血液透析患者內(nèi)瘺堵塞的原因分析及護理

劉娜

（南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院,廣東 佛山）

0 引言

對于晚期腎病患者而言，接受血液透析目前臨床上應用的通路一般包括：中心靜脈置管、人造內(nèi)瘺、自體動靜脈內(nèi)瘺等。對于第一個而言，在使用期間存在誤穿鎖骨下動脈、靜脈穿孔、血胸、動靜脈瘺等風險，長時間使用會導致管腔狹窄、血流量降低、透析不完全、局部感染，更有甚者會誘發(fā)全身炎癥。所以，這一方案適用于急性病癥或在持久內(nèi)瘺成熟前應用。怎樣長期運用自體動靜脈內(nèi)瘺，預防堵塞等是廣大醫(yī)護人員必須要認真思考的一個關鍵問題，出現(xiàn)堵塞的誘因相對復雜，通常有兩種，即：解剖性誘因、非解剖性誘因（穿刺后迅速壓迫、血液高凝狀態(tài)、低血壓等）。

對于慢性腎功能衰竭病患來說，采用動靜脈內(nèi)瘺是HD期間一個非常重要的通路，與患者的生命安全有著直接的相關性。因為一系列復雜因素的影響，導致內(nèi)瘺管栓塞，引起栓塞受阻，導致療效甚微，乃至引起患者的病痛加劇、經(jīng)濟壓力增大。所以，怎樣有效加強動靜脈內(nèi)瘺管的護理極其關鍵。通過本文的回顧性研究，對隨機篩選出的176例病患展開臨床研究，相關內(nèi)容如下。

1 對象及方法

1.1 一般資料

南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院2016/1-2019/1期間接收內(nèi)瘺血液透析的176例病患，發(fā)生內(nèi)瘺堵塞22例，占患者總數(shù)的1.25%，其中男性9例，女性13例，平均年齡33～ 78歲，均屬于頭靜脈端和前臂橈動脈吻合。本組病例中慢性腎小球腎炎18例，占81.81%，糖尿病腎病4例，占18.19%。

1.2 方法

回顧性分析南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院附屬杏壇醫(yī)院血透中心22例內(nèi)瘺堵塞患者的臨床資料，包括：對比透析起始時間、手術(shù)時間、正式使用時間、內(nèi)瘺失功時間、內(nèi)瘺使用情況。

2 統(tǒng)計結(jié)果

內(nèi)瘺受阻誘因：操作期間低血壓所致、內(nèi)瘺使用過早、拔針后按壓時間及力度不正確、自身血管解剖狹窄、超濾偏多或高凝條件所致分別有 12、3、2、2、4 例。

3 內(nèi)瘺受阻誘因探究

根據(jù)我中心統(tǒng)計內(nèi)瘺受阻誘因得出，其包括：操作期間低血壓所致、內(nèi)瘺使用過早、拔針后按壓時間及力度不正確、自身血管解剖狹窄、超濾偏多或高凝條件所致分別有12、3、2、2、4例（見下表1）。探究其誘因包括：

表1 各類型數(shù)量分布

3.1 內(nèi)瘺管使用周期偏久，出現(xiàn)靜脈內(nèi)膜增厚，乃至引起局部附壁栓塞。

3.2 老者及糖尿病者血管缺乏彈性，愈合效果差，穿刺位置極易出現(xiàn)瘢痕，受損后血管內(nèi)壁極易誘發(fā)栓塞。

3.3 透析完成拔針后受壓止血期間施壓太大，或施壓周期偏長，使內(nèi)瘺管內(nèi)血液斷流，引起內(nèi)瘺管受阻。

3.4 終末期和血壓偏低、血容量低下、超濾偏多等有直接的相關性，因為血壓不足，流經(jīng)吻合處的血液流速變慢，極易出現(xiàn)栓塞，并且嚴重脫水者存在血容量小問題，導致血液粘稠度提升，誘發(fā)栓塞。

3.5 注射促紅細胞生成素(EP0)后血紅蛋白含量增加，血球壓積提升，高血脂誘發(fā)血液粘稠度提升，透析完畢后繃帶綁扎周期太久，重復穿刺誘發(fā)血管內(nèi)膜破裂，穿刺異常，血腫與壓迫有直接的相關性。

3.6 DN患者的血糖提升、血脂增加，造成血液粘稠度提升，高血壓動脈硬化造成血管壁彈力下降。

3.7 在選擇動靜脈內(nèi)瘺時，規(guī)范穿刺是影響其使用周期的一個關鍵要素。不正確的穿刺造成血腫，一般會引起血管內(nèi)膜破裂，促使血小板生長因子、纖維細胞生長因子等大量分泌，導致血管平滑肌細胞增生，轉(zhuǎn)移到內(nèi)膜，出現(xiàn)局部增值或于細胞外基質(zhì)沉積，誘發(fā)靜脈栓塞或狹窄，由此造成血管通路、喪失功能[1]。

