疼痛綜合護(hù)理干預(yù)對惡性胸膜間皮瘤病人生活質(zhì)量的影響分析*

朱靚瑾 劉彥淑 劉 婧

（1 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科疼痛病房，呼和浩特 010050；2 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，呼和浩特 010050）

惡性胸膜間皮瘤 (malignant pleural mesothelioma, MPM) 是一種較為罕見、具有高度侵襲性及較強(qiáng)致死性的胸膜原發(fā)腫瘤[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在不同國家，MPM 發(fā)病率差異較大，國外以澳大利亞最高，發(fā)病率約為 3.54 /10 萬[2]，我國發(fā)病率約為0.3～0.5/10萬，65 歲以上為好發(fā)人群[3,4]。本病確診后1 年生存率為33%、5 年生存率為5%[5]，中位生存期為4～18 個月[6]。目前對該病的診斷及治療較棘手，特別是護(hù)理層面研究更鮮有文獻(xiàn)報道。大多數(shù)病人初期癥狀為持續(xù)性胸痛和進(jìn)行性氣促，疼痛甚至是本病的唯一癥狀[7]。疼痛被認(rèn)為是繼心率、血壓、脈搏、呼吸之外的第五大生命指征[8]，不同的病人有不同程度的疼痛，嚴(yán)重影響病人的身心健康，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。如何在護(hù)理學(xué)研究范疇內(nèi)探索MPM 病人疼痛癥狀的緩解以及生活質(zhì)量的提高是目前面臨的重要問題。我科對MPM 病人在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施疼痛綜合護(hù)理干預(yù)，取得滿意臨床效果，現(xiàn)報道如下。

方 法

1. 一般資料

經(jīng)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核并通過后，采用便利抽樣選取2016 年10 月至2018年12 月在我院疼痛科住院，通過胸腔鏡取組織證實(shí)為MPM 的28 例病人作為研究對象，根據(jù)房間分組，1、3 號房間為對照組，2、4 號房間為試驗(yàn)組，每組各14 例。研究中兩組各有1 例病人未能完成全部研究，最終兩組完成研究的病人各13 例，其中男性為19 例，女性為7 例，年齡在38～78 歲，平均年齡為53.2 歲。文化程度：小學(xué)5 例，初級中學(xué)10 例，高級中學(xué)9 例，?？萍耙陨? 例；兩組病人的性別、年齡、文化程度等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果顯示其組間對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查，確診為MPM；②已出現(xiàn)疼痛癥狀，且視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分≥4 分；③同意參與研究，且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人已進(jìn)入惡病質(zhì)階段，或合并心肝腎等臟器功能紊亂；②存在嚴(yán)重的感染；③精神狀態(tài)異常、意識不清等無法配合者；④病人或家屬對該項(xiàng)研究存在異議、不同意者。

2.方法

（1）對照組：給予MPM 病人常規(guī)護(hù)理，包括對其進(jìn)行生命體征的監(jiān)測、指導(dǎo)病人采用舒適臥位，對于呼吸困難者，采取抬高床頭，給予吸氧的方法；為病人進(jìn)行診療護(hù)理操作時，動作輕柔，并在實(shí)施操作前，耐心告知解釋，以征求病人的同意和配合；遵醫(yī)囑每日評估病人疼痛情況，并及時向醫(yī)師反饋，正確使用鎮(zhèn)痛藥物，用藥后觀察不良反應(yīng)；滿足病人的需求，對病人提出的問題及時進(jìn)行解答；盡量營造出安靜、整潔、溫馨的病房環(huán)境。

