急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛病人血漿皮質(zhì)醇激素水平與藥物療效的相關(guān)性研究*

陳 盼 楊少敏 李迪森 廖宇良 黃佳彬 孫武平 巴西遠(yuǎn) 錢程瑞 肖禮祖

（1 佛山第一人民醫(yī)院疼痛科，佛山528000；2 廣東醫(yī)科大學(xué)研究生院，佛山 528000；2 深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院疼痛科，深圳 518052）

急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛 (acute herpetic neuralgia, AHN) 是臨床上較為常見的一種疾病，由于多數(shù)病人伴有劇烈的疼痛，嚴(yán)重影響病人生活的質(zhì)量[1]，特別是有部分病人在皰疹愈合后仍會遺留下頑固的神經(jīng)性疼痛，稱為帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN)。帶狀皰疹 (herpes zoster, HZ) 隨著年齡的增長發(fā)生率也相應(yīng)增高，尤其60 歲以上的HZ 病人發(fā)展為PHN 的概率高達50%～75%[2]。2019 年國內(nèi)一項流行病學(xué)研究[3]針對國內(nèi)7 個城市24 家醫(yī)院的 36 170 名HZ 病人進行統(tǒng)計學(xué)分析，顯示HZ 發(fā)病率約為7.7%，其中PHN 的發(fā)生率約為29.8%。美國的一項回顧性研究指出PHN 發(fā)病率占帶狀皰疹病人6.5%～18%，前瞻性研究發(fā)病率更是高達30%[4]，這說明HZ 經(jīng)過治療后部分病人疼痛能徹底緩解，部分病人疼痛緩解不明顯甚至不緩解，最終發(fā)展為PHN。在急性期皰疹性疼痛病人的治療過程，臨床醫(yī)師會根據(jù)指南，采取相同或相近的藥物治療方案，但療效卻不一樣。而診治結(jié)果的不同是否與病人的焦慮抑郁及其體內(nèi)皮質(zhì)激素水平相關(guān)，目前未見相關(guān)報道。本研究選取41 例急性期帶狀皰疹病人，對急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛病人的焦慮、抑郁以及體內(nèi)皮質(zhì)激素水平進行檢測，將藥物療效和病人的焦慮、抑郁評分以及皮質(zhì)醇激素水平進行分析，觀察其相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

方 法

1.一般資料

收集深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院疼痛科2017 年1月1 日至2017 年11 月30 日期間因急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛就診的50 例病人相關(guān)資料，包括性別、年齡、皰疹位置、疼痛評分、焦慮、抑郁、睡眠障礙、皮質(zhì)醇分泌水平等，經(jīng)過篩選后選取41 例病人。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病程≤30 天；視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分≥4 分；無精神類疾病、有足夠認(rèn)知功能，均能完成評估功能；無嚴(yán)重的心腦血管或肝腎功能不全的系統(tǒng)疾病；無下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸 (hypothalamic pituitary adrenal, HPA) 相關(guān)疾??；無嚴(yán)重傳染類疾病（如結(jié)核、艾滋病或免疫功能嚴(yán)重受限）；在入院治療前2 月未使用過激素類藥物（如地塞米松、氫化可的松、甲潑尼龍等）；入院前未規(guī)律經(jīng)過抗病毒藥物治療，可以耐受普瑞巴林、阿米替林等藥物不良反應(yīng)完成藥物治療療程。治療前所有病人均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心腦血管疾病或肝腎肺疾病；嚴(yán)重感染；免疫結(jié)締組織疾病需要長期服用糖皮質(zhì)激素；免疫缺陷類疾病。

41 例急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛病人入院后根據(jù)歐洲帶狀皰疹治療指南[5]，采用抗病毒治療、口服普瑞巴林、阿米替林鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療（阿昔洛韋0.5 g + 0.9% NS 100 ml, 靜脈注射，每12 h 1次、普瑞巴林75 mg，口服，每日2 次、阿米替林25 mg，口服，睡前服用1 次、甲鈷胺0.5 mg，口服，每日1 次），病人住院期間發(fā)生爆發(fā)痛，給予曲馬多50 mg，靜脈注射，且每日曲馬多用量小于1 次。

