艾司西酞普蘭聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和心理干預(yù)治療廣泛性焦慮的療效觀察

（武警北京市總隊(duì)醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科，北京 100027）

隨著人類社會(huì)發(fā)展速度加快，人類疾病譜已由傳染性疾病向慢性軀體性疾病再向精神神經(jīng)性疾病不斷轉(zhuǎn)變，精神類疾病出現(xiàn)的概率大幅度增加。焦慮癥是神經(jīng)癥中一類以焦慮情緒體驗(yàn)為主的疾病，分為急性和慢性癥狀[1]。慢性焦慮又稱為廣泛性焦慮，是一種多見的致殘的心理狀況。其發(fā)病原因復(fù)雜多樣，其中以擔(dān)憂過度為主要原因，經(jīng)常對(duì)未來或許發(fā)生的及難以預(yù)料的危險(xiǎn)事件等表現(xiàn)出持續(xù)緊張不安，使自主神經(jīng)興奮異常和過分警覺，常具有心律不齊、坐臥不安、失眠、多汗等軀體表現(xiàn)。在日常學(xué)習(xí)和工作中，廣泛性焦慮往往導(dǎo)致患者注意力難以集中，雖然不會(huì)產(chǎn)生致命性的傷害，但是使患者無從擺脫疾病帶來的困擾[2-3]。廣泛性焦慮嚴(yán)重影響患者的生活環(huán)境，給家庭和社會(huì)生活帶來負(fù)面性傷害。艾司西酞普蘭是一種由多態(tài)性CYP2C19 酶代謝的外消旋體，可用于治療重度抑郁癥及廣泛性焦慮。其主要通過選擇性抑制神經(jīng)元突觸前膜對(duì)5-羥色胺的轉(zhuǎn)運(yùn)，進(jìn)而達(dá)到抗焦慮的作用[4]。但大多藥物治療廣泛性焦慮起效較慢，易引起患者不適，導(dǎo)致治療難度增大。而經(jīng)顱磁刺激是一種安全性高、非創(chuàng)傷性的治療方法，目前已在治療重度抑郁癥、廣泛性焦慮等精神類疾病中應(yīng)用較為廣泛。其主要通過選擇不同的刺激頻率來影響大腦皮質(zhì)功能。其中，高頻具有刺激興奮作用，低頻具有抑制興奮作用。而重復(fù)性的磁刺激可雙向調(diào)節(jié)大腦興奮與抑制間的平衡，進(jìn)而起到抗焦慮的作用[5]。本研究探討艾司西酞普蘭聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，且配合心理干預(yù)治療廣泛性焦慮的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2019年5月武警北京市總隊(duì)醫(yī)院收治的廣泛性焦慮患者88例。其中，男性36例，女性52例；年齡18～57歲，平均（32.3±4.62）歲；平均病程（1.23±0.67）年。采用隨機(jī)數(shù)字表法將88例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組44例。觀察組男性17例，女性27例；年齡19～57歲，平均（22.4±2.15）歲；平均病程（1.14±0.72）年。對(duì)照組男性19例，女性25例；年齡18～56歲，平均（23.1±2.24）歲；平均病程（1.18±0.75）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）》[6]，且漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale,HAMA）評(píng)分[7]≥14分；②癥狀表現(xiàn)持續(xù)時(shí)長＞6個(gè)月，經(jīng)≥2名精神科主治醫(yī)師診斷；③符合廣泛性焦慮癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因重要器官疾病引起的繼發(fā)性焦慮；②語言功能嚴(yán)重障礙；③妊娠及哺乳期；④對(duì)藥物或酒精依賴；⑤甲狀腺功能亢進(jìn)癥或心肌梗死等。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意。兩組患者治療前臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用艾司西酞普蘭（山東京衛(wèi)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20080599，10 mg/片）治療，早晨、晚上各服用1片，2次/d。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用經(jīng)顱磁刺激治療，將標(biāo)準(zhǔn)蝶形70 mm 經(jīng)顱磁刺激儀（英國Magtism公司）設(shè)置為運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)刺激引起對(duì)側(cè)拇指抽動(dòng)的最小閾值，頻率為1 Hz。線圈貼緊患者頭皮，采用70個(gè)序列，刺激間隔為5 s，共700次刺激，持續(xù)時(shí)間約為20 min，5次/周。持續(xù)治療8 周。治療期間嚴(yán)禁服用安眠及抗抑郁類藥物。

1.2.3 心理干預(yù)治療指導(dǎo)患者樹立正確認(rèn)知行為，營造輕松舒適的治療氛圍，傾聽患者焦慮訴求，科學(xué)指導(dǎo)干預(yù)患者理解及對(duì)待不尋常的心理狀況；鼓勵(lì)患者尋找自我克服方法，及時(shí)應(yīng)對(duì)不良情緒；對(duì)患者家屬進(jìn)行積極溝通并宣教，創(chuàng)造良好的家庭氛圍，強(qiáng)化患者主體意識(shí)。

1.2.4 松弛肌肉治療通過深呼吸、舒緩音樂、深蹲等簡單的軀體運(yùn)動(dòng)，把患者從煩躁不安情緒拉出，進(jìn)而投入當(dāng)下身體活動(dòng)及精神世界，從而放松肌肉，達(dá)到平緩心情的效果[8]。2次/周，約30 min/次。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

