前列腺動脈栓塞術(shù)與經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)治療前列腺增生的療效及對患者性生活能力的影響

趙波，李穎毅，羅成，馮建新

（寶雞市人民醫(yī)院 1.泌尿外科，2.介入科，陜西 寶雞 721000）

前列腺增生是中老年男性最常見的疾病之一，可導(dǎo)致尿路癥狀及相關(guān)事件，影響性功能，降低生活質(zhì)量[1]。對保守治療療效不理想的前列腺增生，手術(shù)是公認(rèn)的最終處理方式。盡管經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)已廣泛用于治療前列腺增生，但在減少術(shù)后并發(fā)癥和保護(hù)性生活能力上并不十分滿意，對手術(shù)風(fēng)險較大或高齡高?；颊吒侨绱薣2]。近年來，前列腺動脈栓塞術(shù)對前列腺增生的治療作用已引起國內(nèi)外學(xué)者的高度重視，成為泌尿外科結(jié)合介入醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)，認(rèn)為前列腺動脈注入栓塞顆粒，在解除尿路癥狀、減輕并發(fā)癥和提高治療安全性上較傳統(tǒng)手術(shù)具有顯著優(yōu)勢，不失為前列腺增生的新型療法[3]。相關(guān)的動物實(shí)驗(yàn)及臨床報道均已證實(shí)前列腺動脈栓塞術(shù)在縮小前列腺體積上的有效性和安全性[4-5]。然而前列腺動脈栓塞術(shù)治療前列腺增生能否獲得與經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)相當(dāng)?shù)呐R床療效，并在減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和保護(hù)性生活能力上尚未形成統(tǒng)一定論，相關(guān)的研究鮮有報道。為此，本研究旨在比較前列腺動脈栓塞術(shù)與經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)治療前列腺增生的療效及對患者性生活能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年1月寶雞市人民醫(yī)院確診的136例前列腺增生患者作為研究對象。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各68例。觀察組年齡46～78歲，平均（62.58±4.37）歲；病程1～16年，平均（5.78±1.34）年；合并糖尿病13例，高血壓10例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例，有腦血管意外史4例。對照組年齡45～79歲，平均（63.64±4.58）歲；病程1～15年，平均（5.28±1.67）年；合并糖尿病15例，高血壓9例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病7例，有腦血管意外史5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺病理活檢為良性，存在尿路癥狀；②國際前列腺癥狀評分表（IPSS）評分＞18分，前列腺體積≥70 cm3；③保守治療無效或不理想，存在疾病進(jìn)展風(fēng)險，無手術(shù)禁忌證；④患者及其家屬簽署知情同意書，配合治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、尿道狹窄、膀胱功能障礙和嚴(yán)重的心、肝及腎功能不全；②有前列腺癌、膀胱癌病史或切除史；③影像學(xué)顯示骨盆血管扭曲或存在嚴(yán)重的粥樣硬化，可能影響動脈栓塞效果；④存在凝血功能異常。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

觀察組行前列腺動脈栓塞術(shù)：常規(guī)備皮、消毒及鋪巾，采取局部麻醉，以Seldinger 技術(shù)穿刺股動脈，置入4.0 F 血管鞘，導(dǎo)入4.0 F Simmons I動脈導(dǎo)管，前端插入左右兩側(cè)的髂內(nèi)動脈前干，進(jìn)行髂內(nèi)動脈和前列腺動脈造影，評估前列腺動脈。以碘克沙醇作為對比劑，注射劑量9 ml，流率3 ml/s，壓力300 PSI，在初步辨認(rèn)前列腺動脈后，將2.7 F 微導(dǎo)管導(dǎo)入前列腺動脈并造影、CT 掃描，以明確前列腺動脈及其周圍交通支的走向。通過微導(dǎo)管注射小劑量硝酸甘油，直至血管擴(kuò)張，以蘇州恒瑞迦俐生生物醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)的聚乙烯醇（polyvinyl alcohol,PVA）泡沫微球顆粒作為栓塞材料，將1 ml 直徑為90～180μm的PVA 泡沫微球顆粒溶于40 ml 對比劑中，以直徑為50μm的PVA 泡沫微球顆粒栓塞遠(yuǎn)端前列腺動脈及分支，以直徑為100μm的PVA 泡沫微球顆粒栓塞近端前列腺動脈，必要時采用直徑為300～500μm的PVA 泡沫微球顆粒。以直徑為1 000～2 000μm的海綿顆粒進(jìn)行填充，待對比劑滯留于前列腺體內(nèi)且前列腺動脈鑄型呈現(xiàn)，主干血流處于停滯狀態(tài)，經(jīng)復(fù)查造影確定后，撤出微導(dǎo)管，觀察栓塞程度，明確側(cè)支供血情況。術(shù)后住院觀察，以抗生素預(yù)防感染，監(jiān)測術(shù)后反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。對照組行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，分別于膀胱頸5和7點(diǎn)位置作切口，直至精阜上緣，深度切至前列腺外科包膜。若合并三葉增生，首先切除中位，再處理兩側(cè)葉，在膀胱頸12點(diǎn)位置切除增生的腺體，分別切除左側(cè)葉、右側(cè)葉及精阜周圍組織。