7 天后41 例病人根據(jù)藥物治療的療效差異分為：藥物治療無效組（A 組），即VAS 下降 ＜ 3分者16 例；藥物治療有效組（B 組），即VAS 下降≥3 分者25 例，兩組病人一般資料見表1。

2. 病人資料的收集

所有病人入院后均采集其基本信息，主要采用問卷調(diào)查的方式收集病人資料，收集過程由試驗員完成內(nèi)容包括：①臨床資料：病人年齡、性別、病程、VAS 評分、發(fā)病部位。②生活質(zhì)量：焦慮、抑郁、睡眠障礙等評分。疼痛程度的判定采用VAS 評分；焦慮采用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷 (state-trait anxiety inventory, STAI) 狀態(tài)部分量化；抑郁采用抑郁篩查量表 (patient health questionnaire, PHQ-9) 量化；睡眠障礙采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 (Pittsburgh sleep quality index, PSQI) 量化。

外周血檢測：所有病人在入院次日清晨6 點空腹抽取肘靜脈血3 ml，用肝素抗凝，2 h 內(nèi)處理標(biāo)本并進行血漿皮質(zhì)醇含量測定。

符合要求的41 例病人，根據(jù)其治療7 天后的療效分成A 組(n= 16)、B 組(n= 25)，對兩組病人的焦慮、抑郁、睡眠障礙、血漿皮質(zhì)醇分泌水平等資料采用回顧性分析方法進行分析總結(jié)。

3. 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1.兩組病人的一般資料比較

兩組病人的發(fā)病部位均集中在頭面部、頸胸部、腰背部、雙下肢；發(fā)病年齡在40～70 之間，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組病人的年齡、入院VAS 評分、病程等無統(tǒng)計學(xué)差異（見表1）。

2.兩組病人的抑郁、焦慮及睡眠障礙評分比較

以PHQ-9 抑郁量表作為抑郁計分標(biāo)準(zhǔn)，A 組平均得分(7.0±2.2)，B 組平均得分為(4.1±2.7)，藥物治療無效的A 組病人其抑郁PHQ-9 評分明顯高于治療有效的B 組（P= 0.00163，見圖1A）；以STAI 焦慮量表為計分標(biāo)準(zhǔn)來評判焦慮狀態(tài)，A 組得分46.3±9.4，B 組得分為32.6±6.7，A 組病人的焦慮STAI 評分較B 組高（P= 0.000032，見圖1B）；睡眠障礙以PSQI 評分作為評估標(biāo)準(zhǔn)，A 組得分為11.6±2.9，B 組得分為8.2±4.9，A 組的PSQI 評分明顯高于B 組（P= 0.01755，見圖1C）。

3.兩組病人的血漿皮質(zhì)醇分泌水平比較

兩組病人血漿皮質(zhì)醇激素分泌水平為A 組266.7±58.5 nmol/L，B 組194.3±99.3 nmol/L，A組病人血漿皮質(zhì)醇激素明顯高于B 組，有顯著性差異（P= 0.02841，見圖2）。

