法醫(yī)學(xué)鑒定中鼻骨骨折CT冠掃加三維重建的應(yīng)用

王婷婷　潘素萍　陶光州

關(guān)鍵詞 法醫(yī)學(xué)鑒定 鼻骨骨折 CT 三維重建技術(shù) 應(yīng)用情況

作者簡(jiǎn)介：王婷婷、潘素萍，淮安市第一人民醫(yī)院司法鑒定所;陶光州，本文通訊作者，淮安市第一人民醫(yī)院司法鑒定所，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail：13901409998@139.com。

中圖分類號(hào)：D919? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.08.172

法醫(yī)臨床鑒定工作用于鼻骨骨折鑒定，其中鼻骨骨折大多是鈍性暴力打擊或銳器砍擊致傷。當(dāng)摔跌時(shí)由于外鼻與硬地面或其他物體發(fā)生碰撞，也會(huì)導(dǎo)致鼻骨骨折。針對(duì)不同鼻骨骨折的類型，可以將其分成單純線性骨折、粉碎性骨折兩個(gè)類別[1]。選擇常規(guī)的影像技術(shù)診斷鼻骨骨折易發(fā)生漏診、誤診，使鑒定結(jié)果發(fā)生偏差。選擇X線片診斷、CT冠掃加三維重建則具有較高診斷率。尤其是CT冠掃加三維重建診斷準(zhǔn)確率極高?？梢酝ㄟ^CT冠掃三維重建觀察鼻骨骨折部位，骨折程度，對(duì)于鑒定工作起到重要的作用。法醫(yī)鑒定工作應(yīng)用X線診斷具有普及性，此種技術(shù)用于鼻骨骨折診斷對(duì)于骨折類型，區(qū)分單純線性骨折、粉碎骨折或其他類型骨折難度較大，影響了鑒定結(jié)果，甚至導(dǎo)致鑒定工作難以順利完成。本文對(duì)接受法醫(yī)學(xué)鑒定的鼻骨骨折患者52例為研究對(duì)象，分別應(yīng)用X線攝影和CT冠掃加三維重建技術(shù)診斷，分析兩種不同診斷技術(shù)對(duì)法醫(yī)鑒定工作中鼻骨骨折的診斷價(jià)值，分析如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

對(duì)2018年3月-2019年12月接受法醫(yī)學(xué)鑒定的鼻骨骨折患者52例為研究對(duì)象，男性38例，女性14例;年齡19-49歲，平均（30.5？0.6）歲;臨床表現(xiàn)出鼻部腫脹、鼻出血、骨擦感及骨擦音、眼挫傷等癥狀。骨折原因：鈍性暴力打擊26例，摔跌10例，車禍傷8例，其他8例;入選對(duì)象均知情研究并簽署同意書。排除了不配合法醫(yī)學(xué)鑒定的鼻骨骨折患者。以明確鼻部外傷史、鼻部X線CR片，CT冠掃三維重建圖像為診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。鼻骨骨折分成線性骨折，未發(fā)生明顯移位，線性骨折伴明顯移位，粉碎性骨折三個(gè)類型。

（二）方法

X線掃描選擇AGFA生產(chǎn)的ADC COM-PACT型系統(tǒng)。CT冠掃選擇美國(guó)GE生產(chǎn)Light Speed Plus實(shí)施CT掃描。采用16層螺旋CT掃描，將患者擺放為仰臥位，固定頭部后，對(duì)患者頭部眶上緣至硬腭處作為掃描范圍，控制掃描時(shí)間30-50s，設(shè)置電壓120kv，電流330mA，掃描層厚3-5mm，掃描螺距1-1.5mm。對(duì)于青少年掃描時(shí)，要注意做好保護(hù)頸部腺體，避免青少年受到輻射傷害，縮短掃描時(shí)間，防止晶狀體X線直接照射。檢測(cè)圖像進(jìn)行三維影像重建處理，其中MPR是對(duì)鼻骨矢狀位圖像進(jìn)行調(diào)整，改良鼻骨橫斷位、冠狀位的圖像。對(duì)橫斷圖像調(diào)整，保持其上雙側(cè)的對(duì)稱，使鼻骨正中矢狀位和矢狀線保持重合，對(duì)鼻骨長(zhǎng)軸線、冠狀線調(diào)整為平行狀態(tài)。對(duì)橫斷位進(jìn)行微調(diào)，以矢狀位作為基準(zhǔn)線。再以SSD軟組織算法，通過目標(biāo)結(jié)構(gòu)適當(dāng)調(diào)節(jié)圖像閾值，顯示鼻骨骨縫、骨折和骨孔，得出清晰的圖像，可以觀察組織結(jié)構(gòu)。

