位效應(yīng)，占據(jù)整個(gè)腹腔的1/2以上，左腎(圖1A～C，白色箭頭)頭極平面腫塊的腹側(cè)可見(jiàn)數(shù)個(gè)呈外生性生長(zhǎng)的小腫塊(圖1A～C，空心箭號(hào))，與大腫塊實(shí)質(zhì)間存在高密度間隔。肝臟實(shí)質(zhì)的平均CT值為58.28 HU，腫塊的平均CT值為25.71 HU。增強(qiáng)CT門(mén)脈期(圖1C)比動(dòng)脈期(圖1B)強(qiáng)化略明顯，腫塊左腹側(cè)和右背側(cè)包膜可見(jiàn)不均勻明顯強(qiáng)化，增強(qiáng)區(qū)域平均CT值為129 HU，與肝臟實(shí)質(zhì)CT值相近。中心區(qū)域未見(jiàn)強(qiáng)化。提示腫塊邊緣可能存在出血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生，而中間低密度區(qū)則可能為壞死組織?？梢?jiàn)腫塊的血液供應(yīng)與肝臟(圖1D～E，白色五角星)相連接(圖1D，黑色箭號(hào)為連接處)。

A～C.相同切面的CT平掃、動(dòng)脈期和門(mén)脈期軟組織窗橫斷面；D.門(mén)脈期，軟組織窗橫斷面；E.門(mén)脈期，軟組織窗冠狀面

經(jīng)手術(shù)完全切除后將腫塊進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，結(jié)果顯示為嚴(yán)重壞死及出血伴多結(jié)節(jié)性肝細(xì)胞再生和退行性變化。

綜合上述臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查等，該病例被診斷為1例犬的伴肝組織部分壞死及出血的肝臟結(jié)節(jié)性增生?；既g(shù)后住院1周，精神狀態(tài)和食欲逐漸恢復(fù)，出院時(shí)狀態(tài)良好。

2.2 肝細(xì)胞腺瘤

犬名：Happy，8歲已絕育雌性薩摩耶犬，體重27 kg。主訴：之前在其他醫(yī)院發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有腫塊，打開(kāi)腹腔后見(jiàn)腫塊與肝臟連接，但由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大遂將腹腔閉合，手術(shù)前后均一切正常，轉(zhuǎn)診至南京AMC中心醫(yī)院。臨床體格檢查：心率120次/min，呼吸頻率36次/min，體溫39.9 ℃，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)小于2 s，觸診腹部疼痛。血液學(xué)檢查：輕度貧血，堿性磷酸酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶。影像學(xué)檢查：由于之前已做過(guò)其他影像學(xué)檢查，因此直接進(jìn)行CT掃描。

腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描影像表現(xiàn)如圖2所示，在腹腔右側(cè)可見(jiàn)1個(gè)邊界清晰、形狀不規(guī)則的不均質(zhì)密度腫塊(圖2A～D，白色箭號(hào))，邊緣不光滑，大小約7.19 cm×5.67 cm×11.54 cm，與肝臟右外葉相連(圖2A～D，空心箭號(hào))，與肝臟實(shí)質(zhì)無(wú)明顯界限。腫塊內(nèi)含有多個(gè)大小不一的圓形低密度結(jié)節(jié)，界限清晰，最大的結(jié)節(jié)(圖2A和圖2C，五角星)大小為3.20 cm×3.01 cm×2.98 cm，CT值25 HU。腫塊實(shí)質(zhì)區(qū)CT值與肝臟相近，為65 HU左右。增強(qiáng)CT動(dòng)脈期(圖2C)可見(jiàn)腫塊實(shí)質(zhì)呈不均勻強(qiáng)化表現(xiàn)，中間的低密度結(jié)節(jié)未見(jiàn)強(qiáng)化。門(mén)脈期時(shí)強(qiáng)化比動(dòng)脈期略強(qiáng)，其與肝臟連接邊緣(圖D，黑色箭頭)強(qiáng)化明顯。

A～B.CT平掃，軟組織窗橫斷面；C.增強(qiáng)CT動(dòng)脈期，軟組織窗橫斷面；D.增強(qiáng)CT門(mén)脈期，軟組織窗橫斷面

手術(shù)打開(kāi)腹腔可見(jiàn)肝臟右外葉有一不規(guī)則腫塊，未累及其余肝葉，膽囊暴露良好，其他腹腔器官未見(jiàn)異常，腫瘤邊界清晰，包被良好，壓迫正常的肝臟組織而造成肝臟萎縮。經(jīng)手術(shù)完全切除后將腫塊進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，結(jié)果顯示為肝細(xì)胞腺瘤。

