自擬中藥方聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療紫癜性腎炎的臨床療效觀察

郭杰，冷偉，劉春瑩

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng)；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病二科，陜西 咸陽(yáng)）

0 引言

紫癜性腎炎在臨床上較為常見(jiàn), 多見(jiàn)于兒童和青少年,成年人相對(duì)少見(jiàn)[1]，且在患者中男性多于女性[2]。紫癜性腎炎是繼發(fā)于過(guò)敏性紫癜的腎臟損害, 是過(guò)敏性紫癜最首要的致死原因[3]，所以需要引起高度的重視[4]，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]出現(xiàn)腎損害的概率為20%～100%，該癥一旦確診, 可見(jiàn)其腎外表現(xiàn)出皮膚紫癜的同時(shí)導(dǎo)致腎臟常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為鏡下血尿或間斷肉眼血尿，甚至導(dǎo)致蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)[6]，而血尿、蛋白尿的發(fā)生率為20%～80%[7]，除此之外，患者可伴有不同程度的水腫、高血壓及腎功能不全, 同時(shí)還常常伴有其他系統(tǒng)損害，如：紫癜性皮損、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血等，病情復(fù)雜，它直接影響到過(guò)敏性紫癜的遠(yuǎn)期預(yù)后[8]。迄今為止，西醫(yī)治療紫癜性腎炎的方案大部分是激素聯(lián)合免疫抑制劑+抗凝、抗血小板治療，臨床效果并不讓人滿(mǎn)意[9,10]，但由于患病時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)期服藥毒性和不良反應(yīng)較大[11]，并且會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后較差。嗎替麥考酚酯屬于西醫(yī)治療，長(zhǎng)時(shí)間使用也會(huì)出現(xiàn)上述問(wèn)題，而中醫(yī)辨證治療能有效的解決這些問(wèn)題，提高人體免疫力，減少并發(fā)癥，降低副作用，從而提高療效。中醫(yī)辨證與西醫(yī)治療相輔相成，相互作用，因而筆者論證自擬中藥方聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療紫癜性腎炎的療效，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2018年9月至2019年5月收入我院腎病二科治療的40例紫癜性腎炎患者，并依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各20例，其中對(duì)照組男12例，女8例，年齡3-18歲，平均（10±6.75）歲，病程 15-90天，平均（50±32.5）天，觀察組男13例，女7例，年齡4-17歲，平均（11±6.25）歲，病程13-95天，平均（54±40.5）天，2組中性別、年齡、病程等一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可比較。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組《紫癜性腎炎診治循證指南(2016年)》[12]紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且24h尿蛋白含量≥50mg/ (kg·d)[13]（2）患兒家屬對(duì)本研究均知情同意，并在同意書(shū)上簽字。（3）本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）其他原因引起的腎臟損傷（如高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）。（2）合并心腦血管疾病、肝臟疾病、精神疾病等。（3）對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。（4）合并血液系統(tǒng)疾病及傳染性疾病。

1.4 方法

2組患者在告知低鹽低脂飲食、預(yù)防過(guò)敏源，盡量不要接觸導(dǎo)致過(guò)敏的食物和藥物之后均給予甲潑尼龍（1mg/kg/d）、雙嘧達(dá)莫（2片，3次 /日）、阿法骨化醇（1粒，1次 /日）、葡萄糖酸鈣（1支，3次/日）等西醫(yī)常規(guī)治療，除此之外，對(duì)照組給予嗎替麥考酚酯（3片，2次/日），觀察組給予嗎替麥考酚酯（3粒，2次/日）聯(lián)合自擬中藥方：黃芪40g，丹參20g，生地黃15g，防風(fēng) 12g，青風(fēng)藤 15g，白茅根 30g，桔梗 15g，柴胡 12g，當(dāng)歸 10g，白花蛇舌草 15g，黃芩 15g，牡丹皮 12g，射干 12g，甘草10g，若見(jiàn)其他癥狀，可隨癥加減，脾虛者可以加入白術(shù)、黨參；尿血顯著者可以加入小薊、石韋；水腫者可以加入茯苓、車(chē)前子；關(guān)節(jié)疼痛者可以加入獨(dú)活、白芍；蛋白尿明顯者可以加入芡實(shí)，雷公藤。上述藥物以水煎400mL，每日1次，早晚分服各半。兩組療程均為2個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

治療期間，2組均每周檢查1次尿常規(guī)和24h尿蛋白定量，觀察其尿紅細(xì)胞及尿蛋白定量指標(biāo)以判定其藥物療效；每半個(gè)月檢查1次腎功、電解質(zhì)、血常規(guī)，每個(gè)月檢查1次肝功，觀察其是否有肝功能損害、惡心，嘔吐、白細(xì)胞減少癥、貧血等不良反應(yīng)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[14]評(píng)定臨床療效，分為臨床控制、顯效、有效和無(wú)效。臨床控制：腎功能正常，尿常規(guī)檢查顯示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(red blood cell,RBC)正常、或尿沉渣RBC正常，24 h尿蛋白定量(24 h urinary protein quantitation,24h Upro)正常、或尿蛋白轉(zhuǎn)陰性；顯效：腎功能正?；蚧菊?，RBC降低“++”或≥3個(gè)/HP、或尿沉渣RBC降低≥40%，24h Upro降低≥40%、或尿蛋白降低“++”；有效：腎功能正?；蛴兴纳疲琑BC降低“+”或＜3個(gè)/HP、或尿沉渣RBC降低＜40%,24h Upro降低＜40%、或尿蛋白降低“+”；無(wú)效：上述實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、臨床癥狀均無(wú)明顯改善，甚至加重。以臨床控制+顯效+有效病例計(jì)算總有效率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

