國際疼痛學會新版疼痛定義修訂簡析*

宋學軍 樊碧發(fā) 萬 有 張達穎 呂 巖 韓濟生

（1 南方科技大學疼痛醫(yī)學中心，深圳518055 ；2 北京大學醫(yī)學部疼痛醫(yī)學中心，北京100083；3 中日友好醫(yī)院疼痛科，北京100029；4 北京大學神經(jīng)科學研究所，北京100083；5 南昌大學第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌330006；6 空軍軍醫(yī)大學(第四軍醫(yī)大學)西京醫(yī)院疼痛科，西安710100）

一、概述

2020 年7 月16 日，國際疼痛學會（The International Association for the Study of Pain, IASP，總部位于美國華盛頓特區(qū)）在線發(fā)布了IASP 特別專家組對“疼痛” (Pain) 定義的修改[1]。有關(guān)疼痛定義修訂的研究論文也發(fā)表在疼痛醫(yī)學領(lǐng)域的核心學術(shù)期刊PAIN[2]。這是IASP 對自1979 開始在全世界使用的疼痛定義的首次修訂。疼痛涉及自然科學、醫(yī)學、人文、倫理及社會生活多個層面。IASP 專家組的疼痛新定義對疼痛的研究、臨床評估、診斷、治療和管理及對人們對肉體和精神痛苦的認識具有指導(dǎo)意義。

此次IASP 疼痛定義修訂特別專家組共有十四名成員，分別來自疼痛學、神經(jīng)科學、麻醉學、心理學和精神病學、康復(fù)醫(yī)學、護理學、行為認知、社會科學等與疼痛密切相關(guān)的多個學科領(lǐng)域，專家們來自美國、加拿大、德國、丹麥、澳大利亞、日本和中國等十二所大學醫(yī)學院和醫(yī)院。本文作者宋學軍是此次疼痛定義修訂專家組成員。此次定義修訂歷時兩年，歷經(jīng)十余次線上、線下研討會，在線公開專家組修訂文本并向全世界疼痛醫(yī)學及其相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者和國際疼痛學會會員征求修訂意見和建議。期間兩次特別邀請美國普林斯頓大學、英國牛津大學和倫敦大學的哲學和宗教學教授參加討論。

我們注意到，IASP 疼痛新定義一經(jīng)在線發(fā)布，就引起了全世界的高度關(guān)注，包括不少中文報道。這反映了疼痛醫(yī)學領(lǐng)域和社會公眾對疼痛問題的熱情與重視。這種分享和討論是非常有益的。本文將針對本次疼痛定義修訂中涉及的幾個關(guān)鍵問題，特別是專家組討論過程中認識到的一些比較難以確定的問題和表述進行解析。因此，本文除了對疼痛新定義進行翻譯和解釋，同時也是一種分享和討論，是對疼痛概念的內(nèi)涵、外延極其精準簡潔表達的一次再認識。我們的翻譯、解釋和分享，最大限度地忠實于原文和特別專家組的意見，供大家討論、參考和應(yīng)用。

二、新版疼痛定義

新版疼痛定義英文原文為：“Pain: An unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated with, actual or potential tissue damage”（見表1）。中文定義譯為“疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒情感體驗，或與此相似的經(jīng)歷”。

新定義同時給出了六條附加說明（見表1）：①疼痛始終是一種主觀體驗，同時又不同程度地受到生物學、心理學以及社會環(huán)境等多方面因素的影響；②疼痛與傷害性感受不同，純粹生物學意義上的感覺神經(jīng)元和神經(jīng)通路的活動并不代表疼痛；③人們可以通過生活經(jīng)驗和體驗學習、感知疼痛并認識疼痛的實際意義；④個體對自身疼痛的主訴應(yīng)該予以接受并尊重；⑤疼痛通常是一種適應(yīng)性和保護性感受，但疼痛同時也可對身體機能、心理健康和社會功能產(chǎn)生不利影響；⑥語言描述僅僅是表達疼痛的方式之一，語言交流障礙并不代表一個人或動物不存在疼痛感受。