綜合上述臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查等，該病例被診斷為1例犬的肝細(xì)胞腺瘤。術(shù)后1周食欲大小便均正常，遂出院。

2.3 肝細(xì)胞肝癌

犬名：小可，12歲已絕育雌性雜種犬，體重12 kg。主訴：該犬前段時(shí)間嘔吐、拉稀，以胰腺炎在其他醫(yī)院輸液治療數(shù)日。超聲檢查懷疑胰腺或肝臟上長(zhǎng)有腫物。臨床體格檢查：心率105次/min，呼吸頻率57次/min，體溫40.5 ℃。血液檢查：代謝性酸中毒伴鉀離子升高，尿素氮升高，C反應(yīng)蛋白升高。

腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描影像表現(xiàn)如圖3所示，CT平掃可見(jiàn)在腹腔右側(cè)存在1個(gè)邊界清晰、不均質(zhì)密度的巨大不規(guī)則腫塊(圖3A～E，白色箭號(hào))，腫塊大小約7.99 cm×8.90 cm×9.12 cm，平均CT值為54.18 HU，存在占位效應(yīng)，導(dǎo)致右側(cè)肝葉(圖3E，白色五角星)向前移位，腫塊內(nèi)可見(jiàn)多小葉低密度區(qū)。在腫塊背側(cè)和右側(cè)可見(jiàn)礦化灶(圖3A、圖3B，空心箭號(hào))，最大的礦化灶長(zhǎng)約1.40 cm。增強(qiáng)CT動(dòng)脈期后期(圖3C)和靜脈期(圖3D)可見(jiàn)腫塊呈不均勻強(qiáng)化，腫塊內(nèi)可見(jiàn)多小葉無(wú)強(qiáng)化低密度區(qū)域，其中最大的低密度結(jié)節(jié)為2.40 cm×2.67 cm×2.98 cm，可能為壞死灶，其余部分呈中度強(qiáng)化，此外，在腫塊內(nèi)還可見(jiàn)散在的獨(dú)立血管(圖3D，黑色箭頭)，靜脈期強(qiáng)化程度減低。

A～B.CT平掃，軟組織窗橫斷面；C.增強(qiáng)CT動(dòng)脈后期，軟組織窗橫斷面；D～E.增強(qiáng)CT，靜脈期軟組織窗橫斷面和冠狀面

經(jīng)手術(shù)完全切除后將腫塊進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，結(jié)果顯示為肝細(xì)胞肝癌。

綜合上述臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和組織病理學(xué)檢查等，該病例被診斷為1例犬的肝細(xì)胞肝癌。手術(shù)后精神狀態(tài)不佳，但術(shù)后3 d精神好轉(zhuǎn)，小便增多，術(shù)后1周主動(dòng)進(jìn)食，遂出院。

3 討論

CT檢查在腹部疾病的診斷中起重要的作用，尤其是腹部實(shí)質(zhì)性臟器和血管性疾病的診斷和鑒別診斷具有較大的優(yōu)勢(shì)。在進(jìn)行腹部CT掃描時(shí)需保證患犬俯臥位姿勢(shì)，CT掃描儀的激光正中定位線與體部中線重合，側(cè)方定位線與腋中線重合。掃描參數(shù)為層厚0.625～2 mm，管電壓120 kV，管電流130～200 mA，螺距1、腹窗重建算法、窗位60，窗寬400。肝臟占位性疾病的鑒別診斷需要進(jìn)行造影檢查，靜脈團(tuán)注碘制劑，劑量約為500～600 mg/kg，一般動(dòng)脈期8～20 s，靜脈期10～35 s，門(mén)脈期45～60 s，延遲期2～4 min。