討 論

目前對于急性期HZ 的治療，主要集中在抗病毒、消炎鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)等方面[5,6]，在臨床上很多病情相似的病人采用相同的藥物治療，其結(jié)局并不完全一樣。既往有較多研究報道指出，高齡、嚴(yán)重的皮膚破損、嚴(yán)重的疼痛強度可能是急性HZ 發(fā)展為PHN 的高危因素[7,8]，然而這些因素?zé)o法預(yù)判急性期HZ 的藥物治療療效。本研究發(fā)現(xiàn)，入院時焦慮、抑郁、睡眠評分較高的HZ 病人，7 天藥物治療的療效不佳，VAS疼痛評分下降 ＜ 3分；而入院時焦慮、抑郁、睡眠評分不高的病人，其7 天藥物治療效果較佳，VAS 疼痛評分改善≥3 分；說明患有焦慮、抑郁狀態(tài)的病人在感染HZ 時，可能常規(guī)的藥物治療療效不佳，而心理狀態(tài)正常的HZ 病人，常規(guī)藥物治療更有效。以往研究表明，PHN 病人和對照組相比，有著更嚴(yán)重的焦慮和抑郁情緒，同時幸福感較正常對照組也更低[9,10]。這既有可能是病人在長期慢性疼痛折磨下，出現(xiàn)了焦慮、抑郁的問題，也可能是病人先有焦慮、抑郁等情緒狀態(tài)再患有HZ。本研究則明確了藥物治療不佳的急性期HZ 病人明顯合并了焦慮及抑郁的情緒障礙問題。

表1 兩組病人的一般資料(±SD)

表1 兩組病人的一般資料(±SD)

特征 A 組(n = 16) B 組(n = 25) P年齡（歲） 56.2±8.84 59.0±8.78 0.33性別（男/女） 4/12 9/16 -體重指數(shù) 23.4±2.1 24.5±1.4 0.13病程（天） 11.5±9.5 14.3±6.3 0.32 VAS 7.4±1.6 6.8±1.6 0.28

本研究還發(fā)現(xiàn)，HZ 體內(nèi)皮質(zhì)醇激素分泌水平不同的病人，藥物療效也不同。皮質(zhì)醇激素分泌較高的HZ 病人，藥物治療療效也不佳，VAS 疼痛評分改善＜ 3 分；而皮質(zhì)醇激素分泌低的HZ 病人，藥物治療效果更好。目前對于HZ 病人的體內(nèi)激素分泌水平的研究不多，在臨床上，能否通過監(jiān)測皮質(zhì)醇分泌的含量來判斷藥物治療的療效有還需更多的數(shù)據(jù)來驗證。焦慮、抑郁和體內(nèi)激素的分泌水平密切相關(guān)，下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA 軸）是其中一個重要組成部分[11]。當(dāng)處于情緒穩(wěn)定的狀態(tài)下，HPA 軸也同樣處于一個穩(wěn)態(tài)，當(dāng)病人HPA 軸受到刺激活化，興奮性增高時，下丘腦通過垂體門脈系統(tǒng)運送下丘腦調(diào)節(jié)肽（促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素）到腦垂體，從而調(diào)節(jié)腺垂體的分泌，腺垂體在調(diào)節(jié)肽的作用下釋放促腎上腺皮質(zhì)激素，作用于腎上腺皮質(zhì)，釋放腎上腺皮質(zhì)激素到全身[12]。有研究報道抑郁病人的血漿皮質(zhì)醇水平會有增加，并且高皮質(zhì)醇分泌水平已經(jīng)成為抑郁病人的主要表現(xiàn)之一[13]。同時，廣泛性焦慮病人基礎(chǔ)血漿ACTH 水平較健康人高。且過分的擔(dān)憂焦慮會引起杏仁核的激活，進而導(dǎo)致皮質(zhì)醇的分泌增加[12]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)藥物治療效果不佳的急性期帶狀皰疹病人其焦慮、抑郁、睡眠評分均較高，體內(nèi)皮質(zhì)醇激素分泌水平也相應(yīng)較高，將為臨床上判斷藥物治療效果的好壞提供一條思路。然而，本研究存在一定的不足：首先，研究的樣本量相對較少；其次，本研究過程較短，在對急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛病人的皮質(zhì)醇水平進行測定的過程中，未采集測定病人出院以及出院后隨訪過程中的皮質(zhì)醇的水平，并進行縱向研究，沒有觀察病人治療前后的皮質(zhì)醇激素的分泌水平的動態(tài)變化，這些將在未來的研究中繼續(xù)進行。