4 護理對策

4.1 預防低血壓

對于透析病患來說，出現(xiàn)低血壓的占比約有55%。所以，防范低血壓是增加內(nèi)瘺使用期限的一個重要要素。針對容量相關誘因引起的透析低血壓現(xiàn)象，需要精確評測干體重：調(diào)整頻率是1次/月，督促患者養(yǎng)成良好的飲食習慣，控制水鈉食材的攝入量，在透析期間體重增幅＜1kg/日，透析過程中，超濾比≤患者干體重的6%，若體重增幅迅速，則極易導致透析頻率提升，在特定情況下做血液透析濾過（HDF），確保病患在超過干體重的前提下，能夠確保心血管功能恢復正常。實施高-低納濃度透析：當進行透析時，設置鈉濃度是150mmoL/L，高鈉能夠?qū)S持血漿滲透壓、血管保持充盈狀態(tài)、血壓穩(wěn)定等發(fā)揮重要作用。于透析完成前半小時，調(diào)整鈉濃度在135～140mmoL/L范圍內(nèi)，避免透析后出現(xiàn)口干等現(xiàn)象。低溫透析：設置透析溫度是35℃，由于溫度提升會引起肌膚血管明顯舒張，對有效循環(huán)血量造成抑制。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)：鈉溶液的溫度每提升1℃[2]，操作期間低血壓的形成概率會提升3倍之多[3]。在透析的過程中要密切觀察患者的生命體征如已經(jīng)發(fā)生低血壓應暫停超濾立即灌注生理鹽水200mL-300mL，頭低腳高位，同時減慢血流量，再次復測血壓經(jīng)處理后血壓仍不升時遵醫(yī)囑終止透析，預防血壓過低導致內(nèi)瘺的堵塞。

4.2 預防高凝

對病患的凝血情況進行全方位評價，正確篩選抗凝劑是一個非常重要的步驟。在嚴寒季節(jié)、選擇EPO后需要第一時間提升肝素濃度，避免高凝狀態(tài)出現(xiàn)，預防內(nèi)瘺受阻，適量地抗凝是避免內(nèi)瘺出現(xiàn)栓塞的一個關鍵應對策略，一般其對應的藥物包括潘生丁、阿斯匹林等。保持血紅蛋白濃度不要太高，可更根據(jù)醫(yī)囑服用阿司匹林等抗凝,阿司匹林存在抗血小板凝聚功能，定期檢測血液抗凝指標預防血栓形成。

4.3 內(nèi)瘺的成熟與使用

內(nèi)瘺成熟時間一般≥1個月，最理想的是在8-12周后進行穿刺，如果術(shù)后8周靜脈并未完全擴張，血流量不足600mL/min，透析血流量不足，則是內(nèi)瘺成熟不完全或發(fā)育受限造成的[4]，因此內(nèi)瘺不易過早使用。

4.4 內(nèi)瘺按壓的方法

因為新瘺沒有成熟，血管壁厚度有限，穿刺極易引起內(nèi)膜受損，出現(xiàn)局部血腫。所以，在前10次操作中，需要安排專業(yè)醫(yī)護人員進行操作，確保操作技術(shù)嫻熟，一針到位，預防由于重復穿刺而造成的靜脈壁纖維化、管腔受阻，進而出現(xiàn)血腫或受阻，新瘺于透析完成后，需要局部按壓半小時，確保按壓力度適宜，用力過度造成血管變形、閉塞、狹窄等情況發(fā)生。

4.5 血管狹窄的預防

在特定情況下需要選擇經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)，并置入支架；當前，也能夠重新進行手術(shù)，并重設內(nèi)瘺。

5 健康教育

促使血流量順暢是預防瘺管受阻的一個重要要素。對病患及家屬等實施健康宣教，對其實施內(nèi)瘺保護等教育知識的引導，避免局部出現(xiàn)阻塞，確?；颊吣軌蛉嬲J識到保護內(nèi)瘺的必要性，自覺參與內(nèi)瘺管理。告訴他們禁止在配置內(nèi)瘺的肢體測血壓，防止受壓或提重物，遠離尖銳物體，預防刀傷。避免于內(nèi)瘺一端的上臂采血或量血壓，平時應增強肢體訓練，確保血管保持充盈狀態(tài)。操作完成后半小時內(nèi)確保穿刺處干燥、潔凈。假若沖涼或游泳的話，必須要粘貼防水膠布，避免局部感染。自體內(nèi)瘺是全面遵循無菌操作原則：血管通路是一個比較多見的受感染部位及源頭。所以，務必要全面遵循無菌操作要求，對血管通路實施有效波愛護，假若出現(xiàn)局部血腫等，需要用碘酒或雙氧水等進行消毒，特定情況下還需要使用抗生素進行治療。

在透析期間，必須要真正地認識到動靜脈內(nèi)瘺的必要性，幫助患者全面掌握其觸摸、感受內(nèi)瘺血管的顫動、搏動至掌握為止。使患者能夠認識到每隔1-3h內(nèi)需要感受內(nèi)瘺一次。一旦發(fā)生堵塞，應在黃金6h內(nèi)到我院血透中心就診處理；針對透析期間曾發(fā)生的嚴重脫水、低血壓、內(nèi)瘺穿刺處紅腫著，務必要嚴密觀察局部血管變化。

6 結(jié)論

通過對22例堵塞原因分析，得出從采取相應的護理對策和加強患者健康宣教兩方面著手來降低內(nèi)瘺堵塞的發(fā)生：

（1）在護理對策上，應從預防低血壓、預防高凝、等待內(nèi)瘺成熟、采取新的內(nèi)瘺按壓方法、預防血管狹窄等五個方面著手。

（2）在患者的健康教育上，應從提高患者的自我保護意識、正確操作方法及應急處理措施等方面提升患者的自我保護能力。

動靜脈內(nèi)瘺管屬于直接關系到是否能夠?qū)嵤┤?、有效透析的一個基礎要素，避免內(nèi)瘺堵塞可以提高患者生存質(zhì)量，能夠有效地緩解病患的心理負擔及經(jīng)濟壓力。