基于循證的醫(yī)學(xué)設(shè)備配置評估體系的構(gòu)建應(yīng)用

張銘 李智 徐茂莉 陳戈軍 陶宇 孔維 萬婷 武逸 李梅

[摘要] 構(gòu)建醫(yī)學(xué)設(shè)備配置的評估體系，為高效、合理地配置醫(yī)學(xué)設(shè)備提供決策建議。建立以循證為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)設(shè)備配置評估體系。以循證為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)設(shè)備配置評估論證是決策前的重要環(huán)節(jié)，為醫(yī)院配置設(shè)備決策提供科學(xué)可靠的決策依據(jù)。該研究通過以循證為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)設(shè)備配置評估體系的建設(shè)，增強了醫(yī)學(xué)設(shè)備配置決策的科學(xué)性，提高了醫(yī)院的精細(xì)化管理水平。

[關(guān)鍵詞] 循證醫(yī)學(xué);循證管理;設(shè)備配置評估

[中圖分類號] R19 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）07（a）-0188-05

[Abstract] To build an evaluation system for medical equipment configuration and provide decision-making suggestions for efficient and reasonable configuration of medical equipment. Establish an evidence-based medical equipment configuration evaluation system. Evidence-based medical equipment configuration evaluation and demonstration is an important link before decision-making， which provides a scientific and reliable decision-making basis for hospital equipment configuration decisions. The establishment of an evidence-based medical equipment configuration evaluation system has enhanced the scientific nature of medical equipment configuration decisions and improved the level of fine management in hospitals.

[Key words] Evidence-based medicine; Evidence-based management; Equipment configuration evaluation

醫(yī)學(xué)設(shè)備是醫(yī)療機構(gòu)開展各項業(yè)務(wù)活動的基礎(chǔ)。先進醫(yī)學(xué)設(shè)備的購置需要大量資金，運行成本高，對患者醫(yī)療費用的增長也有較大影響。因此，采取合理，科學(xué)的配置評估方法為醫(yī)學(xué)設(shè)備配置提供決策依據(jù)，是醫(yī)院精細(xì)化管理的需要，是降低醫(yī)院運行成本需要，是控制醫(yī)療費用不合理增長的需要，更是提高患者滿意度的需要。該院在分析醫(yī)學(xué)設(shè)備配置評估中存在問題的基礎(chǔ)上結(jié)合循證醫(yī)學(xué)、循證管理的科學(xué)思維建立了以循證為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)設(shè)備評估體系，在醫(yī)學(xué)設(shè)備購買決策前由專門的部門主導(dǎo)，聯(lián)合多部門共同開展設(shè)備配置合理性，科學(xué)性的論證，增強了醫(yī)學(xué)設(shè)備配置決策的科學(xué)性，提高了醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，具有重要的實際意義?，F(xiàn)將具體方法報道如下。

1 ?設(shè)備評估主體

醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療設(shè)備配置評估的主體。醫(yī)學(xué)設(shè)備配置評估涉及面廣而臨床科室和各部門受自身專業(yè)、職責(zé)的局限，因此醫(yī)學(xué)設(shè)備的評估需要多部門協(xié)作完成。2017年3月該院依托華西醫(yī)院領(lǐng)辦契機，在資陽地區(qū)率先成立運營管理部，運營管理部以院科協(xié)同運營、醫(yī)院資源配置評估效益分析、經(jīng)濟績效管理為職能。在醫(yī)療設(shè)備評估主體中運營管理部起牽頭作用，以運營管理部為牽頭部門整合醫(yī)學(xué)工程部、財務(wù)部、醫(yī)保管理部、醫(yī)教部、護理部、院感管理部、信息部人員和臨床專家進行設(shè)備配置前評估。財務(wù)部執(zhí)行年度預(yù)算，醫(yī)保管理部提供相關(guān)醫(yī)學(xué)設(shè)備開展項目的物價政策，醫(yī)保報銷規(guī)定等信息，完成相關(guān)設(shè)備新開展項目及新進耗材收費項目的確定和申報;醫(yī)教部、護理部、院感管理部、信息部結(jié)合日常工作，了解設(shè)備需求和使用相關(guān)情況，從安全、院感、醫(yī)療新進展、新技術(shù)審批、軟硬件需求等提供評估建議;運營管理部從空間、人力、經(jīng)濟效益指標(biāo)等方面提供評估建議。

