超聲引導(dǎo)下C2 神經(jīng)后支阻滯聯(lián)合枕頜牽引治療頸源性頭痛的療效觀察

胡 泊 鄭留柱 王 萍 史龍飛

（鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院1 疼痛康復(fù)科；2 疼痛科，鄭州 450052）

頸源性頭痛 (cervicogenic headache, CEH)也稱頸神經(jīng)后支源性頭痛，是高位神經(jīng)根性頸椎病，以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征，其疼痛性質(zhì)是一種牽涉痛[1]。隨著現(xiàn)代社會長期伏案工作的增加，手機(jī)、電腦等廣泛使用，頸源性頭痛發(fā)病率不斷提高，逐漸呈現(xiàn)年輕化的態(tài)勢[2]。有研究表明[3]頸椎針灸、牽引治療可以調(diào)治根本卻往往起效緩慢、治療周期長，對急性期的病人不能有效改善疼痛癥狀。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯 (nerve block, NB)技術(shù)具有起效快、定位準(zhǔn)確、癥狀緩解明顯的優(yōu)點，我科采用超聲引導(dǎo)下C2神經(jīng)后支神經(jīng)阻滯聯(lián)合枕頜位牽引治療頸源性頭痛，取得了較滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

方 法

1. 一般資料

經(jīng)鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取 2018 年 3 月至 2019 年 12 月疼痛康復(fù)科收治住院的88 例頸源性頭痛病人。采用單盲隨機(jī)數(shù)字分組法分為對照組（A 組）：采用超聲引導(dǎo)下C2神經(jīng)后支神經(jīng)阻滯，女 24 例，男 20 例； 年齡 32～67 歲，平均(55.3±1.4)歲；病程 6～37 個月，平均(11.2±1.6)個月。治療組（B 組）：采用超聲引導(dǎo)下C2神經(jīng)后支神經(jīng)阻滯聯(lián)合枕頜牽引治療，女 22 例，男 22 例；年齡 32～69 歲，平均(55.7±1.7)歲病程 6～38 個月，平均(11.7±1.9)個月。兩組一般資料間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有病人均依照國際頸源性頭痛研究 會 (Cervicogenic Headache International Study Group, CHISG)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]確診為頸源性頭痛。依據(jù)疼痛的部位和表現(xiàn)，常規(guī)行頸椎正側(cè)位及張口位X 線攝片、頭顱CT，排除顱腦疾病、感染性疾病等其他器質(zhì)性疾病引起的頭痛外，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(a)頸部活動或頭部維持于非常規(guī)體位時，或按壓頭痛側(cè)的上頸部或枕肩部時可使頭痛癥狀加重；(b)頸部活動受限；(c)同側(cè)的頸肩或上肢呈非根性疼痛，或偶出現(xiàn)上臂的根性痛癥狀。確診判定：符合a即可確診，僅出現(xiàn)b 或c 不足確診，同時出現(xiàn)b, c 則可明確確診，同時出現(xiàn)a, b, c 可明確確診。

輔助檢查：影像學(xué)及其他檢查X 線片見56 例椎體排列不良，64 例關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，88 例頸椎生理曲度異常。CT 示48 例C4-5、C5-6椎間盤向后膨出，突出36 例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病不能耐受治療者、糖皮質(zhì)激素使用禁忌證、有精神病史、治療不合作者。

2. 治療方法

對照組（A 組）：采用超聲引導(dǎo)下C2神經(jīng)后支神經(jīng)阻滯，通過超聲引導(dǎo)后入路阻滯。超聲探頭和縱軸保持平行，依照頸椎棘突鎖定節(jié)段的具體位置，調(diào)試探頭確認(rèn)小關(guān)節(jié)后將其90°旋轉(zhuǎn)，使之和橫軸平行。于探頭的外側(cè)端旁開約 0.5 cm，消毒進(jìn)針，并維持針體和超聲探頭長軸的平行，穿刺時確認(rèn)超聲圖像可見穿刺針。靶點區(qū)域為內(nèi)側(cè)支跨越關(guān)節(jié)突的彎曲部。待穿刺點在靶點后，每一點分別注射1%利多卡因0.5 ml，觀察可見低信號液體向神經(jīng)周圍擴(kuò)散。分別注入0.3%利多卡因5 ml 加曲安奈德 5 mg，操作過程中密切注意觀察病人呼吸、意識變化；注藥時病人常有液體向頭部放散感，數(shù)分鐘內(nèi)疼痛減輕或消失，并覺患側(cè)頭部“輕松”。 A 組所有接受神經(jīng)阻滯的病人均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，無悶氣、心悸、頭暈等癥狀。治療為每周1 次，2 周為一療程。

治療組（B 組）：在A 組治療方法的基礎(chǔ)上，增加坐位頸椎頜枕牽引帶進(jìn)行間斷牽引治療。每日治療1 次，每次20 分鐘，牽引力度為體質(zhì)量的 10%～15%，牽4 分鐘松1 分鐘，以病人耐受為度。連續(xù)治療2 周，每日1 次，2 周為一療程。

3. 療效標(biāo)準(zhǔn)

在治療前及治療后2 周，采用視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 對病人疼痛程度進(jìn)行評定，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。參照生存質(zhì)量測定量表簡表(QOL-BREF)內(nèi)容，對治療前后（共 2 次）病人生活質(zhì)量（食欲、睡眠、工作興趣、社交、情緒等方面）進(jìn)行生活質(zhì)量評分(quality of life score, QLS) 問卷調(diào)查并統(tǒng)計評分。于治療后2 周時進(jìn)行臨床療效評定，顯效：頭痛消失，頸枕肩部癥狀和體征消失，VAS 評分下降≥50%；有效：頭痛減輕或僅有頸枕肩部癥狀，VAS 評分下降≥30%，工作無限制；無效：治療前后頭痛不減輕或加重，頸枕肩部仍疼痛不適，VAS 評分下降＜ 30% 或上升?？傆行?=（顯效例數(shù) + 有例數(shù)）/總例數(shù)。

