Halo-vest架與后路寰樞椎椎弓根螺釘固定融合術(shù)治療II型齒狀突新鮮骨折的臨床療效觀察

李道健，張曉軍，沈皆亮，胡偵明

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶）

0 引言

齒狀突骨折(odontoid fracture，OF)在成人的頸椎骨折發(fā)病率中可占到9% ～ 15%的水平[1]。而在年齡大或合并骨質(zhì)疏松的患者中其發(fā)生率可高達(dá)頸椎骨折的 50%[5,7]。經(jīng)典的齒狀突骨折分型可分為Ⅰ、II、 Ⅲ三型，其中以Ⅱ型骨折最常發(fā)生，隨著全球人口進(jìn)入老齡化，近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1,4,5,6]。齒狀突骨折嚴(yán)重地破壞了寰樞椎區(qū)的穩(wěn)定性。在解剖上齒狀突位于顱頸交界區(qū)周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜給手術(shù)造成了巨大的障礙，風(fēng)險(xiǎn)高，此處血供特殊術(shù)后不愈合率較高[9]，特別是在Ⅱ型骨折中，文獻(xiàn)報(bào)道保守治療其骨折不愈合率可以高達(dá) 70%，骨折后產(chǎn)生的不穩(wěn)定狀態(tài)，可以導(dǎo)致脊髓急性或遲發(fā)性的損傷并危及生命[10]。其治療方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療方法的選擇存在爭(zhēng)議，臨床上常用Halo-vest架、前路螺釘內(nèi)固定術(shù)和后路寰樞椎融合術(shù)[1,2,3,6]。2017年8月至2019 年5月，我科分別采用Halo-vest架與后路寰樞椎椎弓根螺釘固定融合術(shù)共治療49 例Ⅱ型 新鮮OF 患者，臨床效果滿意現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)臨床癥狀、病史，經(jīng)X線、CT、MRI檢查為Ⅱ型 新鮮OF患者，且均無寰椎橫韌帶損傷；②無藥物成癮性史、精神病病史；③主要表現(xiàn)為枕頸部的疼痛或伴枕頸活動(dòng)障礙；④做好醫(yī)患溝通，積極告知病情并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重出血傾向或凝血功能障礙；②有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾??；③伴有嚴(yán)重的多發(fā)傷；④生命體征不穩(wěn)定者等。本研究納入49例患者,依據(jù)治療方法分為Halo架組（A組）和后路寰樞椎椎弓根螺釘固定融合組（B組）。A組：男8例，女3例，年齡17～82歲：高墜落傷2例，車禍傷2例，平地摔傷6例，他人打傷1例；伴寰樞椎脫位2例，伴脊髓損傷3例。B組：男21例，女17例，年齡22～79歲：高墜落傷11例，車禍傷16例，平地摔傷9例，他人打傷2例。伴寰樞椎脫位10例，伴脊髓損傷8例。病例資料，見表1。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

對(duì)OF伴寰樞椎脫位者，根據(jù)具體脫位方向先行顱骨牽引復(fù)位，重量為2～4kg，具體時(shí)間根據(jù)復(fù)位情況調(diào)整。定期行X線片、CT及時(shí)了解骨折復(fù)位情況，根據(jù)情況調(diào)整牽引，復(fù)位滿意后安排手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