2 ?設(shè)備申購流程

設(shè)備申購分為年度設(shè)備申購和零星設(shè)備申購兩種途徑，年度計劃申購是根據(jù)學(xué)科發(fā)展規(guī)劃提出設(shè)備購置申請，也是醫(yī)院年度預(yù)算制定的依據(jù);零星設(shè)備申購主要包括以下幾種情況：①原有設(shè)備突發(fā)故障，經(jīng)醫(yī)學(xué)工程部維修組及相關(guān)廠家技術(shù)人員評估后確認(rèn)短期內(nèi)無法修復(fù)且臨床必須使用且無替代的設(shè)備。②臨時爭取的財政專項資金，用于專項設(shè)備的購置。③新進耗材（新品規(guī)）購置。④因公共衛(wèi)生突發(fā)事件需緊急采購的情形。⑤經(jīng)醫(yī)院管理委員會或院長辦公會研究認(rèn)定的其他情形。見圖1、圖2。

3 ?設(shè)備評估方法

循證管理法來源于循證醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)是指“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美結(jié)合，制定出患者的治療措施”。偱證管理是指建立在最佳證據(jù)之上的管理實踐的過程，其使管理決策從基于個人偏好和不系統(tǒng)的經(jīng)驗轉(zhuǎn)變?yōu)榛谧罴训目茖W(xué)證據(jù)。將循證管理應(yīng)用于醫(yī)療設(shè)備配置評估的過程中是對研究證據(jù)、實踐證據(jù)、經(jīng)驗證據(jù)和文件法規(guī)證據(jù)的綜合應(yīng)用。①研究類證據(jù)來源于臨床研究對照證據(jù)、系統(tǒng)評價、Meta分析、醫(yī)療指南及專家共識等，通過文獻查找，文獻評價了解某醫(yī)學(xué)技術(shù)所處發(fā)展階段，用于評價設(shè)備臨床應(yīng)用的成果。②實踐證據(jù)是指來源于實踐或設(shè)備應(yīng)用所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)證據(jù)或需要的條件，括設(shè)備歷史服務(wù)數(shù)據(jù)如服務(wù)人次、收費收入、衛(wèi)生材料支出、設(shè)備采購、折舊、維修費等數(shù)據(jù)，也包括來源于財務(wù)報表、KPI績效簡報、設(shè)備管理數(shù)據(jù)庫、HIS系統(tǒng)等能計算出成本-績效的數(shù)據(jù)證據(jù);實踐證據(jù)也包括新技術(shù)評估報告，治療效果、患者滿意度，設(shè)備人力空間需求等。③經(jīng)驗證據(jù)來源于臨床經(jīng)驗、設(shè)備操作者經(jīng)驗、網(wǎng)絡(luò)資源、其他醫(yī)院實地實踐及社會影響等。④文件政策證據(jù)來源于國家法規(guī)、建設(shè)指南、診療規(guī)范以及行業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等，文件政策類證據(jù)雖然在循證醫(yī)學(xué)中不作為實證考慮，但對設(shè)備配置具有一定的強制性和指導(dǎo)性。

4 ?設(shè)備評估要點

4.1 ?分層評估

設(shè)備分層評估包括設(shè)備配置的需求層評估，設(shè)備配置的資源層評估和設(shè)備配置的風(fēng)險層評估。需求層評估包括患者需求，學(xué)科發(fā)展需求，經(jīng)濟效益需求的評估，患者需求評估的證據(jù)為設(shè)備既往使用或預(yù)估使用情況來源于實踐證據(jù);學(xué)科發(fā)展需求的證據(jù)為醫(yī)療指南，臨床對照研究，新技術(shù)評審，安全風(fēng)險等來源于研究證據(jù)和實踐證據(jù);經(jīng)濟效益需求的證據(jù)為來源于實踐中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，用數(shù)據(jù)測算出的投資決策評價指標(biāo)如盈虧平衡點等。資源層評估的證據(jù)包括設(shè)備配置所需人力資源，空間資源，床位和配套設(shè)備資源等評估，評估證據(jù)源于實踐證據(jù)。風(fēng)險層評估包括政策法規(guī)、倫理要求，醫(yī)保付費，信息系統(tǒng)兼容情況，維保成本等評估，評估證據(jù)來源于文件政策證據(jù)和實踐證據(jù)。