肝臟結(jié)節(jié)性增生在任何犬種均可發(fā)生，且無(wú)性別傾向性。患犬年齡多在10歲以上，但6至8歲的犬也可能出現(xiàn)，該疾病普遍存在于所有14歲以上的狗；病灶多為多發(fā)性局灶性分葉狀，無(wú)肝纖維化；與用藥史和特定的肝外疾病無(wú)直接聯(lián)系；結(jié)節(jié)性增生無(wú)包膜，可能在動(dòng)脈期呈低密度[4]或彌漫性高密度[5]。在未增強(qiáng)、門(mén)脈期和延遲期與肝臟呈等信號(hào)，這使得在未進(jìn)行動(dòng)脈期成像時(shí)很難發(fā)現(xiàn)。結(jié)節(jié)性增生病變的體積往往小于肝細(xì)胞腺瘤或肝癌。上述病例因食欲減退和逐漸消瘦前來(lái)就診，觸診腹腔有一巨大腫塊，B超檢查可見(jiàn)一腫塊與肝臟和脾臟均有接觸，之后通過(guò)CT精確定位其位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血供情況，最終由病理組織學(xué)檢查確定腫塊性質(zhì)。當(dāng)老年犬出現(xiàn)消瘦和腫塊時(shí)要高度懷疑腫瘤和結(jié)節(jié)性增生，雖然影像學(xué)檢查可給出較多信息，通過(guò)多期增強(qiáng)CT可初步判斷腫塊性質(zhì)，但確診仍需病理組織學(xué)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果決定后續(xù)是否接受其他治療以及預(yù)后情況。該犬腫塊為肝臟的結(jié)節(jié)性增生，為良性變化，小結(jié)節(jié)通常不會(huì)表現(xiàn)臨床癥狀，但該病例由于腫塊巨大，產(chǎn)生占位效應(yīng)或其他影響，致患犬多個(gè)系統(tǒng)的功能出現(xiàn)異常。

肝細(xì)胞腺瘤是一種起源于肝臟的良性腫瘤，常見(jiàn)于10歲以上的老年犬。雖然被歸為良性腫瘤，但這種腫瘤有可能因破裂而導(dǎo)致患犬貧血和虛弱。通常表現(xiàn)非特異性癥狀，如厭食、嗜睡、嘔吐、腹瀉、多尿、多飲、腹痛、腹脹[6～7]。在體格檢查時(shí)最常見(jiàn)的發(fā)現(xiàn)為肝腫大[8]。X線平片或超聲檢查雖然可以識(shí)別腫瘤的存在，但仍然難以與惡性的肝細(xì)胞癌、肝結(jié)節(jié)性增生和肝膿腫相鑒別。CT掃描可以通過(guò)檢測(cè)其他病變提供額外信息。細(xì)針抽吸與超聲檢查相結(jié)合，可顯著提高病灶取樣的可能性，大大提高了肝細(xì)針抽吸診斷的敏感性和特異性[9]，卻依然無(wú)法區(qū)分腫瘤的良性與低惡性，但該方法可用來(lái)排除其他類(lèi)型的腫瘤，如淋巴瘤。犬肝細(xì)胞腺瘤的明確診斷僅能通過(guò)手術(shù)切除腫塊后將其送檢進(jìn)行組織病理學(xué)檢查和診斷。在大體檢查中，可見(jiàn)肝細(xì)胞腺瘤是一種良性、單發(fā)性的較大帶蒂上皮性腫瘤，與鄰近的正常肝臟界限清楚，分化良好[10]，有時(shí)可具有結(jié)締組織包膜。顏色與其余實(shí)質(zhì)組織相比較淡，可為淺棕色或淡黃色，直徑小于10 cm，但偶爾可發(fā)現(xiàn)直徑超過(guò)20 cm。該病例中患犬年齡8歲，比易感年齡略小，但在初診時(shí)發(fā)現(xiàn)腫塊仍要將腫瘤作為一個(gè)重要的鑒別診斷，該犬腫瘤呈單發(fā)性多小葉狀，腫瘤內(nèi)包含的低密度結(jié)節(jié)經(jīng)手術(shù)證實(shí)主要為血液成分。

肝細(xì)胞癌在犬、貓、牛、羊和其他動(dòng)物中均有報(bào)道。動(dòng)物肝細(xì)胞癌的發(fā)病率與人類(lèi)相近，而犬的肝細(xì)胞癌發(fā)病率似乎更高[11]。肝臟腫瘤患者的年齡均在10歲以上。雄性常發(fā)肝細(xì)胞癌和原發(fā)性肝臟肉瘤，雌性則常發(fā)膽管癌。肝細(xì)胞癌在CT圖像上更常表現(xiàn)為囊性變化，有中央低密度區(qū)，外周動(dòng)脈強(qiáng)化[12,4]。這可能是由于典型的肝細(xì)胞癌體積較大，灌注不良且包含壞死區(qū)域。肝細(xì)胞癌多呈單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀。有時(shí)，在直徑超過(guò)25 cm的大腫瘤周?chē)?，?huì)出現(xiàn)其他較小的腫瘤，并散布于整個(gè)肝實(shí)質(zhì)。肝細(xì)胞癌邊界清晰，切面呈紅櫻桃色、黃綠色，可能出現(xiàn)壞死灶或出血灶，有時(shí)腫瘤被包裹，結(jié)締組織以隔膜形式穿透腫塊。腫瘤發(fā)生時(shí)可伴有肝硬化，但兩者之間無(wú)因果關(guān)系。腫瘤可能侵犯門(mén)靜脈和后腔靜脈甚至到達(dá)脾臟和胃，常轉(zhuǎn)移至肺部。該病犬之前懷疑胰腺炎可能是因?yàn)榛既畤I吐、拉稀，且腫塊長(zhǎng)于右側(cè)，位置與胰腺右葉相近，且可能因?yàn)楫?dāng)時(shí)腫塊較小或超聲設(shè)備和醫(yī)生水平等原因未考慮腫瘤因素，但對(duì)于老齡犬來(lái)說(shuō)腫瘤應(yīng)作為鑒別診斷的考慮因素之一。該犬胸腔和腹腔從影像學(xué)上未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)手術(shù)完全切除后狀態(tài)良好。