Halo-vest架安裝方法患者剃光頭，取仰臥位，將預(yù)制長，寬，高約80cm×10cm×1cm的木板一塊墊于患者上身下方，頭顱置于木板上，并使木板探出床頭，便于操作。分別在兩側(cè)眉弓中外1/3上緣1cm處和相應(yīng)平面的枕骨中線兩側(cè)與頭環(huán)固定螺釘孔相對(duì)應(yīng)處(耳尖上后方)定點(diǎn)，將頭環(huán)維持在頭顱最大徑線下方，用龍膽紫標(biāo)記后局部消毒，1%利多卡因局部麻醉，根據(jù)頭圍大小，選擇合適的頭環(huán)，頭環(huán)距頭皮的距離為1-2cm，逐步旋緊4枚顱骨固定螺釘，直到患者感到頭部有明顯緊箍感即可，將頭環(huán)固定于顱骨外板上。再根據(jù)胸圍選擇合適的固定背心，背心內(nèi)側(cè)面接觸皮膚區(qū)域覆蓋平整柔軟透氣織物，以防皮膚壓瘡形成。把連接件安裝好的背心和支撐桿與頭環(huán)連接成一體，擰緊各部位螺釘。術(shù)中可在“C”形臂X線透視下，調(diào)整連接件方向和支桿長度，以維持頸椎正常生理曲度。術(shù)后釘孔處皮膚酒精紗布濕敷，每天檢查顱釘松緊度及連接件，背心固定情況，并及時(shí)加以調(diào)整。

后路寰樞椎椎弓根螺釘固定融合術(shù)在氣管插管全麻下手術(shù)，取俯臥位，頸椎適度前屈位。頸后正中縱切口，由枕后隆突至C2棘突。切口長約6～8cm，骨膜下剝離顯露，向兩側(cè)顯露枕骨，Cl后弓，C2側(cè)塊，保留頸半棘肌在C2棘突的附麗。寰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)位于樞椎側(cè)塊中線上，距寰椎后弓上緣至少3mm，內(nèi)斜10度，上斜5度；樞椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)位于樞椎側(cè)塊內(nèi)上象限，顯露樞椎椎板上緣和椎弓內(nèi)緣后直視下進(jìn)釘，內(nèi)斜25度，上斜25度；置入連接棒。透視復(fù)位滿意后用磨鉆準(zhǔn)備植骨床，自體或異體松質(zhì)骨顆粒植骨。于切口內(nèi)放置塑料引流管一根，清點(diǎn)器械，敷料無誤后，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后復(fù)查X線片、CT。

1.4 術(shù)后處理

禁食6h以上，注意密切觀察四肢肌力、感覺情況，以及是否出現(xiàn)聲音嘶啞及嗆咳等情況。常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，根據(jù)患者有無神經(jīng)損傷癥狀合理使用脫水劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥物。術(shù)后第2天戴頸托緩慢下床適度活動(dòng)鍛煉，直至證實(shí)骨折愈合。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)時(shí)間；（2）術(shù)中出血量；（3）住院時(shí)間；（4）有無切口感染，皮下血腫，血管損傷，神經(jīng)損傷，吞咽困難等并發(fā)癥；（5）根據(jù)X片及CT判斷骨折愈合或不愈合、有無畸形愈合及固定件是否斷裂、松動(dòng)等情況；（6）出院后隨訪，復(fù)診時(shí)記錄術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月的頸椎屈曲度、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度、頸椎疼痛VAS評(píng)分、頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)評(píng)分。綜合評(píng)估治療效果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～16個(gè)月。兩組均無固定物斷裂，骨折畸形愈合和不愈合等嚴(yán)重不良事件。

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間Halo-vest組明顯少于后路寰樞椎椎弓根螺釘固定融合組(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

并發(fā)癥發(fā)生率Halo-vest組為18.1%，后路寰樞椎椎弓根螺釘固定融合組為18.4%，兩組無明顯差異(P＞0.05)，見表3。

2.3 兩組骨折愈合時(shí)間

Halo-vest組和后路寰樞椎椎弓根螺釘固定融合組無明顯差異，(P＞0.05)見表 2。

2.4 兩組術(shù)后頸椎屈曲，旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較

術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的頸椎屈曲度、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度后路寰樞椎椎弓根螺釘固定融合組好于Halo-vest組(P＜0.05)，而術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月的頸椎屈曲度、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度Halovest組明顯好于后路寰樞椎椎弓根螺釘固定融合組(P＜0.05)，見表4。