兩組患者治療前后采用HAMA和焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale,SAS）[9]進(jìn)行評(píng)分。通過觀察SAS評(píng)分變化，了解患者焦慮程度，SAS評(píng)分越高表示焦慮程度越嚴(yán)重。兩組患者治療后第1、3、5及8 周內(nèi)進(jìn)行副反應(yīng)量表（treatment emergent symptom scale,TESS）[10]評(píng)分，記錄兩組患者不良反應(yīng)情況（嘔吐、失眠、頭痛等）。8周后，比較兩組患者療效。療效以HAMA 總減分率為主要療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，分為臨床控制、明顯改善、改善及無效4種?？倻p分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。①臨床控制：總減分率≥75%；②明顯改善：總減分率在50%～＜75%；③改善：總減分率為30%～＜50%；④無效：總減分率＜30%。改善率=（臨床控制例數(shù)+明顯改善例數(shù)+改善例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，比較用t檢測或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

兩組治療后焦慮狀態(tài)改善率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.091，P=0.024）。觀察組高于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組患者療效比較 （n=44）

2.2 兩組治療前后HAMA、SAS評(píng)分的差值比較

兩組治療前后HAMA、SAS評(píng)分的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組較對(duì)照組高。見表2。

表2 兩組治療前后HAMA、SAS評(píng)分的差值比較 （n=44，±s）

表2 兩組治療前后HAMA、SAS評(píng)分的差值比較 （n=44，±s）

組別 HAMA評(píng)分 SAS評(píng)分對(duì)照組 10.60±1.84 7.90±2.38觀察組 12.47±1.73 10.67±2.93 t值 4.911 4.869 P值 0.000 0.000

2.3 兩組治療后不同時(shí)間點(diǎn)的TESS評(píng)分比較

觀察組與對(duì)照組治療第1、3、5及8周后TESS評(píng)分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的TESS評(píng)分有差別（F=47.249，P=0.000）；②兩組TESS評(píng)分有差別（F=72.351，P=0.000），觀察組較對(duì)照組低；③兩組TESS評(píng)分變化趨勢有差別（F=26.486，P=0.000）。見表3。

表3 兩組治療后不同時(shí)間點(diǎn)的TESS評(píng)分比較 （n=44，±s）

表3 兩組治療后不同時(shí)間點(diǎn)的TESS評(píng)分比較 （n=44，±s）

注：①與第1 周比較，P＜0.05；②與第3 周比較，P＜0.05；③與第5 周比較，P＜0.05。

組別 第1 周 第3 周 第5 周 第8 周對(duì)照組 2.69±0.83 2.03±0.82① 1.36±0.52①② 0.83±0.43①②③觀察組 2.31±0.76 1.65±0.59① 1.15±0.41①② 0.66±0.31①②③

3 討論

廣泛性焦慮是世界關(guān)注的神經(jīng)癥疾病之一，通常指患者對(duì)缺乏現(xiàn)實(shí)理論依據(jù)的現(xiàn)象及事件提心吊膽。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為可能與家族遺傳、個(gè)性特點(diǎn)、認(rèn)知過程、不良生活事件、軀體疾病及生理特性等均有一定關(guān)系；同時(shí)臨床也缺乏潛在的生物學(xué)標(biāo)志物解釋廣泛性焦慮的病因[11]。因此，廣泛性焦慮的治療仍存在許多的不確定性。

藥物治療和心理干預(yù)輔導(dǎo)是目前治療廣泛性焦慮的主要手段。廣泛性焦慮屬于心理類疾病，適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)不僅可以幫助患者以及醫(yī)生了解病因，而且還是引導(dǎo)患者走出焦慮狀態(tài)的重要治療手段[12]。艾司西酞普蘭是一種內(nèi)含二環(huán)氫化酞類衍生物的神經(jīng)性藥物，具有延長及增強(qiáng)5-羥色胺中樞神經(jīng)功能。但相關(guān)研究提示，廣泛性焦慮與5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體的異常表達(dá)無直接相關(guān)性[13]。與此同時(shí)，艾司西酞普蘭具有減弱機(jī)體去腎上腺素和多巴胺的再攝取作用。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，采用艾司西酞普蘭聯(lián)合治療焦慮癥，可有效調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)含量從而達(dá)到治療效果[14-15]。經(jīng)顱磁刺激是一種非侵入型神經(jīng)生理技術(shù)。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可使線圈產(chǎn)生的高通量磁場直接穿過顱骨，刺激神經(jīng)結(jié)構(gòu)，使其局部神經(jīng)元興奮得到抑制，進(jìn)而使皮質(zhì)區(qū)興奮降低，達(dá)到改善病情的作用。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，采用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合治療焦慮癥，可有效調(diào)節(jié)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子作用，改善神經(jīng)遞質(zhì)含量，從而達(dá)到治療效果[16-17]。艾司西酞普蘭和低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激均在不同程度的抑郁及焦慮等疾病治療方面發(fā)揮著重要的作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后焦慮狀態(tài)改善率高于對(duì)照組。觀察組治療前后HAMA、SAS的差值高于對(duì)照組。隨著治療時(shí)間的延長，兩組TESS評(píng)分均有所降低，且治療第1、3、5及8 周，觀察組TESS評(píng)分均低于對(duì)照組。進(jìn)一步證實(shí)了在配合心理干預(yù)治療下，艾司西酞普蘭聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療優(yōu)于單獨(dú)用艾司西酞普蘭治療。藥物治療聯(lián)合生理技術(shù)更能有效改善患者焦慮狀態(tài)，降低副反應(yīng)對(duì)患者的不良影響。

綜上所述，艾司西酞普蘭聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和心理干預(yù)治療廣泛性焦慮效果顯著，能有效緩解緊張不安等憂慮情緒，服藥后不良狀況少，相對(duì)安全，進(jìn)而提高患者的依從性，具有一定的臨床推廣價(jià)值。但由于病例數(shù)較少，心理干預(yù)效果不一，存在部分未知因素影響。因此有待今后進(jìn)行更加深入廣泛的研究。