（三）觀察指標(biāo)

根據(jù)臨床資料標(biāo)準(zhǔn)，SSD圖像、MPR圖像對(duì)骨折閱片。根據(jù)法醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)將鼻骨骨折分成單純雙側(cè)或單側(cè)鼻骨骨折，未發(fā)生移位或成角;雙側(cè)或單側(cè)鼻骨骨折，出現(xiàn)明顯斷端錯(cuò)位;粉碎性骨折，有單側(cè)或雙側(cè)兩條及以上鼻骨骨折線;骨縫分離型，檢測(cè)骨縫超出2mm，或縫隙發(fā)生錯(cuò)位。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用（n/%）表示， 2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）分析CT冠掃加三維重建鑒定鼻骨骨折的情況

螺旋CT冠掃加三維重建，單側(cè)或雙側(cè)無明顯錯(cuò)位成角畸形骨折22例，占比42.3%;有單側(cè)或雙側(cè)明顯錯(cuò)位成角畸形骨折26例，占比50%;4例為粉碎性、單側(cè)或雙側(cè)3處及以上碎片骨折，占比7.7%。

（二）對(duì)比CT冠掃加三維重建與X線的診斷結(jié)果

CT冠掃加三維重建可以完全反映出鼻骨骨折類型，X線攝影則具有一定局限性，經(jīng)X線診斷鼻骨骨折41例，占比78.8%;X線片診斷線性骨折23例，可疑粉碎性骨折7例，粉碎性骨折11例;CT冠掃加三維重建診斷鼻骨骨折52例，占比100%，冠掃加三維重建診斷線性骨折16例，粉碎性骨折36例。兩種不同診斷技術(shù)， 2=12.3011，P=0.0004，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。X線片對(duì)于骨折類型并不能準(zhǔn)確的分辨，應(yīng)用CT冠掃加三維重建則可以全方位顯示出骨折類型。

（三）影像學(xué)表現(xiàn)情況

X線檢測(cè)鼻骨骨折，觀察影像學(xué)表現(xiàn)出骨質(zhì)斷裂、斷端不連續(xù)、線條狀透光影、粉碎性骨折。而且多合并變形、骨折碎片移位，有時(shí)患者還會(huì)表現(xiàn)出鼻額縫和鼻上頜縫分離。經(jīng)CT冠掃加三維重建技術(shù)后，發(fā)現(xiàn)患者表現(xiàn)出外鼻腫脹，而且鼻骨間縫分離，出現(xiàn)斷端鼻骨移位，觀察骨折處在鼻骨中下部，表現(xiàn)出單側(cè)、雙側(cè)。觀察鼻中隔軟組織處有明顯的腫脹，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)骨折。將CT冠掃加三維重建技術(shù)與X線技術(shù)對(duì)比，CT冠掃加三維重建可以更清晰的觀察到骨折結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化，圖像清晰，確定骨折類型，及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)小碎骨片。