2.5 兩組VAS，NDI評(píng)分比較

兩組術(shù)前VAS，NDI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)后VAS，NDI評(píng)分明顯低于術(shù)前(P＜0.05)。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的頸椎VAS，NDI評(píng)分后路寰樞椎椎弓根螺釘固定融合組好于Halo-vest組(P＜0.05)，術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月的頸椎屈曲度、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度Halo-vest組明顯好于后路寰樞椎椎弓根螺釘固定融合組(P＜0.05)，見表5。

3 討論

齒狀突骨折在所有人群中均可發(fā)病但是好發(fā)于兩個(gè)年齡階段，第一高發(fā)是年輕的患者，多繼發(fā)于高能量的損傷中如高處墜落傷、車禍等，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率15%～40%，第二高發(fā)是老年的患者，常見于70歲以上者，多為不慎摔倒的低能量損傷[5,6,9]。齒狀突形成寰樞關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的軸，作為運(yùn)動(dòng)的指揮者，參與寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，發(fā)生骨折后對(duì)于恢復(fù)和維持正常的頭頸部活動(dòng)，重建齒狀突正常的解剖和保護(hù)寰樞椎關(guān)節(jié)功能的完整則起到至關(guān)重要的作用，目前關(guān)于齒狀突骨折的最有效治療方案尚未達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)的意見，特別是針對(duì)于II型齒狀突骨折治療上仍存在爭(zhēng)議，包括保守治療及手術(shù)治療[6,12]。有報(bào)道齒狀突骨折非手術(shù)治療的治愈率較低，保守外固定治療需謹(jǐn)慎選擇，主張手術(shù)治療[7,10]。也有的研究者報(bào)道對(duì)于II型骨折，Halo-vest固定和后路固定的融合率相對(duì)相似（分別為65%和74）[2]。關(guān)于齒狀突骨折非手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率的比較有的文獻(xiàn)報(bào)道兩者之間無明顯差異[8,9]，這與本研究中的發(fā)現(xiàn)相類似。

目前，總的趨勢(shì)是傾向于手術(shù)。由于后路寰樞椎融合術(shù)具有適應(yīng)癥廣泛，術(shù)后即刻較高的生物力學(xué)穩(wěn)定性及高植骨融合率等優(yōu)勢(shì)是臨床上常用的手術(shù)方式之一[6,11]。但是在手術(shù)內(nèi)固定之后勢(shì)必會(huì)造成頸椎活動(dòng)功能的大幅喪失，C1-2融合術(shù)后可導(dǎo)致頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)功能降低50%，頸椎屈伸功能降低10%且不能恢復(fù)，是以犧牲C1-2的運(yùn)動(dòng)功能為代價(jià)的，屬非生理性固定術(shù)，而且后路手術(shù)對(duì)人體組織創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，若不小心或解剖變異則較容易累傷椎動(dòng)脈，棘突韌帶的剝離損傷可能會(huì)在晚期導(dǎo)致頸椎后凸;手術(shù)也易導(dǎo)致脊髓損傷、腦脊液漏、費(fèi)用高等不足[6]。盡管Ⅱ型骨折本身存在骨不愈合的潛在因素：(1)周圍韌帶對(duì)骨折近端的牽拉造成骨折的不穩(wěn)定；(2)血管損傷；(3)齒狀骨基部缺乏松質(zhì)骨和相對(duì)較低的比表面積；(4)皮質(zhì)骨骨折。其他影響因素還包括：患者年齡，全身代謝性疾病，骨折移位程度，移位方向，骨折端有無碎骨塊，是否發(fā)生再移位等，但手術(shù)因素也可導(dǎo)致局部延遲愈合或不愈合[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道齒狀突骨折術(shù)后患者死亡率高，且術(shù)后骨折不愈合率也較高[12]。II型齒狀突骨折的臨床表現(xiàn)是多樣的，在不同醫(yī)療單位收治的齒狀突骨折損傷程度不同及醫(yī)療水平差異，術(shù)后并發(fā)癥及骨折愈合率不盡相同。而在本研究中Halo-vest架與頸后路寰樞椎椎弓根螺釘固定融合術(shù)治療II型齒狀突骨折，術(shù)前術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥較低，骨折愈合率較高，從遠(yuǎn)期恢復(fù)頸椎生理性功能上看Halo-vest架有一定優(yōu)勢(shì)。Halo-Vest外固定可限制頸椎99%的旋轉(zhuǎn)和96%的屈伸，側(cè)屈活動(dòng)，可以起到很好的頸椎制動(dòng)作用，促進(jìn)寰樞椎骨折愈合，可用于齒狀突骨折的保守治療，避免手術(shù)治療的并發(fā)癥，比較安全且創(chuàng)傷較小，還可作為手術(shù)前輔助以保證手術(shù)安全。Halo-Vest外固定架有便捷，操作簡(jiǎn)單，治療費(fèi)用少的特點(diǎn)，而且有與內(nèi)固定大部分的固定牢靠的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也避免了顱骨牽引長時(shí)間臥床，減少壓瘡，最大程度地利于康復(fù)鍛煉，減輕患者痛苦，減少靜脈血栓、肺部感染、肌肉萎縮等并發(fā)癥。盡管Halo-Vest架固定也存在一些缺點(diǎn)如釘孔感染、顱釘松動(dòng)、閉眼困難、背心下壓瘡等，但經(jīng)過對(duì)癥處理后均治愈具有可調(diào)節(jié)性，該方法適合各級(jí)醫(yī)院應(yīng)用特別是經(jīng)濟(jì)落后及醫(yī)療水平欠佳的地區(qū)，它具有普遍性推廣。