表1 國際疼痛學會(IASP) 2020 新版疼痛定義和補充說明

三、新版疼痛定義中的幾個關(guān)鍵問題

1. 關(guān)于“實際或潛在的組織損傷”的認識和表述

1979 版和2020 最新修訂版疼痛定義都沒有對造成組織損傷的形式和結(jié)果予以具體描述。但是IASP 疼痛定義專家組對此進行過認真討論，其表述主要包含兩層意思，一是引起損傷的原因，二是損傷結(jié)果的表現(xiàn)形式。一方面，造成實際或潛在組織損傷“actual or potential tissue damage” 的原因，其物質(zhì)形式既包含可見的或有形的，也包括不可見的或無形的、但是可以感受到的，如聲音、語言、社會交往過程中的任何對感知可能造成實際和潛在損傷、傷害或者刺激的，還包含現(xiàn)代科學技術(shù)暫時不可檢測的、甚至完全未知的損傷形式。這種損傷和刺激自然也包含來自各種疾病本身的以及可能伴隨的心理狀態(tài)和情緒情感等。另一方面，對于損傷所致的結(jié)果，其表現(xiàn)形式應(yīng)該包括對生物學意義的所謂組織損傷（包含身體所有相關(guān)組織和器官，如神經(jīng)組織、肌肉組織、結(jié)締組織和上皮組織等，當然不僅僅局限于感覺神經(jīng)組織損傷），也包括超出肉體的精神和社會生活等的直接或間接損傷或傷害。對于這種損傷結(jié)果的判斷，可以是看得見的或可檢測的組織細胞損傷、生理生化反應(yīng)改變和神經(jīng)標記物異常等，也可以是看不見的、現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)暫時檢測不到的、甚至是完全未知的改變。日常生活中，這些因素都可以造成某種損傷或者傷害。如噪音刺激可以讓人頭痛，甚至是很嚴重的頭痛；某些語言刺激也可以讓人頭痛甚至是很嚴重的頭痛、心絞痛甚至伴隨憤怒等劇烈的情緒情感反應(yīng)；某種經(jīng)歷可以讓人暫時的、甚至帶來長期的疼痛、痛苦等。在這些疼痛發(fā)生前、發(fā)生時或者發(fā)生以后，不一定檢測到“組織損傷”的客觀依據(jù)。但這種損傷刺激、損傷結(jié)果和疼痛的感覺和情緒情感體驗之間存在著一定的關(guān)聯(lián)性。這種實際或潛在的損傷、以及損傷造成的后果在現(xiàn)實生活和醫(yī)學實踐中都很常見。

2. 關(guān)于“不愉快的感覺和情緒情感體驗”的表述

不愉快的感覺和情緒情感體驗作為疼痛的主要特征和損傷的后果，是疼痛定義的核心內(nèi)涵。對于這個表述，專家組成員之間有很多討論和不盡相同的觀點，最后的用詞選擇還是堅持對原始定義表述最大限度繼承的原則。

“An unpleasant sensory and emotional experience …”，這其中的三個關(guān)鍵詞：“unpleasant”，“sensory and emotional”和“experience”。“Unpleasant”一詞的去留讓專家組成員傷透腦筋，大家絞盡腦汁，都沒有完全滿意的選擇，乃至于感慨詞匯的“有限”和自己的“無能”，竟難以表達我們對“疼痛”的感受。其中最受關(guān)注的幾個詞匯包括 unpleasant, distressing, aversive, mutually recognized 等。實際上這些詞都與我們所說的“疼痛”的感受非常相關(guān)，讓人不愉快、苦惱、不合意、沮喪、甚至厭惡等。但是其中任何一個單獨的詞匯并不能把“疼痛”的感受完全、準確地表達出來。因此，在我們用中文表述時，用一個“不愉快的…”（這也是最常用和一直沿用的）來表達，顯然也是不到位的。是否有一個中文詞匯可以綜合表達這些意思呢？如果用“不快甚至厭惡的…”好像更加貼近意思，但是這樣表達又顯得過于強調(diào)了人類的主觀動機；況且，人或者動物對有些疼痛并不都是“不快和厭惡的”、有時甚至是歡愉的。專家組最后還是保留了“unpleasant”這個相對簡單直接的詞匯。鑒于自然科學、醫(yī)學、心理學、社會科學等對于“定義”這一概念的要求，這樣的表達確實還是有欠精準、不能令人滿意的。

“Sensory and emotional”強調(diào)了疼痛的軀體感覺和心理感受兩個方面，但這里的emotional如果簡單翻譯成字面意思“情緒”（我們一直沿用的詞匯）似乎有些不夠充分，如果譯成“情緒、情感”則好像更加完整一些。甚至 emotional 在這里實際上反映的是一種“激動的”情緒、“情緒激動的…”。而且情緒和情感兩個詞本身的內(nèi)涵都是很豐富的。“情感”更加凸顯了疼痛的認知和社會文化方面的屬性，更加強調(diào)個體的主觀感受。但是，用情緒情感來表達也有其局限性，可能會不自覺地把不能用“社會常規(guī)方法表達”情緒情感的部分群體排除在外，如新生兒、發(fā)育和智力嚴重缺陷的人以及大多數(shù)非人類動物等。這個問題還同時涉及道德和哲學層面的問題和困惑。