1.3 觀察指標(biāo)

以定期回院復(fù)查的形式進(jìn)行隨訪，每隔1個月隨訪1次，隨訪6個月。比較兩組治療前1天及治療后6個月IPSS評分、生活質(zhì)量（QOL）評分、勃起功能專項(xiàng)量表（IIEF-EF）評分、最大尿流率（Qmax）、膀胱殘余尿量（PVR）、最大逼尿肌壓力（MDP）、前列腺體積及血清前列腺特異性抗原（PSA）的差值，觀察兩組手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥及性功能障礙發(fā)生情況，其中性欲障礙、勃起功能障礙、性交障礙和射精障礙均納入性功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后主觀癥狀評分的差值比較

兩組治療前后IPSS評分、QOL評分的差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療前后IIEFEF評分的差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組較對照組高。見表1。

2.2 兩組治療前后Qmax、MDP及PVR的差值比較

兩組治療前后Qmax、MDP及PVR的差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組治療前后主觀癥狀評分的差值比較 （n=68，分，±s）

表1 兩組治療前后主觀癥狀評分的差值比較 （n=68，分，±s）

組別 IPSS評分 QOL評分 IIEF-EF評分對照組 20.24±2.36 3.61±1.06 8.72±2.87觀察組 18.92±3.47 3.71±1.14 14.58±4.57 t值 0.315 0.241 5.914 P值 0.684 0.758 0.000

表2 兩組治療前后Qmax、MDP及PVR的差值比較 （n=68，±s）

表2 兩組治療前后Qmax、MDP及PVR的差值比較 （n=68，±s）

組別 Qmax/（ml/s）MDP/cm H2O PVR/（ml/s）對照組 12.54±2.65 16.47±4.23 67.42±3.82觀察組 14.62±3.16 13.42±3.47 63.45±3.89 t值 0.824 0.716 0.854 P值 0.175 0.283 0.144

2.3 兩組治療前后前列腺體積、血清PSA的差值比較

兩組治療前后前列腺體積、血清PSA的差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后前列腺體積、血清PSA的差值比較 （n=68，±s）

表3 兩組治療前后前列腺體積、血清PSA的差值比較 （n=68，±s）

組別 前列腺體積/cm3 血清PSA/（ng/ml）對照組 28.45±3.62 7.25±2.04觀察組 24.62±2.98 7.71±2.42 t值 0.908 0.862 P值 0.092 0.137

2.4 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后未見嚴(yán)重并發(fā)癥，以輕度尿道燒灼感及一過性血尿、血精、便血等較為常見，無需特殊處理，均在術(shù)后1 周內(nèi)消失，并發(fā)2例急性尿潴留。對照組大量血尿3例、泌尿系統(tǒng)感染2例、長期滴尿1例、急性尿潴留1例及尿道狹窄1例，膀胱壁損傷1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%（2/68），對照組為13.24%（9/68），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.847，P=0.028），觀察組較對照組低。

2.5 兩組性功能障礙發(fā)生率比較

兩組性功能障礙發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.168，P=0.041），觀察組較對照組低。見表4。

2.6 典型病例

68歲男性患者，臨床診斷為良性前列腺增生，前列腺動脈造影見圖1。

表4 兩組性功能障礙發(fā)生率比較 （n=68）

圖1 前列腺動脈造影

3 討論

前列腺增生已成為中老年男性最常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，發(fā)病率高達(dá)52%，且隨著年齡增大，發(fā)病率隨之攀升[6]。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)是前列腺增生的首選外科手術(shù)之一，對于年齡較大、手術(shù)耐受性較差或合并心肺功能不全的患者而言，麻醉及手術(shù)的風(fēng)險較大。因此，臨床迫切需要一種療效確切、安全性更高的新型微創(chuàng)療法。近年來，國外學(xué)者更傾向于采取前列腺動脈栓塞術(shù)治療前列腺增生，該術(shù)最早用于前列腺癌根治術(shù)后止血，隨著技術(shù)的成熟和經(jīng)驗(yàn)的積累，國內(nèi)也有研究顯示該術(shù)治療前列腺增生的成功案例，其有效性和安全性如何，均有待進(jìn)一步明確。

本研究結(jié)果表明，兩組治療前后IPSS評分、QOL評分、Qmax、MDP及PVR的差值比較無差異，提示前列腺動脈栓塞術(shù)可明顯改善前列腺增生患者的尿路癥狀，提高生活質(zhì)量。朱聰輝等[7]研究表明，前列腺動脈栓塞術(shù)可有效改善無法接受或拒絕經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)治療的前列腺增生患者尿流動力學(xué)，解除尿路癥狀，與本研究結(jié)果相似。由此推測，前列腺動脈栓塞術(shù)治療前列腺增生的作用機(jī)制可能為栓塞前列腺動脈，阻斷血流灌注，導(dǎo)致前列腺增生組織缺血、壞死，有助于減小外周循環(huán)中睪酮對前列腺細(xì)胞分化增殖的誘導(dǎo)作用[8]。有研究顯示，前列腺增生患者行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后各項(xiàng)評價指標(biāo)均優(yōu)于行前列腺動脈栓塞術(shù)的患者[9]，與本研究結(jié)果不同，究其原因考慮與2項(xiàng)研究的隨訪時間不同有關(guān)?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，認(rèn)為經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)中直接切除增生的前列腺組織，較快地改善下尿路癥狀，而前列腺動脈栓塞術(shù)后前列腺萎縮時間較長，相信隨著時間推移，療效差異逐漸減小[10]。這可能就是本研究兩組治療后各項(xiàng)評價指標(biāo)并無明顯差異的主要原因，與既往相關(guān)研究結(jié)果相似。