綜上所述，結(jié)合我院的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，鑒于在骨折對(duì)位良好且無寰椎橫韌帶損傷的II型齒狀突新鮮骨折治療中，Halo-vest架治療Ⅱ型新鮮OF創(chuàng)傷小、安全、縮短住院時(shí)間、減少經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和隨訪結(jié)果顯示良好的中遠(yuǎn)期療效且有利于生理性的頸椎功能恢復(fù)，最大限度的保存頸椎功能。Halo-vest架對(duì)于無寰椎橫韌帶損傷骨折對(duì)位良好的II型齒狀突新鮮骨折的病人是個(gè)不錯(cuò)的選擇。

表1 A、B兩組病例特點(diǎn)、受傷方式

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、平均住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間對(duì)比

表3 兩組并發(fā)癥比較（例數(shù)%）

表4 兩組術(shù)后頸椎屈曲、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)畢竟（度°， ）

表4 兩組術(shù)后頸椎屈曲、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)畢竟（度°， ）

組別 N 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后9個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月A組 11 屈曲 1.22±0.87 1.35±0.72 1.48±0.31 31.47±1.85 33.68±1.74 38.72±2.47旋轉(zhuǎn) 1.04±0.77 1.28±0.59 1.35±0.83 62.18±5.72 65.54±6.11 67.14±4.87 B組 38 屈曲 10.12±3.03 11.14±7.18 19.22±6.77 21.35±3.13 22.59±2.31 23.04±5.05旋轉(zhuǎn) 27.19±6.47 31.82±5.25 32.19±3.67 33.49±6.53 35.87±7.05 37.47±3.36

表5 兩組VAS、NDI評(píng)分比較（分， ）

表5 兩組VAS、NDI評(píng)分比較（分， ）

組別 N 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后9個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月A 組 11 VAS 5.92±0.65 6.87±0.75 5.18±0.37 4.36±0.52 1.02±0.21 0 0 NDI 43.75±3.36 42.59±1.65 32.46±2.36 27.92±1.82 5.45±0.86 3.66±0.73 2.77±0.12 B 組 38 VAS 5.87±0.59 1.85±0.73 1.42±0.36 1.22±0.27 1.18±0.21 1.08±0.36 1.02±0.23 NDI 42.68±3.59 17.66±2.36 13.46±2.36 9.87±1.72 8.35±1.34 7.78±1.23 6.12±1.08