（2）試驗(yàn)組：在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合疼痛綜合護(hù)理。

疼痛護(hù)理：癌性疼痛是惡性腫瘤常見的癥狀，臨床上超過70%的惡性腫瘤病人均出現(xiàn)癌性疼痛[9]。病人入院后建立疼痛評估檔案，床頭粘貼疼痛評分標(biāo)尺，成立疼痛專科護(hù)理干預(yù)小組，專人負(fù)責(zé)；按照“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的管理標(biāo)準(zhǔn)，遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”的評估原則，對病人進(jìn)行全程管理。病人主訴是疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任護(hù)士每天記錄病人疼痛情況，對VAS 評分0 分的病人，每天評估1 次；對疼痛評分1～3 分的病人，每班評估一次。VAS 評分≥4 分者報告醫(yī)師，醫(yī)師則根據(jù)WHO 推薦的三階梯給藥原則開具用藥醫(yī)囑，病人使用藥物后根據(jù)口服鎮(zhèn)痛藥物后1 h、鎮(zhèn)痛貼劑外敷后4 h、肛門栓劑給藥后30 min、肌內(nèi)注射及靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物后30 min、鎮(zhèn)痛泵給藥后每4 h再次評估病人對疼痛治療的反應(yīng)及是否有疼痛治療的相關(guān)并發(fā)癥。指導(dǎo)病人正確使用床頭疼痛評分標(biāo)尺，告知病人準(zhǔn)確、及時地向醫(yī)護(hù)人員報告疼痛情況以及用藥之后的效果。

藥物指導(dǎo)：MPM 病人疼痛劇烈，因而正確指導(dǎo)其使用鎮(zhèn)痛藥尤為重要[10]。疼痛?？谱o(hù)士須向病人講解藥物的作用、用法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑及藥物說明書規(guī)范治療。向病人講解阿片類藥物相關(guān)知識, 消除病人對成癮性（精神依賴性）的恐懼[11]，使病人了解鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)“按時服用”而不是“按需服用”，了解病人常用鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，掌握如何避免以及減輕使用鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)，以及“多模式”鎮(zhèn)痛的意義。

健康宣教：疼痛?？谱o(hù)士向病人行疼痛相關(guān)知識宣教，使其了解疼痛產(chǎn)生機(jī)制，在診療過程中干預(yù)疼痛的方法及原理，使得病人在治療期間，更加信任醫(yī)護(hù)人員，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，提高病人的依從性；科室內(nèi)組織病人及家屬召開“公休座談會”，從基礎(chǔ)和臨床的角度對病人使用鎮(zhèn)痛藥物的用藥方式和鎮(zhèn)痛方法及注意事項(xiàng)進(jìn)行講解，從生活和疾病的雙重角度為病人排憂解難，建立病人和醫(yī)護(hù)之間良好的溝通渠道。

營養(yǎng)支持：由于疾病消耗，MPM 病人往往有營養(yǎng)不良現(xiàn)象，使其免疫能力下降，導(dǎo)致繼發(fā)性感染，并降低其對疼痛的耐受力[12]。須告知病人多進(jìn)食維生素豐富、蛋白質(zhì)含量豐富、熱量較高且易吸收的食物。

心理干預(yù)：劇烈疼痛時病人也面臨巨大的心理壓力，意識到自己將面臨死亡，極易產(chǎn)生焦慮、不安、煩躁、恐懼和抑郁等復(fù)雜的負(fù)性情緒，對家屬、朋友及護(hù)理人員等會有不冷靜的言語或舉動[13]。生理上的疼痛又可加重心理問題，心理問題也可影響到疼痛，產(chǎn)生了惡性循環(huán)，護(hù)理人員在病人住院期間與病人接觸最多，其對于病人的護(hù)理工作顯得尤為重要[14]。對于非藥物性鎮(zhèn)痛措施的實(shí)施，責(zé)任護(hù)士要充分理解病人，對病人進(jìn)行針對性的心理評估及疏導(dǎo)，鼓勵病人表達(dá)和傾訴痛苦，選擇適合病人的非藥物鎮(zhèn)痛措施。研究表明，緩解癌痛病人較常用的非藥物干預(yù)措施為分散注意力療法，其次是音樂療法[15]，幫助病人轉(zhuǎn)移注意力，指導(dǎo)病人全身放松，指導(dǎo)病人家屬進(jìn)行護(hù)理配合，給予病人生活上關(guān)心和精神上安慰，幫助病人減少生理及心理上的痛苦。盡可能滿足病人愿望，使病人感受到社會溫暖和家庭親情。