觀察病人不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況，治療出現(xiàn)不良反應(yīng)癥狀主要為如頭暈、心慌、關(guān)節(jié)脫位、病情加重、皮膚破損等不良反應(yīng)出現(xiàn)殘余痛、麻木、異常感覺等，不良反應(yīng)率 = 出現(xiàn)不良反應(yīng)人數(shù)/總數(shù) ×100%

4. 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人治療前后VAS 和生活質(zhì)量 (QLS) 評分比較

治療前及治療后2 周，對所有病人進(jìn)行 VAS和QLS 評分，同組VAS 和QLS 評分治療前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.05)；且治療后，B 組VAS 和QLS 評分均明顯低于對A 組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01，見表1）。

表1 兩組病人治療前后生活質(zhì)量 (QLS)和VAS 評分比較(n = 44, ±SD)

表1 兩組病人治療前后生活質(zhì)量 (QLS)和VAS 評分比較(n = 44, ±SD)

*P ＜ 0.05，與同組治療前相比，**P ＜ 0.01，與A 組治療后相比

生活質(zhì)量評分(QLS) VAS治療前 治療后（2 周） 治療前 治療后（2 周）對照組 185.4±17.5 204.7±25.3* 7.3±0.5 4.5±1.6*治療組 185.3±17.4 226.6±25.4** 7.5±0.6 2.0±0.4**組別

2.兩組病人治療后總有效率與不良反應(yīng)情況

A 組病人治療后2 周總有效率為 54.5% ，B 組病人總有效率為86.3% ，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，見表 2）。兩組均未出現(xiàn)如頭暈、心慌、關(guān)節(jié)脫位、病情加重、皮膚破損、局部血腫及神經(jīng)功能性損傷等不良反應(yīng)。

討 論

高珊等[5]通過比較頸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合針刺治療頸源性頭痛的臨床療效明顯優(yōu)于單一療法，聯(lián)合治療組病人疼痛程度、睡眠、食欲、工作興趣、社交、情緒等方面評分均有明顯改善，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)。本研究為單盲隨機(jī)分組研究，通過對不同治療方法的療效分析發(fā)現(xiàn)，枕頜牽引聯(lián)合C2神經(jīng)后支神經(jīng)阻滯治療組與單一C2神經(jīng)后支神經(jīng)阻滯對照組治療后2 周相比，VAS 及QLS 評分均有明顯改善，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。兩組治療后2 周的VAS 評分均小于治療前，說明兩組對頸源性頭痛均有治療效果，但治療后2周治療組的VAS評分較治療前明顯降低，臨床療效評分比治療前明顯緩解，病人QLS 評分明顯增加，生活質(zhì)量明顯改善，且優(yōu)于對照組，說明治療組治療效果優(yōu)于對照組。

表2 兩組病人治療后（2 周）臨床療效比較(n = 44)

對于神經(jīng)的炎性癥狀，神經(jīng)阻滯方法具有高度的選擇性，可精確地阻斷與疼痛相關(guān)的神經(jīng)，用最少的藥量達(dá)到最佳治療目的。X 線透視引導(dǎo)治療在臨床應(yīng)用中較為常見，但其缺點為輻射傷害較大、且操作程序較煩瑣。研究表明，超聲作為輔助引導(dǎo)方式能有效提升操作的準(zhǔn)確性及安全性[6]。C1頸神經(jīng)后支中有豐富的感覺纖維，在頭后直肌、頭上下斜肌有分布；C2頸神經(jīng)內(nèi)側(cè)支是頸源性頭痛的主要傳導(dǎo)神經(jīng)，當(dāng)受到刺激或卡壓時可導(dǎo)致相應(yīng)部位的疼痛，上述神經(jīng)解剖對緩解病情及治療具有指導(dǎo)作用[4]。可視下的神經(jīng)阻滯精準(zhǔn)治療已應(yīng)用于臨床多年，超聲引導(dǎo)具有獨特優(yōu)勢，可充分識別肌肉、血管、關(guān)節(jié)及骨性組織，對微小神經(jīng)也能較好顯示[7]。超聲引導(dǎo)下C2神經(jīng)后支神經(jīng)阻滯可阻斷疼痛的惡性循環(huán)，使支配區(qū)域頭部血管擴(kuò)張、血液循環(huán)得到改善，炎性水腫吸收、恢復(fù)頸部諸肌肉彈性，解除對神經(jīng)的壓迫刺激。本研究治療組較單一C2神經(jīng)后支神經(jīng)阻滯治療后2 周VAS 及病人生活質(zhì)量（睡眠、食欲、工作興趣、社交、情緒等方面）評分均明顯改善，且對照組臨床療效總有效率為 54.5%，治療組有效率為86.3%，與對照組相比療效更加顯著。

本研究在神經(jīng)阻滯治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合傳統(tǒng)枕頜牽引療法治療頸源性頭痛病人，在緩解臨床癥狀、治愈率、有效率方面都明顯優(yōu)于單一神經(jīng)阻滯組。目前臨床上關(guān)于兩者聯(lián)合治療頸源性頭痛的報道較少，聯(lián)合治療是一種新療法，可起到立即的鎮(zhèn)痛效果，同時起到長期的預(yù)防作用，促進(jìn)病人身心健康，提升病人生活質(zhì)量，值得推廣。但本研究存在病例數(shù)較少，論據(jù)不夠充分的局限性，后期的臨床效果分析將加大受試者數(shù)量，以期獲得更加充分、可靠的臨床數(shù)據(jù)。