此次臨床觀察所有的數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料選擇用卡方檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)描述選擇用%表示，計(jì)量資料選擇用t檢驗(yàn), 數(shù)據(jù)描述選擇用（）表示，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組綜合療效比較

觀察組的總有效率是95%，對(duì)照組的是70%,兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見(jiàn)表1）

表1 2組綜合療效比較 [n（%）]

2.2 2 組尿潛血及24h尿蛋白定量

2組尿紅細(xì)胞、24h尿蛋白定量治療前后的組內(nèi)比較及治療后的組間比較, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見(jiàn)表2）

表2 2組尿潛血及24h尿蛋白定量比較 （ ）

表2 2組尿潛血及24h尿蛋白定量比較 （ ）

注：與對(duì)應(yīng)組治療前相比，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后相比，② P＜0.05。

組別 n 觀察時(shí)間 尿紅細(xì)胞（個(gè)/Hp）2.41±0.68 1.29±0.45①②0.62±0.35①②2.56±0.57 1.45±0.53①1.01±0.52①24h尿蛋白定量（g/24h）觀察組20對(duì)照組20治療前1個(gè)月后2個(gè)月后治療前1個(gè)月后2個(gè)月后82.4±31.7 31.5±21.3①②9.2±7.1①②87.5±30.9 46.8±22.4①15.7±7.5①

2.3 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別是：觀察組，對(duì)照組，2組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見(jiàn)表3）

表3 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

紫癜性腎炎是一種變態(tài)性的系統(tǒng)性小血管炎，是過(guò)敏性紫癜（以壞死性小血管炎為主要病理改變的全身性疾病，可累及全身多個(gè)器官）出現(xiàn)腎臟損害時(shí)的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)包括皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血，除此之外，主要是血尿和蛋白尿，多在皮膚出現(xiàn)紫癜后的一個(gè)月內(nèi)發(fā)生，有的可以同時(shí)出現(xiàn)腹痛，有的只表現(xiàn)為尿常規(guī)與，但無(wú)任何癥狀。其病因可為細(xì)菌、病毒及寄生蟲(chóng)等感染所引起的變態(tài)反應(yīng)，或?yàn)槟承┧幬?、食物等過(guò)敏，或?yàn)橹参锘ǚ?、蟲(chóng)咬、寒冷刺激等引起。該病屬于免疫復(fù)合物性腎炎，其發(fā)病主要通過(guò)體液免疫，有時(shí)也涉及到細(xì)胞免疫，一些細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，凝血機(jī)制等。有研究結(jié)果認(rèn)為，嗎替麥考酚酯類(lèi)新型免疫抑制具有調(diào)節(jié)細(xì)胞及體液免疫作用[15]。還有相關(guān)藥理學(xué)研究[16]顯示：黃芪能激活巨噬細(xì)胞,增加抗體形成,從而釋放及分泌出多種細(xì)胞因子,對(duì)干擾素的產(chǎn)生起著誘導(dǎo)性影響,均能增加機(jī)體的抗病毒及耐受力。此外,在腎臟血管中,黃芪能改善腎血管血液灌注,還有抗缺氧、抗氧自由基的作用,從中保護(hù)腎小球基膜的電荷屏障和機(jī)械屏障及紅細(xì)胞的變形能力,能抑制血小板聚集,改善腎臟微循環(huán),緩解腎臟所受損程度。在中醫(yī)理論中，紫癜性腎炎屬于“發(fā)斑”“肌衄”“尿血”“尿濁”等范疇。綜合大多數(shù)專(zhuān)家的見(jiàn)解，發(fā)現(xiàn)本病發(fā)病的主要原因是風(fēng)、濕、熱、毒、瘀、虛，其中“瘀”是導(dǎo)致本病發(fā)生的主要原因，存在于整個(gè)疾病過(guò)程中，表現(xiàn)或輕或重，可由其他原因?qū)е?，或溢于脈外或瘀滯脈內(nèi)[17,18]，“風(fēng)”“濕” “熱”“毒”都是導(dǎo)致本病發(fā)生的外在因素，風(fēng)邪外襲、濕熱毒邪由外而內(nèi)侵，“虛”是先天因素，先天稟賦不足，體質(zhì)虛弱，邪氣更易入侵，以上所有因素在內(nèi)因與外因共同作用下導(dǎo)致本病的發(fā)生及發(fā)展[19]，相互影響，相兼為病，導(dǎo)致病情遷延反復(fù)，難以治愈。中醫(yī)治療上宜對(duì)證治之，治以疏風(fēng)、利濕、清熱、解毒、化瘀、補(bǔ)虛為原則，其中活血化瘀最為關(guān)鍵。本文自擬中藥方中，黃芪、甘草補(bǔ)虛培元，丹參、牡丹皮、當(dāng)歸活血化瘀，生地黃、白茅根、柴胡、黃芩清熱涼血，防風(fēng)、桔梗、青風(fēng)藤祛風(fēng)除濕，白花蛇舌草、射干清熱解毒，所有藥物相輔相成，相互作用，共奏清熱解毒，活血化淤之功效。再加上嗎替麥考酚酯，中西醫(yī)結(jié)合，療效甚佳。

綜上所述，觀察組的總有效率高于對(duì)照組，2組尿紅細(xì)胞及24h尿蛋白定量指標(biāo)均有或多或少的改善，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。所以自擬中藥方聯(lián)合嗎替麥考酚酯相對(duì)于單純使用嗎替麥考酚酯和激素治療紫癜性腎炎，臨床療效顯著，且不良反應(yīng)較少，應(yīng)該在臨床上大大推廣。