病房環(huán)境管理：努力營造良好的自然環(huán)境和人文環(huán)境[16]。自然環(huán)境包括：本科室設(shè)有單間病房，視病人心理狀態(tài)針對性的安排病房和床位，保持病室干凈和安靜，溫濕度適宜。人文環(huán)境包括：尊重病人人格、介紹病友、相關(guān)醫(yī)護(hù)人員、減少陌生感、增加信任；組織胸膜間皮瘤病人及家屬集體宣教，請手術(shù)成功或疼痛治療效果顯著的病友與治療期病人交流，增加其對于戰(zhàn)勝疼痛的信心。

3.觀察指標(biāo)

觀察兩組病人的疼痛緩解、焦慮抑郁情緒及生活質(zhì)量情況。

（1）疼痛緩解情況：應(yīng)用VAS[17]對病人進(jìn)行疼痛評估。遵照醫(yī)囑每日為病人做疼痛綜合評定，將兩組病人干預(yù)前及干預(yù)7 天后的VAS 評分降低程度、每日爆發(fā)痛發(fā)生的平均次數(shù)以及病人對疼痛控制的滿意度進(jìn)行觀察。

（2）焦慮情緒：使用Zung 編制的焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)對比兩組干預(yù)前及干預(yù)7 天后的焦慮情緒。SAS 量表包括20 個條目，每項(xiàng)內(nèi)容按1～4 級評分，標(biāo)準(zhǔn)分為所有項(xiàng)目得分總和×1.25取整數(shù)，以標(biāo)準(zhǔn)分50 分表明存在焦慮，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，＞ 70 分為重度焦慮。分值越高焦慮情緒就越重[18]。

（3）生活質(zhì)量：本研究依據(jù)世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量測定量表簡表(WHO quality of life scale, WHOQOL-BREF)對兩組病人生活質(zhì)量情況進(jìn)行評定，主要包涵26 個條目，分為生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域四個維度，每個維度評分為0～100 分，評分越高生活質(zhì)量越好。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD) 表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用X2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人VAS 評分的降低程度、每日爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)、對疼痛控制的滿意度比較

試驗(yàn)組疼痛綜合護(hù)理干預(yù)前后的VAS 評分降低程度和病人滿意度均高于對照組(P＜ 0.01)，病人每日爆發(fā)痛的發(fā)生頻率低于對照組（P＜ 0.05，見表1）。

2.兩組病人焦慮狀況比較

兩組干預(yù)前SAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組干預(yù)后SAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05,見表2）。

3.兩組病人生活質(zhì)量比較

試驗(yàn)組生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.01，見表3）。

討 論

1.疼痛綜合護(hù)理可改善MPM 病人疼痛

MPM 具有起病隱匿、發(fā)現(xiàn)較晚、容易誤診、病變廣泛的特點(diǎn)，目前無論單一手段還是綜合治療都不能取得滿意效果[19]。疼痛甚至可是本病的唯一癥狀，鎮(zhèn)痛治療是癌癥病人治療中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，不容忽視[20]。因此在臨床護(hù)理工作中應(yīng)有效的控制病人疼痛，促進(jìn)病人無痛生存，改善病人的生活質(zhì)量。本研究護(hù)理人員通過建立病人疼痛評估檔案，成立疼痛專科護(hù)理干預(yù)小組有效地評價病人疼痛程度，了解病人的生理和心理特征，同時實(shí)施疼痛護(hù)理、藥物指導(dǎo)、健康宣教、營養(yǎng)支持、心理干預(yù)等疼痛綜合護(hù)理措施，更好地幫助病人控制了疼痛，提高了病人的痛閾，病人能夠及時報告疼痛，使疼痛得到及時治療。舒適的治療休息環(huán)境也能使病人得到放松，對緩解疼痛具有重要意義[21]。通過本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人疼痛緩解情況優(yōu)于對照組，組間數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.01)。由此證實(shí)，疼痛綜合護(hù)理可緩解MPM 病人疼痛情況。