在臨床上CT技術(shù)在肝臟疾病上經(jīng)常應(yīng)用于對(duì)腫塊樣病變的進(jìn)一步診斷。本文詳細(xì)介紹了3種在臨床中常見(jiàn)肝臟腫塊性疾病，初診時(shí)，在了解患犬病史和臨床癥狀的同時(shí)，獸醫(yī)通過(guò)腹部觸診可能發(fā)現(xiàn)肝臟腫大、腹腔積液或腹痛，并以此懷疑肝臟腫瘤。而在實(shí)驗(yàn)室檢查中可能會(huì)發(fā)現(xiàn)血液中肝酶呈現(xiàn)持續(xù)且無(wú)法解釋的升高，提示患犬肝損傷，如果腫瘤破裂出血還會(huì)出現(xiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)較低的情況。通過(guò)超聲掃查可以確定腫塊形態(tài)以及是否存在于多個(gè)肝葉。若需要進(jìn)一步診斷，建議使用CT等高級(jí)影像。在診斷不明性質(zhì)的腫塊時(shí)，我們可以通過(guò)影像學(xué)手段獲得腫塊形態(tài)、血供情況和是否存在轉(zhuǎn)移等信息。結(jié)節(jié)性增生通常無(wú)包膜，且體積較腫瘤更小，CT平掃時(shí)可能與肝臟密度相似而不便看出，在動(dòng)脈期呈低密度或彌漫性高密度時(shí)容易與肝實(shí)質(zhì)區(qū)分，在門(mén)脈期時(shí)常與肝臟實(shí)質(zhì)增強(qiáng)程度相同，因此應(yīng)獲取動(dòng)脈期圖像，否則可能無(wú)法發(fā)現(xiàn)病變，但是當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)部存在壞死區(qū)或出血灶時(shí)通過(guò)CT平掃也可發(fā)現(xiàn)異常。肝細(xì)胞腺瘤在CT平掃時(shí)多表現(xiàn)為低密度、不規(guī)則且較大的團(tuán)塊，內(nèi)部密度不均勻，動(dòng)脈期時(shí)腫瘤整體增強(qiáng)明顯，與正常肝臟間區(qū)分良好，門(mén)脈期時(shí)輕微增強(qiáng)，經(jīng)仔細(xì)辨認(rèn)后可區(qū)分，但是在延遲期時(shí)腫瘤增強(qiáng)程度與肝臟相似，難以辨別。雖然結(jié)節(jié)性增生和肝細(xì)胞腺瘤均在動(dòng)脈期明顯增強(qiáng)，但結(jié)節(jié)性增生與肝細(xì)胞腺瘤相比增強(qiáng)更均勻。典型的肝細(xì)胞癌通常在平掃時(shí)即可見(jiàn)，因?yàn)槠涔嘧⒉涣?，腫瘤內(nèi)包含多個(gè)壞死區(qū)，因此常表現(xiàn)為囊性變化，這在增強(qiáng)后更為明顯，而且肝細(xì)胞癌的邊界相較結(jié)節(jié)性增生或肝細(xì)胞腺瘤更不清晰，腫瘤常轉(zhuǎn)移至肺臟，也可能侵襲門(mén)靜脈和后腔靜脈。

雖然可借助實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲掃查、CT檢查和細(xì)胞學(xué)檢查等手段初步了解肝臟腫塊的性質(zhì)，但只有病理組織學(xué)檢查才能相對(duì)確定腫瘤的類(lèi)型。