超聲引導L3-4 胸腰筋膜中層注射對腰椎術后腰背痛的療效觀察

呂瑩瑩 徐永明 浦少鋒 承月萍 杜冬萍

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院疼痛科，上海200235）

臨床實踐觀察發(fā)現(xiàn)腰椎手術可使下肢放射痛得到有效緩解，但部分病人的腰痛仍存在[1]。隨著脊柱手術的增多，術后疼痛也日漸增多，自Burton 等首次提出腰椎術后疼痛綜合征（failed back surgery syndrome, FBSS)概念以來，F(xiàn)BSS 得到了越來越多學者的關注[2]。手術造成的脊柱區(qū)域應力改變是術后腰背痛的重要原因之一。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，胸腰筋膜作為人體最大的筋膜，有許多神經(jīng)從胸腰筋膜中穿行而過，最為重要的腰神經(jīng)后支的分支經(jīng)過骨纖維孔進入豎脊肌后穿胸腰筋膜后層淺出分布于皮下，當這些分支被卡壓是引發(fā)腰背痛常見的機械性因素[3]。這種現(xiàn)象往往被忽視，國內(nèi)外均無將胸腰筋膜的解剖特性用于治療腰椎術后腰背痛的相關研究報告。本研究通過對胸腰筋膜的解剖特點來探索治療腰椎術后腰背痛安全有效的新方法，現(xiàn)報道如下。

方 法

1.一般資料

本研究獲得上海市第六人民醫(yī)院倫理批準，選取2018 年7 月至2018 年9 月就診于我科診斷為腰椎術后(L3-5)腰背痛病人32 例，其中男性17例，女性15 例，平均年齡65.2 歲（53～74 歲）。所有病人取得充分告知研究目的、獲益與風險，同意參與研究，并簽署知情同意書。

納入標準：腰椎手術后單純腰背痛者；手術間隔半年以上腰背痛持續(xù)3 個月以上；腰椎磁共振顯示無腰椎間盤突出及腰椎椎管狹窄者；口服藥物效果欠佳仍有中重度疼痛者，數(shù)字評分法(numerical rating scale, NRS)≥5 分，且同意行神經(jīng)阻滯治療者。

排除標準：腰椎術后腰背痛伴下肢疼痛者；腰椎磁共振顯示仍有腰椎間盤突出或腰椎椎管狹窄者；拒絕行神經(jīng)阻滯治療或有穿刺部位局部或全身感染等絕對禁忌證者；輕度疼痛者；惡性腫瘤腰椎轉移者；妊娠及哺乳期者。

分組：最終納入32 例符合上述所有標準的病人。采用隨機數(shù)字表法將病人分為胸腰筋膜組（TF組）和脊神經(jīng)后內(nèi)側支（MB 組），每組16 例。兩組均采用超聲引導的方式進行治療。

2.治療方法

兩組病人均取俯臥位，腹部墊一薄枕，雙臂伸直置于身體兩側，下肢自然平伸，采用二維便攜式超聲儀（Sonosite Edge，美國）骨骼肌肉檢查模式，將低頻扇形凸陣探頭行短軸平面依次定位L4棘突、關節(jié)突、橫突，用22G 穿刺針以平面內(nèi)技術進針。TF 組當針尖到達豎脊肌與腰方肌之間，回抽無血無氣后方可注藥并使藥液在筋膜間隙內(nèi)擴散。MB 組當針尖到達上關節(jié)突與橫突移行處，回抽無血無氣后方可注藥。兩組L3平面操作完全同L4平面，具體操作與超聲顯像見圖1。注藥每點為5 ml，總量為0.15%羅哌卡因（耐樂品?）與1/3 支復方倍他米松注射液（得寶松?）混合液共20 ml。每次治療間隔1 周，3 次為一療程。

3.觀察指標

記錄治療前與治療一療程后同組之間、兩組之間注射后30 min、3 個月的腰椎活動度(range of motion, ROM)和NRS 評分，并記錄治療前與治療3月后Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disable index, ODI)評分變化。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0 軟件對樣本數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差(±SD)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；同組治療前后比較采用配對t檢驗。比較并記錄治療前與治療后30 min NRS 和ROM 評分及治療前與治療3 個月后ODI 評分變化，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組病人的一般情況包括性別、年齡、治療前NRS 和ODI 評分均無統(tǒng)計學差異（見表1）。兩組病人治療后均較治療前癥狀有所緩解。同組之間治療后30 min、3 個月的ROM 較治療前均明顯增大，NRS 和ODI 評分均較治療前降低，TF 組的這一效果持續(xù)到治療結束3 個月后（見表2）。TF 組治療后30 min、3 個月的ROM 較治療前均明顯增大，較MB 組也均增大，NRS 和ODI 評分均較治療前降低、較MB 組降低（見表2），除治療后30 min NRS 評分外，其他指標均有顯著性差異(P＜ 0.01)。所有病人均無發(fā)生治療相關并發(fā)癥，僅有部分病人在注射過程中感到注射部位酸痛，注射完后即自行消除。