對于行前列腺動脈栓塞術(shù)的前列腺增生患者而言，縮小前列腺體積是解除尿路癥狀、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵[11]。本研究結(jié)果表明，觀察組與對照組治療前后前列腺體積、血清PSA的差值比較無差異，提示前列腺動脈栓塞治療前列腺增生的療效確切。KARDASEVIC 等[12]研究表明，前列腺動脈栓塞治療前列腺增生的遠(yuǎn)期預(yù)后優(yōu)于經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，原因在于栓塞前列腺動脈后導(dǎo)致前列腺梗死范圍較大，血清PSA 長期處于低水平表達(dá)，與本研究結(jié)果不同，考慮與2項(xiàng)研究樣本量、病情嚴(yán)重程度及隨訪時間不同有關(guān)。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%，低于對照組的13.24%，與袁冰等[13]研究表明前列腺動脈栓塞術(shù)治療前列腺增生的并發(fā)癥發(fā)生率＜5%，安全性明顯優(yōu)于前列腺動脈栓塞術(shù)的這一觀點(diǎn)相吻合，提示前列腺動脈栓塞術(shù)的安全性更佳，這可能與該術(shù)僅在局部麻醉下開展，麻醉風(fēng)險和出血風(fēng)險均較小，對患者身體狀況要求低，保全前列腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)。也有研究指出，前列腺動脈栓塞術(shù)可在透視下完成所有操作，異位栓塞風(fēng)險極低，亦是降低并發(fā)癥發(fā)生率的主要原因[14]。值得注意的是，本研究觀察組并發(fā)癥均為急性尿潴留，發(fā)生率為2.94%，出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，可能與前列腺體積較大及栓塞后引起局部水腫有關(guān)。吳海嘯等[15]研究表明，前列腺動脈栓塞術(shù)后急性尿潴留發(fā)生率為3.45%，原因在于患者年齡較大、前列腺血供較差、術(shù)后初期療效不明顯，未能完全解除對尿道的壓迫，與本研究結(jié)果相似。由此可見，前列腺動脈栓塞術(shù)前需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，術(shù)后留置導(dǎo)尿管，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，以改善癥狀、抑制病情惡化。

隨著接受外科手術(shù)的前列腺增生病例越來越多，呈現(xiàn)年輕化趨勢，盡可能地減小對患者性生活能力的影響，是影響手術(shù)決策的重要因素。AMOUYAL 等[16]研究指出，前列腺動脈栓塞術(shù)可較精準(zhǔn)地栓塞靶血管，松弛前列腺部尿道，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較少，進(jìn)而減少對性生活能力的影響。本研究結(jié)果表明，觀察組性功能障礙發(fā)生率為4.41%，低于對照組的14.71%，與此同時，觀察組治療前后IIEF-EF評分的差值大于對照組，提示前列腺動脈栓塞術(shù)對患者性生活能力影響小。盡管如此，仍有部分患者在前列腺動脈栓塞治療后性生活能力較差，可能與年齡有關(guān)，有待進(jìn)一步隨訪觀察。有研究認(rèn)為栓塞顆粒大小、劑量及途徑均可能是影響患者性生活能力的主要因素，術(shù)中有必要選擇合適的栓塞顆粒，明確劑量和途徑[17]?；诒狙芯拷Y(jié)果，結(jié)合筆者臨床實(shí)踐，認(rèn)為分別以直徑為50和100μm的PVA 泡沫微球顆粒栓塞前列腺動脈遠(yuǎn)端、近端，以直徑較大的海綿顆粒填充，盡可能地減小誤栓周圍組織的風(fēng)險，確保尿道周圍前列腺區(qū)域得到栓塞，縮小前列腺體積，改善性生活能力。此外，有必要在栓塞前推注小劑量硝酸甘油，期望舒張血管，達(dá)到栓塞前列腺末梢血管的目的[18]。

綜上所述，前列腺動脈栓塞治療前列腺增生的療效及安全性均優(yōu)于經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，前者對患者性生活能力的影響較小，在提高生活質(zhì)量上具有優(yōu)勢，值得臨床予以重視應(yīng)用。當(dāng)然，本研究存在樣本量較少、均來源于單一中心，隨訪時間不長等不足之處，有待日后擴(kuò)大研究規(guī)模，優(yōu)化研究設(shè)計(jì)，分析前列腺動脈栓塞治療前列腺增生療效及安全性的影響因素，為推廣應(yīng)用前列腺動脈栓塞治療前列腺增生提供依據(jù)。