4.2 ?設(shè)備分類評估

根據(jù)設(shè)備申購的情境和配置原因?qū)①徶玫脑O(shè)備進行分類，分為汰舊換新類設(shè)備，業(yè)務(wù)增量類設(shè)備和新增類設(shè)備，根據(jù)設(shè)備分類予以不同側(cè)重點的循證評估。汰舊換新類設(shè)備的評估證據(jù)主要包括實踐證據(jù)中設(shè)備既往使用服務(wù)量和效益，設(shè)備使用年限、維修、報廢評估的證據(jù)。業(yè)務(wù)增量類設(shè)備評估證據(jù)主要包括實踐證據(jù)中設(shè)備既往服務(wù)量、治療效果、患者滿意度，患者需求和學(xué)科發(fā)展需求、現(xiàn)有支撐環(huán)境，未來趨勢等。新增類設(shè)備的評估證據(jù)主要包括研究類證據(jù)中的臨床研究對照證據(jù)、系統(tǒng)評價、Meta分析、醫(yī)療指南及專家共識等以及實踐證據(jù)中新技術(shù)評估報告，設(shè)備人力空間需求等;也包括經(jīng)驗證據(jù)中臨床經(jīng)驗、設(shè)備操作者經(jīng)驗、網(wǎng)絡(luò)資源、其他醫(yī)院實地實踐及社會影響等;還包括文件政策證據(jù)中國家法規(guī)、建設(shè)指南、診療規(guī)范以及行業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等。

4.3 ?設(shè)備預(yù)期效益評估

設(shè)備預(yù)期效益評估，一是指醫(yī)療設(shè)備帶來的預(yù)期社會效益評估即評估設(shè)備是否實用性強、開展的醫(yī)療技術(shù)是否領(lǐng)先、能否形成地區(qū)優(yōu)勢和專業(yè)優(yōu)勢、是否具有科研和教學(xué)的意義、能否帶動相關(guān)科室技術(shù)的進步和醫(yī)院整體服務(wù)水平的提高，其證據(jù)來源于研究證據(jù)、實踐證據(jù)和經(jīng)驗證據(jù);二是指預(yù)期經(jīng)濟效益評估及即了解醫(yī)療設(shè)備年預(yù)測使用量（使用例次或使用時間）、設(shè)備開展的醫(yī)療服務(wù)項目的收費標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療設(shè)備的經(jīng)濟效益等其證據(jù)來源于實踐證據(jù)中的數(shù)據(jù)證據(jù)和經(jīng)驗證據(jù)。通過數(shù)據(jù)類證據(jù)可以測算出經(jīng)濟效益評估中的投資利潤率、靜態(tài)投資回收期、盈虧平衡點、凈現(xiàn)值、現(xiàn)值指數(shù)等指標(biāo)，該類指標(biāo)是數(shù)據(jù)證據(jù)進一步轉(zhuǎn)化利用后的證據(jù)，是設(shè)備評估購置中需要參考的重要經(jīng)濟類指標(biāo)。

4.4 ?設(shè)備后效評估

設(shè)備后效評估是指設(shè)備購置后對使用的質(zhì)效的評估，評估證據(jù)來源于實踐證據(jù)中的設(shè)備服務(wù)人次、患者滿意度、治療效果和來源于財務(wù)報表等能計算出成本-績效的數(shù)據(jù)證據(jù)。其中設(shè)備的使用率是對實踐證據(jù)再次利用后計算出的用于評價設(shè)備后效的指標(biāo)之一，能真實反映設(shè)備使用情況，對部分使用率較低的設(shè)備進行原因查找，進行針對性改進，促進其合理使用，同時也以設(shè)備使用率為重要依據(jù)，建立設(shè)備申購約束機制，對使用率較低的設(shè)備購置申請進行適當(dāng)約束。見圖3。（以空氣壓力波配置前評估為例（新增類設(shè)備）。

5 ?結(jié)論

目前，醫(yī)療設(shè)備配置決策過程一般由多個職能及臨床部門運用專業(yè)知識、經(jīng)驗和能力，根據(jù)已知情況和資料，提出決策意見，并作出相應(yīng)的評價和選擇，設(shè)備配置決策主觀性大，缺乏客觀、可視的證據(jù)與數(shù)據(jù)，這是導(dǎo)致設(shè)備最終未能購置或購置后閑置的重要原因，甚至存在較大的內(nèi)控和廉政風(fēng)險。基于循證的醫(yī)學(xué)設(shè)備配置評估體系的構(gòu)建，整合醫(yī)院多部門參與醫(yī)學(xué)設(shè)備配置的評估，將設(shè)備配置評估的過程和節(jié)點證據(jù)化、數(shù)據(jù)化，通過選擇尋找客觀、真實、有效的證據(jù)，以證據(jù)為支撐，得出科學(xué)的設(shè)備配置前評估建議繼而得出較精準(zhǔn)的決策結(jié)果。

以循證為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)設(shè)備配置評估體系的建設(shè)在該院應(yīng)用良好取得良好效果，通過以循證為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)設(shè)備配置評估體系的建設(shè)，增強了醫(yī)學(xué)設(shè)備配置決策的科學(xué)性，提高了醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的有效探索，其具有一定的可行性。

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（收稿日期：2019-00-00）