討 論

本研究使用多個疼痛和功能評價指標觀察L3-4胸腰筋膜中層注射對于腰椎術后腰背痛的療效。所有病人治療后均得到了顯著改善，尤其是生活質(zhì)量顯著提高，且效果至少維持至治療3 月后。以往研究較少對腰椎術后腰背痛的病人采用胸腰筋膜作為治療靶點，認為由于局部內(nèi)環(huán)境異常導致的腰椎關節(jié)突關節(jié)骨關節(jié)炎可能是腰椎間盤髓核摘除病人術后殘留腰背痛的一大原因[4]，因此多進行脊神經(jīng)后內(nèi)側支阻滯治療。

表1 兩組病人的基本情況對比(±SD)

表1 兩組病人的基本情況對比(±SD)

變量 胸腰筋膜組 后內(nèi)側支組 P年齡（歲） 64.6±5.6 64.9±4.1 0.9 性別（男/女） 7/9 9/7 0.5 NRS 評分 6.5±0.5 6.7±0.6 0.8腰椎活動度 20.6±2.7 20.4±3.7 0.7 Oswestry 功能障礙指數(shù) 72.2±2.2 70.2±2.9 0.9

表2 兩組治療前后疼痛、腰椎活動度與Oswestry 功能障礙變化(±SD)

表2 兩組治療前后疼痛、腰椎活動度與Oswestry 功能障礙變化(±SD)

**P ＜ 0.01，與后內(nèi)側支組相比

變量 NRS 評分 腰椎活動度(ROM) Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)治療前 30 min 后 3 月后 治療前 30 min 后 3 月后 治療前 30 min 后 3 月后胸腰筋膜組(TF) 6.5±0.5 2.7±0.6 2.2±0.5** 20.6±2.7 46.8±4.0** 50.6±2.5** 72.2±2.2 / 29.4±2.8**后內(nèi)側支組(MB) 6.7±0.6 3.0±0.52 2.9±0.5 20.4±3.7 41.8±2.3 41.9±2.8 70.2±2.9 / 37.1±2.04 P 0.8 0.1 0.0 0.7 0.0 0.0 0.9 0.0

胸腰筋膜作為人體最大的筋膜，在胸椎和腰椎段包繞椎旁肌肉的背部深筋膜。在第12 肋與髂嵴之間可分為前、中、后三層，后層和中層在豎脊肌外側緣匯合形成豎脊肌鞘，中層與前層在腰方肌外側緣處匯合形成腰方肌鞘[3,5]。胸腰筋膜中層與腰椎的棘突及橫突等結構組成了腰骶部骨筋膜室，其內(nèi)容納豎脊肌、橫突棘肌群及腰神經(jīng)后內(nèi)、外側支、營養(yǎng)血管，其彈性程度改變可能是引起腰痛的解剖學基礎之一[6,7]。同時腹橫肌腱膜也參與了胸腰筋膜的組成，因此該層對于脊柱的姿勢控制、維持正常應力有著重要作用。

FBSS 是國內(nèi)外公認的一種持續(xù)性或復發(fā)性腰背痛綜合征伴有或不伴有坐骨神經(jīng)痛，可分為機械性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛[8]。腰椎術后的慢性疼痛與很多因素有關，包括病人因素、操作因素與術后因素等，治療方法主要包括藥物治療、重復手術、神經(jīng)調(diào)節(jié)（如脊髓電刺激）等[9]。以往臨床重視脊柱源性的因素（椎體、椎間盤、脊柱韌帶等）引起的腰背痛[10]。目前胸腰筋膜的損傷與功能紊亂被認識到是引起腰背痛的重要原因之一[11]。Kyra 等[12]通過超聲圖像顯示腰背痛病人胸腰筋膜復合體存在結構紊亂[12]。腰椎術后影像學表現(xiàn)未見明顯異常的病人單純的腰背痛極有可能由于相關的腰背部肌肉長期受力不均、用力不當?shù)仍蛩?，對于疼痛科醫(yī)師而言，熟悉胸腰筋膜體系的解剖學及超聲解剖學特點不僅有助于診斷及鑒別引發(fā)腰痛的肌肉骨骼系統(tǒng)病變，而且對于對癥治療也有著非常大的積極作用。

本研究中兩組治療后癥狀均有緩解，胸腰筋膜組的效果更為顯著且治療過程中病人體驗感較脊神經(jīng)后內(nèi)側支組更為舒適。因此通過超聲引導雙側L3-4胸腰筋膜中層阻滯較后內(nèi)側支阻滯操作方便性與安全性更高，值得臨床推廣。作為一個相對較新的治療靶點，本研究樣本量較少可能存在一定誤差，需進一步深入研究擴大樣本量以取得更為可靠的治療效果。