三、討論

鼻處在面部正中突出部位，其骨質(zhì)薄，一旦受到外力作用，就會(huì)發(fā)生骨折。法醫(yī)鑒定工作遇此類型較多。外傷鼻骨骨折多發(fā)生于鼻骨中下部，單純性線性骨折、凹陷或粉碎性的骨折。本文對(duì)鼻骨骨折患者分別用X線診斷與CT冠掃加三維重建，將其應(yīng)用情況論述如下。

（一） X線診斷與CT掃描的優(yōu)勢(shì)

X線攝影可以將X線成像聯(lián)合計(jì)算機(jī)技術(shù)，以不同介質(zhì)與設(shè)備，對(duì)影像拍攝結(jié)果進(jìn)行記錄，將影像顯示功能、存儲(chǔ)功能區(qū)分開，實(shí)現(xiàn)電腦影像系統(tǒng)的應(yīng)用。而CT掃描可以經(jīng)計(jì)算機(jī)軟件對(duì)鼻骨骨折相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，再將數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算機(jī)重建成三維立體圖像。X線診斷經(jīng)計(jì)算機(jī)處理與傳統(tǒng)X線技術(shù)相比，對(duì)骨折類型診斷準(zhǔn)確率明顯提高?？墒牵瑑烧叱上駲C(jī)制類似，受鼻骨解剖結(jié)構(gòu)影響，組織結(jié)構(gòu)影像也易發(fā)生重疊，所以，也有一定程度的誤診率或漏診率，無法評(píng)價(jià)骨折單側(cè)或雙側(cè)。也無法判斷出骨折是否發(fā)生凹陷。CT冠掃加三維重建則可以解決X線診斷中不能解決的問題。CT冠掃對(duì)于隱性骨折診斷準(zhǔn)確率更高，可以彌補(bǔ)CT橫掃中鼻骨骨折缺陷，使鼻骨可以維持完整形態(tài)，得出完整的骨折圖像。三維重建可以通過不同方向旋轉(zhuǎn)，對(duì)骨折部位進(jìn)行觀察，形象觀察到骨折部位、骨折范圍和是否發(fā)生移位。了解骨折線形狀、碎骨片情況，碎骨是否發(fā)生位移。經(jīng)軸面旋轉(zhuǎn)觀察骨折情況，通過多個(gè)方向和角度，對(duì)骨折部位進(jìn)行觀察，可以有效評(píng)價(jià)鑒定鼻骨骨折的損傷類型[2]。

（二）CT掃描用于鼻骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定的價(jià)值

螺旋CT掃描經(jīng)橫斷面顯示出骨折情況，通過冠狀面、矢狀面不同角度觀察骨折情況，多方位顯示，能了解鼻骨骨折線，了解鼻骨骨折類型和成角畸形角度、其周圍軟組織受損狀態(tài)。應(yīng)用CT掃描同時(shí)，配合三維重建技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)立體模型，對(duì)冠狀掃描可以實(shí)現(xiàn)有效的補(bǔ)充。多層螺旋CT可以全面了解鼻骨骨折情況，用于骨折類型、部位、細(xì)微骨折線等鑒別。而且CT冠掃加三維重建技術(shù)明顯優(yōu)于常規(guī)的CT影像學(xué)檢查，得出的鑒定結(jié)果更科學(xué)。CT三維重建可以通過立體空間觀察骨折形態(tài)、骨折類型，了解骨折線的走形和畸形成角[3]。