“Sensory and emotional experiences”中的“experience”是一個非常重要的表述。討論和爭論的焦點主要圍繞如何表達這種經(jīng)驗、體驗和經(jīng)歷？誰可以表達？完全不同于經(jīng)歷其他疾病，如心血管疾病、腫瘤、炎癥等，看得見、摸得著、測得到；疼痛的經(jīng)歷和體驗幾乎不能客觀表達，可以說是看不見、摸不著、只有疼痛主體可以感受和體驗到。所以，迄今為止，疼痛沒有公認的客觀定量標準。因此，疼痛主體本身的表達是唯一標準，非疼痛主體很難、甚至無法表達疼痛主體疼痛與否及其程度。所以，必須強調(diào)疼痛是一種主觀的情緒情感經(jīng)歷和體驗。另外一個重要問題是疼痛主體如何表達自身疼痛經(jīng)歷和體驗？首先，疼痛主體對自身疼痛的表達，如病人主訴“疼痛”，應(yīng)該被醫(yī)護人員或者其他人接受并予以尊重。但是，要注意到那些不能或者難以用語言（口頭或者書面）表達的特殊群體。因此有必要強調(diào)語言描述僅僅是表達疼痛的方式之一，語言表達缺乏（如失語癥）或者語言表達不能（如嬰幼兒、氣管插管病人、重癥病人等）并不代表這樣的人或動物個體不存在疼痛。但是，在日常生活中，特別是醫(yī)護人員在臨床醫(yī)療實踐中，常常有必要在尊重病人疼痛主訴的情況下，進一步評估病人主體感受到的疼痛和非疼痛主體（如醫(yī)生、護士）對病人疼痛程度的“客觀”判斷（可以根據(jù)言語的、生理的、行為的、或是神經(jīng)的疼痛指征等）之間的差異，以更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)療和病人的生活管理。

3. 關(guān)于“與不愉快的感覺和情緒情感體驗相似的經(jīng)歷”的表述

新定義中用了一個新詞 “or resembling that …”（相似的、類似的…）來描述前述“不愉快的感覺和情緒情感體驗”未盡的含義，即與此不愉快的感覺和情緒情感體驗相似的經(jīng)歷。這是一個經(jīng)過多次討論、在幾個意義相近詞匯的比較中挑選出來的。這個用法大大擴展了“不愉快的感受和情緒情感體驗”(unpleasant sensory and emotional experience)的內(nèi)涵，也把 unpleasant （不愉快的）不常指的意思諸如苦惱的、不合意的、沮喪的、甚至厭惡的等巧妙地、有限度地包含在這種所謂不愉快的感受和情緒情感之中。用 “or resembling that …”替換了1979 年定義中的“or described in …”（描述成…），還避免了對疼痛體驗的“描述”在表達方式上的局限性（可能主要限于諸如口述或者文字表述等有限的表達方式）。這里有必要指出，在此之前中文版本的翻譯和表述中，把“or described in …”（1979 版本）和“or resembling that …”（2020 版本）的意思完全搞錯位了。這里的“or resembling that …”中的“that”是指代前面的“… experience”，而不是后面的“… damage”。1979 年定義中的“or described in …”也是describe “experience”，不是“damage”。希望引起注意，避免習慣性地沿襲過往的錯誤理解。對疼痛定義字面表達的誤讀很可能導(dǎo)致對其定義內(nèi)涵和有關(guān)臨床疾病和癥狀的不當理解和處理。疼痛定義句型結(jié)構(gòu)解析見圖1。

4. 疼痛的認知—主觀性和社會實踐性

疼痛的認知(cognition) 不同于傷害性感受(nociception)。疼痛是主觀的并且可以被個體的生活經(jīng)歷所改變。人們可以通過自身的生活經(jīng)歷和體驗來學習、感知疼痛并認識疼痛的實際意義。傷害性感受是指神經(jīng)系統(tǒng)響應(yīng)傷害性刺激的一種神經(jīng)活動，包括生理活動、生化反應(yīng)和其他細胞分子生物學反應(yīng)過程等。純粹生物學意義上、基于感覺神經(jīng)通路活動的傷害性感受，不能構(gòu)成“疼痛”這一概念的全部意義。人類和多數(shù)動物都具有社會性，人類是最典型的社會動物。因此，大自然、社會科學技術(shù)水平、文化環(huán)境、意識形態(tài)、哲學和宗教等都對人受到實際的或潛在的損傷時的感受和情緒情感體驗以及與他人溝通行為等產(chǎn)生影響，有時甚至是非常重要的影響?？紤]到社會文化、哲學、宗教等因素對疼痛的重要影響，專家組在討論過程中曾公開向全世界不同地區(qū)和社會文化背景的疼痛相關(guān)專業(yè)和非專業(yè)人士征求意見、征求對專家組修訂文本的批評和建議，并兩次特別邀請國際著名的哲學和宗教學研究學者參加討論。另一方面，疼痛雖然通常是一種適應(yīng)性和保護性感受，但同時疼痛也可能對疼痛主體的身體機能和心理健康、甚至對疼痛主體所處的社會關(guān)系和社會健康產(chǎn)生不利影響。因此，新定義的注釋中強調(diào)了疼痛的生物、心理和社會內(nèi)涵，有利于我們更加全面、深刻地理解疼痛。