2.疼痛綜合護(hù)理可改善MPM 病人的焦慮狀態(tài)

相關(guān)研究表明，疼痛會引起病人出現(xiàn)煩躁、焦慮等不良情緒，不良情緒又可通過降低病人疼痛閾值增加病人痛感，進(jìn)而形成疼痛加劇與情緒低落的惡性循環(huán)[22]。本研究采用疼痛綜合護(hù)理，緩解了MPM 病人焦慮情緒，而成功病例的經(jīng)驗(yàn)分享也為病人提供了有力的精神支持，通過本次的研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人SAS 評分明顯低于對照組，組間數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。由此證實(shí)，疼痛綜合護(hù)理可減低病人焦慮情緒。

3.疼痛綜合護(hù)理可改善MPM 病人的生活質(zhì)量

當(dāng)今社會日益強(qiáng)調(diào)對病人生活質(zhì)量的關(guān)注，生活質(zhì)量是軀體機(jī)能、精神狀態(tài)、社會能力的主觀評價[23]。中晚期MPM 病人易出現(xiàn)嚴(yán)重的生活質(zhì)量問題，本次研究經(jīng)過疼痛綜合護(hù)理干預(yù)后，試驗(yàn)組病人的生活質(zhì)量評分水平顯著高于對照組，組間數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.01)。由此證實(shí)，疼痛綜合護(hù)理可提高病人的生活質(zhì)量，具有一定科學(xué)性與有效性。

本研究臨床效果顯著，但由于MPM 發(fā)病率較低，本研究樣本量較小，所得出的結(jié)論不如大樣本的研究具有說服力及代表性，存在一定的局限性，今后還需進(jìn)一步的觀察研究。

MPM 病人應(yīng)用疼痛綜合護(hù)理，可改善病人的疼痛程度，減低病人焦慮情緒，改善病人的生活質(zhì)量。因此，該護(hù)理方案值得在臨床護(hù)理工作中借鑒應(yīng)用，具有臨床推廣價值。

表1 兩組病人VAS 評分降低程度、爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)、及疼痛緩解時間比較 (分, n = 13, ±SD)

表1 兩組病人VAS 評分降低程度、爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)、及疼痛緩解時間比較 (分, n = 13, ±SD)

*P ＜ 0.05, **P ＜ 0.01, 與對照組相比較

組別 VAS 減少分?jǐn)?shù)（分） 爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)（次） 滿意度(%)對照組 2.77±0.4 14.77±4.7 84.62±5.3試驗(yàn)組 3.69±0.9** 11.00±3.9* 89.46±3.2*

表2 兩組病人焦慮和抑郁狀況(SAS)比較 (n = 13, ±SD)

表2 兩組病人焦慮和抑郁狀況(SAS)比較 (n = 13, ±SD)

*P ＜ 0.05, 與對照組相比較

組別 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 66.2±4.2 57.3±3.8試驗(yàn)組 67.9±3.6 54.3±3.0*

表3 兩組病人生活質(zhì)量比較 (分, n = 13, ±SD)

表3 兩組病人生活質(zhì)量比較 (分, n = 13, ±SD)

**P ＜ 0.01, ***P ＜ 0.001，與對照組相比較

組別 生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 社會關(guān)系領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域?qū)φ战M 52.2±7.4 63.2±6.1 65.2±5.5 54.5±6.8試驗(yàn)組 68.2±7.1*** 72.6±6.0** 71.9±5.2** 74.5±6.9***