（三）研究結(jié)果討論

本次研究結(jié)果顯示，螺旋CT冠掃加三維重建，單側(cè)或雙側(cè)無明顯錯(cuò)位成角畸形骨折22例，占比42.3%;有單側(cè)或雙側(cè)明顯錯(cuò)位成角畸形骨折26例，占比50%;4例為粉碎性、單側(cè)或雙側(cè)3處及以上碎片骨折，占比7.7%;CT冠掃加三維重建可以完全反映出鼻骨骨折類型，X線攝影則具有一定局限性，經(jīng)X線診斷鼻骨骨折41例，占比78.8%;CT冠掃加三維重建診斷鼻骨骨折52例，占比100%，兩種不同診斷技術(shù)，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。由于鼻骨骨折損傷鑒定損傷程度，會(huì)直接影響到鑒定結(jié)果，影響案件處理結(jié)果。只有確定鼻骨骨折性質(zhì)，才能觀察到骨折和周圍結(jié)構(gòu)的解剖影像，了解病理改變。研究結(jié)果證明了，CT冠掃加三維重建可以通過不同角度觀察骨折部位，了解鄰近組織結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系。既解決重疊問題，也能提高空間分辨率，為法醫(yī)鑒定提供數(shù)據(jù)依據(jù)。法醫(yī)鑒定鼻外傷鼻骨骨折，應(yīng)用CT冠掃三維重建，能避免鑒定時(shí)發(fā)生爭(zhēng)議，也能避免發(fā)生漏診或誤診。

（四）鼻骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定注意事項(xiàng)

鼻骨由兩塊薄骨片組成，一旦發(fā)生骨折很難愈合。所以，法醫(yī)對(duì)鼻骨骨折鑒別時(shí)，要鑒別鼻骨折是新鮮骨折還是陳舊骨折。掌握患者是否有鼻部外傷史，是否接受過身體檢查，了解患者住院資料，是否有外科手術(shù)治療史，是否有鼻部畸形復(fù)位史。分析案件情況，了解鼻骨骨折致傷物體、致傷作用方式等。再對(duì)外力作用對(duì)鼻骨骨折影響，結(jié)合臨床實(shí)際情況，綜合分析后，確定外力作用和實(shí)際是否具有一致性。閱讀患者的X線片與CT片。如果鼻骨骨折為新鮮骨折，骨折端呈銳利角，而且骨折斷端清晰，大多合并鼻軟組織腫脹。如果鼻骨骨折是陳舊骨折，骨折斷端則比較模糊，呈圓鈍角，邊緣表現(xiàn)出硬化征象，多合并骨痂，大多沒有軟組織腫脹。對(duì)疑似陳舊性鼻骨骨折，要定時(shí)復(fù)查，經(jīng)CT動(dòng)態(tài)觀察，明確鼻骨骨折是否為鮮新骨折。

（五）小結(jié)

綜上所述，外鼻在面部中央，面部損傷受暴力作用受損。鼻骨上部窄，不容易發(fā)生骨折。鼻下部較寬，片狀突出，受外力作用易發(fā)生骨折，還會(huì)形成畸形。對(duì)于鼻骨骨折損傷的法醫(yī)鑒定，使用常規(guī)CT、X線片等檢查易發(fā)生漏診、誤診，使法醫(yī)鑒定結(jié)果發(fā)生偏差。鼻外傷致鼻畸形，如果不能鑒別鼻骨解剖結(jié)構(gòu)，不能判斷骨折線，在接受CT掃描加三維重建，則可以有效避免了誤診發(fā)生。能準(zhǔn)確評(píng)判骨折類型和致傷機(jī)制。而且法醫(yī)與影像科醫(yī)師也要共同閱片，通過探討分析，才能得出準(zhǔn)確的結(jié)論。

法醫(yī)學(xué)鑒定中鼻骨骨折應(yīng)用CT冠掃加三維重建技術(shù)，可以直觀對(duì)鼻骨骨折進(jìn)行反映，通過對(duì)骨折的類型、部位、細(xì)微骨折線等評(píng)判，得出精確的診斷結(jié)果。

參考文獻(xiàn)：

[1]惠軍成，王耀輝.探討多層螺旋CT各種后處理對(duì)鼻骨骨折法醫(yī)鑒定的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（53）：162-164.

[2]趙新玉，劉玉，仵志強(qiáng).多層螺旋CT在鼻部外傷診斷中的應(yīng)用及法醫(yī)學(xué)鑒定價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2017，18（3）：222-224.

[3]楊雪.鼻骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定探討[J].法制博覽，2019（4）：150.